Действительно, еще совсем недавно любое хирургическое вмешательство могло обернуться осложнениями, иногда смертельными. Впрочем, и сейчас это случается. Операция есть операция. Но не только в осложнениях дело.
Хирургия основана на том, что путь к избавлению от болезни идет через повреждение тела. Оперативное вмешательство — это всегда травма, нарушение целости организма. После операции в организме неизбежно остаются неустранимые следы. Даже тончайший и нежнейший рубец после пластической операции — это все-таки рубец. Что уж говорить об ампутации конечности или удалении части, а то и всего органа!
Бесспорно, развитие хирургии за прошедшие век-полтора вполне заслуженно можно отнести к высшим достижениям нынешней цивилизации.
Вживление искусственного хрусталика глаза, замена суставов или их составляющих металлическими или комбинированными конструкциями, восстановление кровообращения в сердечной мышце, пересадка почки и других органов — все это и многое другое, столь же фантастическое, вошло в повседневную хирургическую практику на глазах одного поколения врачей.
Сегодняшний уровень безопасности при хирургических вмешательствах в большинстве случаев позволяет врачам уверенно говорить пациенту: «Мы не дадим вам погибнуть во время операции». Хирургические инструменты все меньше похожи на средневековые орудия пыток. Приборы и аппараты, лекарства и материалы, которые применяются во время операций, непрерывно совершенствуются. Плоды генной инженерии и нанотехнологий на подходе.
И тем не менее хирургическая операция, сколь бы совершенной она ни была, не может не пугать любого, кто оказался в роли пациента.
Что такое информированное согласие больного на операцию
В поисках ответа на вопрос — соглашаться на операцию или воздержаться от нее — самый здравомыслящий человек на какое-то время теряет душевное спокойствие.
Кто не ужаснется умом и сердцем при мысли, что его тело будут резать, жечь и сшивать!
Вот было бы здорово, если некий оракул возвестил или хотя бы шепнул о том, чему суждено случиться. А еще лучше — заснуть бы ненадолго, а проснувшись, узнать, что все уже само собой уладилось.
Такие мысли, конечно, никому чести не делают. Проявить малодушие в отношении самого себя ничуть не лучше, чем отвернуться от другого человека, которому нужна помощь.
Можно раздуваться от пафоса, можно прятаться за шутливые слова, но от необходимости принимать решение никуда не деться. Как говорится, дура леке, что в переводе с латыни значит: «Закон суров…».
«Статья 32. Согласие на медицинское вмешательство.
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста, установленного частью второй статьи 24 настоящих Основ, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ.
При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебнопрофилактического учреждения и законных представителей.
Статья 33. Отказ от медицинского вмешательства.
Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста, установленного частью второй статьи 24 настоящих Основ, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц».
Автор цитировал «Основы законодательства российской федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (с изменениями от 2 марта 1998 г., 20 декабря 1999 г., 2 декабря 2000 г., 10 января, 27 февраля, 30 июня 2003 г., 29 июня, 22 августа, 1, 29 декабря 2004 г., 7 марта, 21, 31 декабря 2005 г., 2 февраля, 29 декабря 2006 г., 24 июля 2007 г.)».
Какими же путями достигается это пресловутое информированное согласие? Как принимаются решения о хирургических операциях? Начнем с объяснения, что подразумевает термин «показания к хирургическому вмешательству».
Неотложные и плановые операции
Операции по жизненным показаниям
Проникающие ранения груди и живота, наружные и внутренние кровотечения, закупорка крупной артерии или вены, ущемленная грыжа, увеличение предстательной железы, которое вызвало острую задержку мочи и тому подобные состояния ни у кого не вызывают сомнений, что операция необходима для спасения жизни.
Эти вмешательства так и называются — «экстренные операции по жизненным показаниям». Выполняются они в течение нескольких часов после того, как установлен диагноз.
Хирургическое лечение по жизненным показаниям требуется также при большинстве онкологических заболеваний.
Злокачественные опухоли молочной железы, легких, желудка, толстой кишки, матки и ее придатков, некоторые опухоли кожи непременно приведут к смерти, если вовремя не вмешается врач.
В странах, где достигнут высокий уровень развития кардиохирургии, к операциям по жизненно важным показаниям отнесены стентирование и шунтирование венечных (коронарных) артерий сердца, имплантация кардиостимулятора, исправление (коррекция) или замена клапанов сердца.
На первых порах симптомы большинства онкологических заболеваний не слишком беспокоят пациента. В то же время риск операции и наркоза, а также масштабы изменений в организме, которые возникнут вследствие обширного хирургического вмешательства, кажутся неоправданно большими.
Ломая голову над вопросом: «Соглашаться сейчас или немного отложить?», не забывайте, что врач, предлагающий вам операцию, знает о вашей болезни гораздо больше, чем вы. И, вероятно, ему не раз доводилось видеть, каковы последствия отказа от своевременного выполнения операции.
Когда есть подозрения об онкологическом заболевании, проводится большое количество диагностических исследований. Этот процесс занимает немало времени, как говорится: «Семь раз отмерь — один раз отрежь».
Пока «созревает» диагноз, у пациента появляется возможность привести в порядок свои мысли и чувства.
Не подтвердилось подозрение — слава Богу, все страхи позади. Если результаты обследования говорят о том, что операция необходима, — что же, наступила пора бороться за свое здоровье и жизнь.
Необходимая хирургия
При большинстве так называемых хирургических болезней операции нужны для того, чтобы предотвратить ситуации, когда изменения в организме внезапно могут стать опасными либо существенно ухудшить качество жизни.
Большинство плановых операций в отделениях общей хирургии выполняются по поводу заболеваний, которые непосредственной опасностью для жизни не угрожают: грыжи брюшной стенки; камни желчного пузыря; варикозное расширение вен нижних конечностей; доброкачественные опухоли щитовидной железы. К области необходимой хирургии относится также львиная доля операций, выполняемых в специализированных хирургических отделениях: гинекологических, урологических, глазных, ортопедических, отделениях сосудистой хирургии.
При грыжах могут ущемиться петли кишок. Камни желчного пузыря способны вызвать желтуху или острый холецистит. Варикозная болезнь приводит к нарушению кровообращения во всех тканях нижних конечностей, из-за чего могут образоваться трофические язвы, закупорки (тромбозы) главных сосудов и, как следствие, гангрена.
Доброкачественные опухоли щитовидной железы метастазов не дают, тиреотоксикоза не вызывают, но могут сдавливать пищевод и трахею, то есть мешать дыханию и глотанию, обезображивать внешность, ограничивать движения и так далее.
Когда речь идет о так называемой необходимой операции, долг врача объяснить пациенту:
— какой диагноз поставлен в результате обследования, другими словами, о лечении какого заболевания идет речь;
— какие методы, кроме хирургического, могут применяться для лечения этого заболевания; какие преимущества имеет хирургическое вмешательство по сравнению с другими методами лечения;
— какая польза для здоровья пациента ожидается от операции;
— какие осложнения могут возникнуть во время операции и в послеоперационном периоде;
— какие меры будут предприняты для того, чтобы эти осложнения не возникли.
Итак, право и обязанность хирурга — попытаться убедить пациента согласиться на необходимую операцию.
Если хирург не делает этого или не обеспечивает больному полное понимание последствий отказа от лечения, он пренебрегает своим врачебным долгом.
Получение информированного согласия больного на операцию является таким же обязательным элементом процесса оказания медицинской помощи, как и лечебные действия.
Однако решающее слово при решении вопроса об операции все равно остается за пациентом — никто не вправе заставлять человека соглашаться на хирургическое вмешательство, если он твердо решил отказаться.
Надо сказать, что иногда в основе такого отказа могут лежать мотивы, которые даже с самым близким человеком обсуждать не станешь. Но гораздо чаще это, несомненно ошибочное, решение объясняется просто сиюминутным страхом.
Действительно, когда обсуждается такая пугающая тема, как собственная операция, трудно размышлять последовательно и логично.
Но как хочется врачам, чтобы решение больного о том, какой метод лечения выбрать, оказалось взвешенным и разумным.
Какие слова и доводы должен найти доктор, беседуя с больным об операции? Какими приемами может он помочь пациенту обуздать страх и растерянность?
Конечно, рассудок не всемогущ. Одних лишь рассуждений (что называется, умничанья) для того, чтобы в душу снизошло спокойствие, скорее всего будет недостаточно.
И все же начнем с рассмотрения аргументов, которые чаще всего слышат пациенты от врачей при разговорах об операциях.
Дырочку заштопать легче, чем поставить заплату.
Иначе говоря, лучшие результаты удается получить на ранних стадиях болезни, когда организм еще не очень разрушен и можно применять более щадящие методы хирургического лечения.
Риск возникновения осложнений во время плановых операций снижается
По сравнению с экстренными операциями, обстановка во время плановых вмешательств более спокойная. Чем меньше суматохи, тем меньше возможность совершить ошибку. К тому же плановые операции, как правило, выполняются с утра. Участники операционной бригады в это время свежи и полны сил. Более вероятно, что все их решения будут точны, а действия — верны. Не зря говорится: «Утро вечера мудренее».
Вернемся к разговору о том, как принимается окончательное решение об операции.
Еще раз повторим — право выбора метода лечения остается за пациентом. Но этот выбор должен быть осознанным и разумным.
К врачу приходят за советом и помощью. Демонстрировать ему собственную медицинскую и юридическую образованность столь же неуместно, как и восклицать: «Доктор, я пришел выслушать свой приговор! Что у меня?! Как вы скажете, так и будет!».
Не надо навязывать врачу роль вершителя чужих судеб. Да, доктор долго и многому учился. Да, вступая во врачебное сообщество, он дал клятву Гиппократа: выполнять свой долг как можно лучше, не жалея ни сил, ни времени. Однако он не сверхчеловек. И не чужды ему человеческие слабости. Он может уставать. Он может оказываться во власти собственных амбиций. Тогда он ошибается чаще.
Не ожидайте от врача слов, которые, «как пудовые гири, верны». Он советует, основываясь на своих знаниях и опыте. Он всего лишь рекомендует. Врач может рассказать вам, что происходит в вашем организме, какие действия можно предпринять, что может случиться, если ничего не делать.
Близкие вам люди примут на себя ваш страх и вашу неуверенность, поделятся с вами душевным теплом. Однако делать или не делать операцию — решать вам. Никто другой за вас этого не сделает. Да, болезнь мучит вас. Да, вам страшно за себя и не только за себя.
В минуту отчаяния, когда вера и надежда покидают вас, вспоминайте слова, которые две тысячи лет звучат на земле: ".Сила Моя в немощи совершается». Они позволят вам отрешиться от страха. Повторяйте эти могущественные слова вновь и вновь. Это поможет сделать вам выбор. Истина звучит в глубине каждого из нас. Надо лишь услышать ее. Вслушивайтесь — и вы услышите. Однако навык и тем более дар молитвы в современном обществе явления гораздо более редкие, чем болезни.
Большинство читателей научно-популярных медицинских книг, как правило, не имеет опыта церковной жизни.
В повседневном обиходе нашему современнику привычнее говорить и думать не об испытаниях и скорбях, а о стрессах и кризисах.
Преодоление пациентом психологического кризиса
Незавидно состояние человека, которому предстоит хирургическая операция. Болезнь постоянно напоминает о себе неприятными, порой мучительными, ощущениями.
Операция — это возможность прервать губительное действие болезни. Но ведь она сама по себе тоже огромное испытание. Как выдержать его? Откуда взять спокойствие, силу и надежду?
Страшит пребывание в больнице. Трудности больничного быта, зрелище чужих страданий — как избежать всего этого?
Вгоняет в дрожь ожидаемое лечение — наркоз, боль, потеря крови и — эх! если бы только крови.
Возможно ли полноценное существование после того, как будет утрачена часть тела, пусть даже эта часть и невелика? Тревожат возможные перемены в отношениях с окружающими. Выдержит ли семья испытание на прочность? Как отнесутся к болезни и операции на службе? Как преодолеть денежные и другие материальные затруднения, которые возникнут в связи с лечением? И так далее, и так далее.
Все это проявления кризиса, прежде всего психологического.
Человека, который оказался в кризисном положении, на первых порах одолевает чувство неопределенности и тревоги. Временами тревога доходит до суетливого беспокойства («Не знаю, что делать, куда бежать, за что хвататься»).
Угнетает его пессимизм в оценке собственной личности («Это могло случиться только со мной», «Я ни на что не годен» или даже «Такие, как я, не должны жить»).
Мысли о настоящем и будущем окрашены в мрачные тона («Болезнь отнимает все силы», «Я ничего не успеваю сделать», «Бороться бесполезно», «Операция только увеличит мучения», «Кому я буду нужен!»).
Все эти переживания мучают не меньше, чем болезнь. В сущности, они — составная часть болезни.
К счастью, в каждом человеке заложено стремление жить. Кризис имеет начало и конец.
Слово «кризис» происходит от греческого глагола «кри-но» — «решаю». В словаре древнегреческого языка у этого слова имеется добрый десяток толкований, но среди них не встречается значений «тупик, крушение, провал».
Китайцы выражают понятие «кризис» сочетанием иероглифов, означающим: «Внутри опасности содержится возможность».
В зависимости от особенностей характера болеющего человека, тяжести болезни, объема предстоящей операции кризисное состояние может продолжаться несколько минут, а может тянуться много дней. Но все равно у каждого человека процесс выхода из кризиса будет складываться из одних и тех же этапов: психологический шок —> тревога и душевное смятение —> восприятие болезни и операции как части жизненного пути —> готовность к испытаниям.
Путь от слов «ВАМ ПРЕДСТОИТ ОПЕРАЦИЯ» до «Я ГОТОВ» помогут вам сделать более кратким: умение управлять своими чувствами и мыслями, понимание и поддержка со стороны близких людей, участливое отношение медицинских работников.
Стресс и контроль над ним
Состояние, которое испытывает человек перед лицом грозных обстоятельств, наши предки именовали «страх и трепет». В наше время его чаще называют стрессом.
Стресс — это совокупность физиологических и психологических процессов, возникающих в результате восприятия значимых для личности, субъективно трудных ситуаций.
Разберем подробнее эту простенькую цитату из учебника психологии.
Значимые для личности, субъективно трудные ситуации…
Когда человек здоров, его обыденно заботят дела, связанные с положением среди других людей: материальное и моральное удовлетворение от работы, устойчивый достаток и спокойная атмосфера в семье, успехи детей и многое другое. Стрессы, разумеется, случаются у всех, и очень сильные, но даже в самых огорчительных соприкосновениях с жизнью здорового человека не покидает уверенность, что он способен влиять на обстоятельства.
Стрессы, вызываемые болезнью, влияют на личность гораздо сильнее. Исчезают иллюзии, что все зависит от тебя, что жизнь не имеет ни конца, ни края. Стоит заболеть, и система ценностей меняется. То, что казалось важным, отходит на второй план. Самым главным становится все, что связано со здоровьем. Когда же лечение требует хирургического вмешательства, стресс особенно силен. Операция страшит так же, как шаткий мостик без перил над пропастью.
На опасность реагирует все живое. Некоторые растения сворачивают листья и прячут цветы. Насекомые затаиваются в укромных местах. Многие животные убегают или принимают угрожающие позы. У человека подобные реакции называются тревогой.
Иногда не готовыми к преодолению хирургического стресса оказываются не только беспечные, но и чрезмерно уверенные в себе люди. Безмерное упование на собственные силы обманчиво — нередко оно приводит к своеобразной психологической слепоте. Для людей, которые не видят поводов для тревоги, встреча с опасностью может стать губительной. Мобилизация защитных сил их организма часто запаздывает или оказывается недостаточной.
Без страха спасение невозможно. В минуты опасности тело реагирует быстрее рассудка.
Дыхание становится частым и глубоким — от этого кровь сильнее насыщается кислородом. Под действием адреналина более частыми и мощными становятся сокращения сердца.
В крови увеличивается количество сахара (глюкозы) — источника энергии. Бешено колотящееся сердце разгоняет заряженную кислородом и энергией кровь по самым дальним уголкам тела. Мышцы напрягаются. По коже пробегают мурашки, вызывая ощущение, что «волосы встают дыбом». Зрение и слух обостряются. Все это физиологические проявления стресса.
Стресс — это совокупность физиологических и психологических процессов.
На опасность реагирует не только тело, но и психика. Срабатывают механизмы психологической защиты.
Все мы родились разными. Кто-то от страха становится агрессивным («бросается на окружающих»). Кто-то покрывается испариной и падает без чувств. Не надо понапрасну тратить силы, стараясь произвести «правильное» впечатление на окружающих. Незачем зайцу изображать льва. Гораздо полезнее дать разуму занятие, для которого он создан: понять, откуда исходит угроза, оценить степень опасности и выбрать подходящую линию поведения в сложившихся обстоятельствах.
Когда хирургическое вмешательство требуется для лечения длительно существующей болезни, стресс имеет не острый, а хронический характер. Много недель, а то и месяцев подряд болезнь вызывает истощение сил организма, на первых порах незаметно для вас. Тревога, уныние, неуверенность вытесняют из сознания спокойствие, радость, веру в себя. Человек чувствует, как иссякают и телесные силы. Если отказаться от операции, болезнь продолжит свое разрушительное действие и может стать неизлечимой.
Операция — это возможность прервать губительное действие болезни. Но ведь она сама по себе — огромное испытание. Как выдержать его?
Вернув спокойствие и веру в себя, вы поможете организму собраться, выдержать лечение и победить болезнь. Но откуда взять спокойствие, силу и надежду?
Первое, что приходит пациенту в голову: «Пусть доктор пропишет таблетки. Сейчас появилось много хороших препаратов против депрессии. А еще добрая слава идет о женьшене, маральем корне, пантокрине. Многим помогают сеансы доктора Коновалова».
Уповать на чудо-таблетки, волшебные корешки и оленьи рога, амулеты бабы Нюры и т. п. весьма небезопасно. Полагаясь на внешние источники исцеления, человек отказывается от борьбы, пытается убежать от реальности, поддается собственной слабости. Между тем болезнь и не думает исчезать, а времени для лечения остается все меньше.
Впрочем, трезвые напоминания о том, что болезнь не стоит на месте, а времени для лечения остается не так уж много, вряд ли добавят спокойствия человеку, оказвшемуся в ситуации стресса, когда кажется, что все пропало.
Но это не так. Не все потеряно. Запас прочности у нашего тела и разума огромен. Даже в самых тяжелых обстоятельствах в глубине души каждого из нас сохраняется главное — стремление к жизни.
Подручные средства для контроля над стрессом
Есть у каждого из нас мощное орудие, которым мы пользуется каждый день, каждый час, каждое мгновение, — наши тело и разум.
Изменяя физиологические процессы, мы можем изменить и психологическое состояние.
Что делает наше тело, когда мы испугались? Оно начинает дрожать. Дрожь — это проявление мышечного напряжения. Одновременно с этим дыхание становится частым и неровным. Руки холодеют.
Сознательно начиная дышать медленно, глубоко и равномерно, расслабляя мышцы, неотступно говоря себе: «Я дышу медленно, ровно и глубоко», мы включаем механизмы естественной самозащиты организма.
Мысли приходят в порядок, появляется спокойствие, исчезает холодок под ложечкой, мышцы делаются мягкими и теплыми. Страх и напряжение отступают. И оказывается, что времени вполне достаточно, чтобы успеть сделать все необходимое.
Глубокое размеренное дыхание и мышечное расслабление одновременно влияют на все звенья цепи событий, формирующих защитные реакции организма:
— оживляют работу эндокринных желез;
— уравновешивают активность центров головного мозга;
— усиливают процессы заживления.
Тому, кто занимается дыхательной гимнастикой в сочетании с мышечным расслаблением, и лекарства от депрессии помогут больше, и женьшень с настойкой пиона принесут пользу.
Велика сила молитвы, велика сила самовнушения. Но слова молитвы или формулы самовнушения останутся пустыми звуками, если произносить их без веры, умственного и душевного сосредоточения. Легко это сказать или написать. Но воплотить это сразу же современному человеку вряд ли сразу удастся.
Впрочем, тяжелые болезни многому учат. Оказавшись на больничной койке, выпав из ритма привычного существования человек вдруг оказывается лицом к лицу с самим собой. Состояние, что и говорить, для многих непривычное, пугающее. Ну, да ладно.