Опубликованные документы позволили проанализировать связи табачной индустрии с медицинскими журналами. Так, например, сделанный в 2017 году анализ публикаций журнала Regulatory Toxicology and Pharmacology показал, что авторы пятидесяти из пятидесяти двух опубликованных с июня 2015 года по июнь 2017-го статей, имеющих отношение к курению табака, связаны с производителями сигарет. Выводы всех этих работ нейтральны или благоприятны для последних. Лишь две статьи написаны исследователями, не имеющими связей с табачной индустрией, и выводы обеих неблагоприятны.
Как показывает этот анализ, производители сигарет не собираются сдаваться. Около миллиарда жителей земли продолжают курить, ежегодная выручка продавцов табака – более триллиона долларов США. При этом их интересы прямо противоположны интересам общества. Идеальный для человечества исход – полный отказ от курения – неизбежно приведет к краху этой огромной индустрии. Она, безусловно, будет бороться за свои рынки до конца, и мы наверняка услышим еще множество связанных с ней увлекательных историй.
Замечания Фишера о преимуществе рандомизированных экспериментов перед наблюдательными исследованиями абсолютно справедливы. Но следует ли из этого, что в ситуации, когда невозможно провести эксперимент, мы должны сидеть, сложа руки? Или какого-то количества неэкспериментальных доказательств может быть достаточно, чтобы счесть данные в пользу причино-следственной связи между этиологическим[180] фактором и болезнью убедительными и начать действовать, предотвращая новые случаи болезни и гибель людей?
Девять критериев, с помощью которых можно оценить неэкспериментальные доказательства и принять решение, считать ли данные за причинно-следственный характер связи достаточными[181], были сформулированы в 1965 году Остином Брэдфордом Хиллом. С некоторыми изменениями и дополнениями они используются в эпидемиологии по сегодняшний день. Вот они.
Сила эффекта
Слабый эффект не говорит об отсутствии причинно-следственной связи, но чем он сильнее, тем вероятность больше. Хилл привел в пример связь между раком мошонки и профессией трубочиста. Болезнь встречается у представителей этой профессии в 200 раз чаще, чем у остальных.
Воспроизводимость
Результат должен быть тем же при повторных исследованиях, проводимых в других местах, с другой популяцией и другими методами.
Биологический градиент
Еще его называют дозозависимостью эффекта. Чем чаще и интенсивнее воздействие фактора риска, тем больше вероятность заболеть. Например, вероятность рака легкого тем выше, чем дольше человек курит и чем больше выкуривает. Поэтому бросать курить есть смысл даже при большом стаже.
Биологическое правдоподобие
Наличие убедительного объяснения, как именно этиологический фактор вызывает болезнь. Впрочем, Хилл справедливо заметил, что мы всегда ограничены уровнем нашего знания. Если вы читали книгу подряд, то знаете уже немало примеров, когда факторы риска были определены верно, несмотря на то что уровень знаний еще не позволял объяснить механизм.
Согласованность со всей имеющейся информацией
Под этим следует понимать, что вся имеющаяся информация указывает в одном направлении. Хилл приводил в пример данные гистологических исследований, которые показывали характерные изменения бронхиального эпителия у курящих задолго до появления рака. Не очень просто провести четкую границу между этим критерием и предыдущим.
Эксперимент
Царь доказательств. Хилл подчеркивал, что корректно поставленный эксперимент, когда он возможен, имеет больший вес, чем другие критерии. Можно принимать в расчет и результаты экспериментов на животных, хотя они, безусловно, имеют меньшую доказательную силу, чем исследования на людях.
Направленность во времени
Воздействие фактора риска, безусловно, должно предшествовать болезни.
Аналогия
Хилл считал, что если похожий фактор риска вызывает похожее заболевание, то это увеличивает вероятность причинно-следственной связи и в рассматриваемом случае. Например, курение трубки значительно повышает риск рака ротовой полости.
Специфичность
Хилл считал, что вероятность причинно-следственной связи выше, когда заболевание вызывается только одним фактором, а этот фактор, в свою очередь, вызывает только одно заболевание. Сейчас многие эпидемиологи критикуют этот критерий как не соответствующий современным представлениям. Он справедлив для инфекционных, но не работает для хронических заболеваний, которыми в основном и занимается современная эпидемиология.
В случае курения и рака легких справедливы все критерии Хилла, кроме отвергнутого впоследствии критерия специфичности. Сумма накопленных улик постепенно убедила большинство врачей и медицинские организации в том, что за статистической связью в этом случае кроется причинно-следственная. В 1957 году Совет по медицинским исследованиям Великобритании опубликовал резкое и однозначное заявление, констатирующее, что большинство случаев рака легких вызвано именно курением. Двумя годами позже похожее заявление сделал главный военный хирург США: “Вес существующих на данный момент доказательств указывает на то, что курение – основной этиологический фактор роста заболеваемости раком легких”.
Единодушная позиция медицинских организаций, включая ВОЗ и Международное агентство по исследованию рака, побудила многие страны к постепенному ограничению рекламы сигарет. Сейчас в некоторых странах, в том числе в России и Евросоюзе, реклама табачных изделий полностью запрещена.
К началу 1980-х накопилось достаточно доказательств, что пассивное курение тоже, хоть и в меньшей степени, способствует возникновению рака легких. Сейчас запрет на курение в помещениях действует в большинстве развитых стран. Российское законодательство в этой части – одно из самых прогрессивных. Увы, пренебрежение законом на практике делает даже лучшие законы бессмысленными. Туалеты российских аэропортов и другие общественные места давно превратились в “дым-машины”, только вместо лабораторных животных в них – дети и беременные женщины.
Меры по борьбе с курением уже начали давать плоды. Снижение заболеваемости раком легких заметно и в мировом масштабе, но особенно – в тех странах, которые начали борьбу раньше и вели ее активнее. В США со времени заявления главного военного хирурга потребление сигарет снизилось вдвое. Примерно с двадцатилетней задержкой, обусловленной периодом между началом курения и возникновением рака, начала снижаться и смертность от рака легких. Национальный институт рака подсчитал, что только до 2000 года уменьшение потребления сигарет в США предотвратило около 800 тысяч смертей.
Голоса, подвергающие сомнению существование причинно-следственной связи между курением и его трагическими последствиями, изредка раздаются и сейчас. Судя по всему, причина непрекращающегося противостояния совсем не в том, что мы никогда не сможем провести эксперимент на людях. Скорее, она кроется в сильной зависимости, которую вызывает курение, и в триллионном бюджете табачной индустрии. Как заметил один эпидемиолог: “Мы не услышали бы и тысячной доли этих возражений, если бы дело касалось шпината”.
Благодаря (в числе прочего) изучению последствий курения во второй половине XX века фокус внимания эпидемиологии постепенно сместился с инфекционных заболеваний на хронические. Конечно, эпидемиологи и сейчас продолжают искать причины инфекций и способы их предотвратить. Одно из относительно недавних достижений в этой области – обнаружение связи между вирусом иммунодефицита человека и СПИДом. Но основные усилия направлены на хронические болезни, в первую очередь на болезни сердечно-сосудистой системы и рак – наиболее распространенные причины смерти в современном мире.
Второе важное следствие дискуссии вокруг курения: представление о факторах риска проникло в общественное сознание. Идея была не только понята и принята, но и, как это часто бывает, доведена до крайности. Вскоре значительная часть природных явлений и физических объектов разделилась в общественном сознании на две категории – те, что вызывают болезни, и те, что их предотвращают. Особенно досталось продуктам питания.
Обслуживая наш интерес к этой теме, СМИ охотно публикуют новости о влиянии еды на здоровье. Значительная часть околомедицинских новостей в медиа посвящена именно этой теме, и объем информации таков, что сориентироваться в нем крайне сложно. Сегодня новости рассказывают, что кофе снижает риск болезни Паркинсона, завтра – что он же вызывает гипертонию. Сегодня в заголовках “два бокала красного вина в день защищают от болезней сердца”, а уже завтра “ежедневный бокал красного вина вызывает рак груди”. Особенно много публикаций касается онкологических заболеваний: “бекон вызывает рак кишечника”, “помидоры защищают от рака простаты”, “зеленый чай провоцирует рак щитовидной железы” – этому списку нет конца.
Стоит ли следовать каждой рекомендации, исключив из рациона все продукты питания, заподозренные в связи с болезнями? Если вы примете такое решение, имейте в виду, что эта задача не из легких. Онколог Джонатан Шонфельд и статистик Джон Иоаннидис решили проверить, много ли пищевых продуктов упоминается в научных статьях в связи с онкозаболеваниями. Они случайным образом выбрали из “Поваренной книги Бостонской кулинарной школы” несколько рецептов, содержавших в общей сложности пятьдесят ингредиентов. Для сорока из них удалось найти хотя бы одно исследование, изучавшее статистическую связь между употреблением продукта и раком. Те десять, для которых ни одной такой публикации не нашлось, используются относительно редко. Однако и в этих случаях отыскались исследования, изучавшие отдельные вещества в этих пищевых ингредиентах – например, содержащийся в лавровом листе эвгенол или выделяемые из тимьяна терпеноиды. Если для какого-то ингредиента исследований было несколько, лишь изредка все они приходили к однонаправленным выводам. Исследователи были единодушны только в отношении вреда соли, свинины, бекона, а также пользы оливок. Но касательно остальных ингредиентов – яиц, кофе, вина, картофеля, говядины, хлеба, молока, помидоров, чая, сахара, моркови и масла – одни публикации сообщали о повышении риска рака, другие о снижении.