сле войны новых потребителей безостановочно поставляли ничем не ограниченные рекламные кампании. Курение сигарет преподносилось как не только модное и гламурное, но и полезное для здоровья времяпрепровождение. Рекламная кампания сигарет Lucky Strike предлагала, чтобы оставаться подтянутым и спортивным, выкурить сигарету каждый раз, когда вам хочется съесть сладкого. Производители первых сигарет с ментолом Kool рекламировали их как способ защитить себя от простуды и смягчить горло. А в 1946 году началась длительная кампания под лозунгом “Большинство докторов выбирает Camel”.
Знаете, если бы вы могли последовать за вечно занятым врачом, спешащим по вызовам своих пациентов, вы бы осознали, насколько это сложно – жить в таком ритме. “Перерыв” для врачей – это пауза, которой хватит только на то, чтобы выкурить сигарету. И поскольку врачи знают, какое это удовольствие – курить мягкие сигареты с хорошим вкусом, они уверены в том, какой бренд выбирать.
В ходе повторного общенационального опроса специалистам всех областей медицины в разных концах страны задавали один вопрос: “Какие сигареты вы курите, доктор?” И снова большинство назвало Camel.
Этот рекламный текст ссылается на реальный опрос, проведенный табачной компанией R. J. Reynolds Tobacco. Авторы текста забыли упомянуть лишь об одном: врачи давали такой ответ в первую очередь потому, что незадолго до опроса каждому его участнику дарили бесплатную коробку Camel.
За полвека потребление сигарет в США выросло с 54 штук на человека в год в 1900 году до 4345 штук в 1963-м. К этому времени в США курило уже более 40% населения. Рак легких распространялся столь же стремительно. Если в начале XX века речь шла о крайне редком заболевании, то в 1935–1939 гг. заболеваемость на тысячу мужчин в год составляла 9,7 человек, в 1940–1944 гг. – 13,0, в 1945–1949 гг. – 20,6, в 1950–1954 гг. – 31,1. Но пока предположение о связи курения сигарет и рака легких оставалось лишь одной из гипотез: слишком мало было данных в его пользу.
Переломным стал 1950 год, когда были опубликованы результаты двух исследований случай-контроль и оба показали, что между курением сигарет и раком легкого существует связь. Одно из них, основанное на 605 случаях рака легкого, было проведено Эрнстом Виндером и Эвартсом Грэхамом в США. Второе, опиравшееся на 1465 случаев, – британцами Ричардом Доллом и уже знакомым нам по стрептомициновому исследованию статистиком Остином Брэдфордом Хиллом. Хотя эти исследования не первыми показали, что курение может быть тем самым фактором риска, именно они благодаря масштабу и качеству стали отправной точкой для длительной и жаркой дискуссии.
В исследовании Долла и Хилла были изучены и исключены возможные спутывающие переменные. Было проанализировано и учтено множество факторов: возраст, пол, место проживания, загрязненность воздуха, тип домашнего отопления, место проведения опроса, особенности диагностики[172] и, наконец, подробная история курения с учетом стажа, способа и количества употребляемого табака. Именно курение, особенно сигарет, оказалось искомым фактором, четко связанным с заболеваемостью раком легких.
Реакция на исследования была смешанной. Многие коллеги оценили качество работы и серьезность последствий. Другие сочли необходимым перепроверить результат, проведя аналогичные исследования, – вскоре было опубликовано несколько похожих, их авторы пришли к тем же выводам. Но некоторые отнеслись к работе Долла и Хилла скептически. Главными критиками стали статистики Джозеф Берксон и уже знакомый нам по эксперименту с пьющей чай леди Рональд Фишер.
Претензии Берксона основывались на том, что из табачного дыма еще не выделен активный канцероген[173] и не продемонстрирован механизм его действия. Не отрицая статистических доказательств, Берксон требовал биологического подтверждения. Другие критики пошли еще дальше, требуя экспериментально доказать, что табачный дым или его компоненты вызывают рак легких у животных. Сначала попытки выделить из сигаретного дыма известные на тот момент канцерогены ни к чему не приводили. Не преуспели и табачные компании, проводившие исследования в собственных лабораториях в надежде найти в табаке одно проблемное вещество и создать не содержащие его безвредные сигареты. Но постепенно из табачного дыма удалось выделить не одно, а около шестидесяти веществ с канцерогенными свойствами. Что касается экспериментов по провоцированию рака легких у животных, первыми добились этого, используя табачную смолу, как раз производители сигарет. Это случилось еще в 1960 году, однако они предпочли не разглашать результат[174].
В силу технической сложности эксперименты с вдыханием дыма долго оставались безуспешными. Лабораторных мышей не заставишь курить взатяг, поэтому приходилось использовать дым-машины – устройства, вынуждающие мышей дышать табачным дымом. Однако паттерны дыхания грызунов в этих аппаратах все равно сильно отличались от того, как курильщики вдыхают дым. Поэтому более полезны лабораторные животные оказались при изучении пассивного курения. Эксперименты с ними показали, что периодическое присутствие в окружающем воздухе табачного дыма в тех же пропорциях, что при пассивном курении, тоже увеличивает заболеваемость раком.
Фишер же критиковал наблюдательные исследования как таковые. Он справедливо напоминал, что статистическая взаимосвязь двух параметров вовсе не обязательно означает наличие между ними причинно-следственной связи, подтвердить которую могут только рандомизированные эксперименты.
Представим, что у нас есть наблюдаемая и проверяемая взаимосвязь между двумя вещами [писал Фишер]. Помнится, британский профессор Удни Юл упоминал как раз такую, она будет хорошей иллюстрацией. Он говорил, что в те годы, когда в Великобританию импортировали много яблок, было зарегистрировано много разводов. Корреляция была большой, статистически значимой, даже очень значимой, и ошибки тут быть не могло. Но, к счастью, никто не пришел к выводу, что яблоки вызывают разводы или что разводы стимулируют импорт яблок.
Логики минувших дней сказали бы, что post hoc [лат. “после”] не то же самое, что propter hoc [лат. “вследствие”], или, другими словами, как сказали бы в начале нашего века, когда у статистиков уже был десятилетний опыт использования коэффициэнтов корреляции как инструмента в исследованиях, – корреляция не есть причинно-следственная связь.
Фишер был не совсем последователен. Порассуждав о преимуществах рандомизированных экспериментов, он тут же признавал, что в данном случае они неприменимы[175]. А покритиковав недостатки наблюдательных исследований, призывал делать новые. Фишер предложил направить дальнейшие исследования на поиск генетического фактора, который и мог быть той самой спутывающей переменной. Хотя причин предполагать его существование не было, гипотетический фактор Х мог, по мнению Фишера, вызывать и предрасположенность к раку легких, и предрасположенность к курению.
В силу непоследовательности рассуждений Фишера и стремительного увеличения объема доказательств существования связи между курением и раком, призывы искать фактор Х не нашли достаточной поддержки у специалистов. Однако за поиски охотно взялись те, кто был больше всех заинтересован в дискредитации исследования Долла и Хилла, – производители сигарет. Они не смогли найти фактор Х, но эти исследования положили начало длящимся до сих пор попыткам влиять на решения властей и потребителей путем финансирования и избирательной публикации нужных исследований.
Подробности этой истории мы узнали в 1998 году, когда в результате досудебного соглашения между крупнейшими производителями табака и сорока шестью штатами США в открытом доступе появились более 14 миллионов внутренних документов табачных производителей. Любой желающий может ознакомиться с ними в библиотеке “Правда о табачной индустрии”[176]. Если у вас нет времени перебирать миллионы документов, можно прочитать книгу The Cigarette Papers, где собрано все самое интересное.
Публикация внутренних документов вскрыла историю долгих и последовательных попыток дискредитировать сначала информацию об опасности сигарет для курящих, затем данные о вреде пассивного курения, затем эффективность таких ограничительных мер, как запрет на курение в общественных местах и запрет на размещение маркетинговой информации на сигаретных пачках[177].
Государственные решения, связанные со здравоохранением, требуют определенности и консенсуса. Поэтому табачные производители пытались создать впечатление, что ситуация спорна, а научная дискуссия продолжается. Это давало надежду отложить принятие неблагоприятных решений на неопределенный срок. Руководители одной из крупнейших табачных компаний Brown and Williamson[178] так сформулировали свою стратегию: “Наш продукт – сомнение, оно лучший способ противостоять установленным фактам, существующим в сознании общества”.
Для достижения этих целей крупнейшими производителями был создан Табачный институт. Его задачей была дискредитация неудобных для индустрии исследований и заявлений медицинских организаций. Скорость, с какой Табачный институт публиковал опровержения, поражала воображение: они выходили в тот же или на следующий день. А одно из заявлений главного военного хирурга США[179] было непостижимым образом опровергнуто за день до того, как его опубликовали.
Табачный институт не только критиковал неудобные исследования, но и проводил свои. Сначала он стремился доказать отсутствие опасности для здоровья курильщиков, затем отступил на следующий рубеж и сосредоточился на противодействии информации о вреде пассивного курения. Для этого в ключевых странах были созданы команды контролируемых корпоративными юристами научных консультантов. Их задачей было писать обзоры научной литературы и проводить исследования, которые помогут “поддерживать неопределенность”. Выводы работ, проспонсированных производителями табака, и работ независимых исследователей были, как правило, диаметрально противоположны. Табачный институт достигал нужного результата путем избирательной публикации статей. Если выводы исследования были неблагоприятны, их не допускали к публикации. Решения в каждом случае принимали юристы, которые пользовались во внутренней переписке системой кодовых обозначений: например, слово “рак” заменяли на “зефир”.