Алия СармановаА мне помоглоКак ориентироваться в море информации о здоровье и осознанно принимать решения
Биография автора
Алия Сарманова – врач-исследователь, PhD по медицине, автор более 25 научных статей в престижных журналах, таких как The Lancet, Annals of the Rheumatic Diseases, Osteoarthritis and Cartilage.
С красным дипломом окончила Медицинский университет г. Астана, работала врачом-терапевтом и ревматологом в Городской больнице № 2 и в Республиканском диагностическом центре г. Астана.
Защитила докторскую диссертацию в Ноттингемском университете, Великобритания. Более шести лет проводила научные исследования и клинические испытания в области персонализированной медицины и анализа больших данных в Ноттингемском и Бристольском университетах, которые входят в десятку лучших университетов Великобритании по научно-исследовательскому потенциалу.
Сейчас проживает с семьей в Швейцарии, руководит разработкой научных исследований в области онкологии печени и желудочно-кишечного тракта в компании Roche Diagnostics.
«Интерес к науке и медицине у меня появился еще в школе, где я провела свое первое исследование о влиянии стресса на уровень тревожности учеников. Во время учебы в медицинском университете я была организатором научного кружка и победителем конференции молодых ученых.
За годы врачебной и исследовательской работы у меня накопился большой багаж знаний и интересных историй, которыми я с удовольствием делюсь со своими близкими, друзьями и читателями моего блога в соцсетях @sarmanova.science. И в ответ всегда получаю много вопросов, как применить принципы доказательной медицины и статистики в обычной жизни, чтобы оставаться здоровыми. Именно эти вопросы подтолкнули меня к написанию книги.
Я хочу, чтобы каждый из вас, дорогие читатели, научился находить и взвешивать аргументы в пользу того или иного решения, а не просто делал так, «как всегда», так, как кто‐то посоветовал – «помогло же», или просто на всякий случай, ведь «хуже не будет». Подход, который я предлагаю, не только сэкономит вам время, деньги и усилия, но, главное, – приведет к лучшим результатам.»
Введение
Мы тонем в информации, но при этом жаждем мудрости. Отныне миром будут управлять синтезаторы, люди, способные собирать нужную информацию в нужное время, критически относиться к ней и мудро принимать важные решения.
В 17 лет я впервые увидела море.
Я ждала этой встречи. Шума, как в большой ракушке, синевы до горизонта, соли в воздухе и теплого прикосновения воды к моим ногам. Алания! Как только мы туда приехали, я – даже не распаковав чемоданы – побежала на пляж.
Море оказалось удивительно разным.
В первые дни – добрым и по-дружески приветливым. Местами бирюзовое, местами синее и немного изумрудное. На дне виднелись небольшие камни и проплывающие рыбки. А волны будто хотели защитить песок от солнца и следов от проходящих ног. Целый день мы проводили на пляже, купались и катались на катамаранах.
Третий день: шторм! Тонны пугающей, темной и холодной воды обрушивались на берег, словно предупреждали: «Не приближайтесь, я сегодня не в духе!» Мы не смогли пройти даже нескольких шагов, как волна больно отбросила нас на берег. С таким морем проводить время совсем не хотелось.
С той первой морской поездки прошло много лет. За это время я побывала в разных странах и увидела много морей, но сама стихия не перестает меня удивлять. Насколько разной может она быть! Приносить столько пользы как для отдельных отдыхающих на его берегу, так и для всего человечества, позволяя перевозить людей и грузы из одного конца света в другой, и столько вреда, когда разбушевавшиеся волны крушат дома и уносят жизни. Порой с разницей всего в несколько дней.
Когда мне было за 30, я обнаружила себя в новом море – море информации.
Цунами советов от родных, врачей и экспертов, утверждающих: они точно знают, что делать. Водопады статей и блогов по любому вопросу. Подводные течения рекламных предложений, обещающих решить все наши проблемы. Все захлестнуло нас с мужем, как только мы стали родителями. Я – врач, исследователь и научный работник, который каждый день пропускает через себя массу информации. И я считала, что хорошо в ней ориентируюсь, но, окунувшись в море непроверенной информации как родитель, я убедилась: найти достоверные факты и отличить их от сомнительных бывает непросто, а иногда и вовсе невозможно.
Как и настоящее море, информационное тоже бывает разным. Оно может обволакивать и успокаивать, растворяя в волнах беспокойство и тревогу. Может нести вперед, будь вы на доске для серфинга, на плоту или на паруснике. Когда знаете и умеете управлять волной, она станет вам другом. Если же не сумеете найти к ней подход, та же самая волна обрушится на вашу голову и унесет на дно. Согласно исследованию, опубликованному в журнале The Lancet Digital Health, в период пандемии COVID‐19 каждая четвертая (!) новость в интернете была ложной [1]. Так, тысячи людей в разных уголках мира последовали совету из интернета, поверив, что употребление высококонцентрированного алкоголя может дезинфицировать организм и убить вирус. В результате более 5000 человек попали в больницы, 800 человек умерли, а 60 остались слепыми.
В информационном море, как и в обычном, многое зависит от нас: читаем ли мы предупредительные таблички «После заката не купаться!» или «Ураган! Всем эвакуироваться», знаем ли, где и когда рыбачить, умеем ли управлять лодкой или доской для серфинга. Именно поэтому нужно научиться эффективно искать, фильтровать и анализировать информацию, взвешивать различные мнения и аргументы и оценивать научные доказательства, особенно когда дело касается нашего здоровья или здоровья близких. Эта книга как раз об этом.
Первые четыре главы расскажут, как работает наш мозг, как искать достоверную информацию, почему мы склонны иногда ошибаться и что с этим делать. Главы с 5-й по 8-ю познакомят вас с основными принципами научной методологии и доказательной медицины – каким исследованиям можно доверять, а когда лучше не торопиться с выводами, и как интерпретировать часто встречающиеся статистики. Глава 9 поможет обобщить и систематизировать информацию о научных исследованиях и взглянуть под новым углом на место, которое занимает доказательная и недоказательная медицина в нашей жизни. В 10‐й, заключительной, поговорим о совместной работе пациента и врача.
Я писала эту книгу с заботой о вас. Как ученый и врач, я ценю точность и достоверность информации. Как читатель – практичность и понимание. Именно поэтому я постаралась написать ее настолько полезной, интересной и понятной, насколько возможно. Основной текст не потребует особых знаний о статистике и медицине, а, наоборот, познакомит вас с этими темами, если еще не знакомы, а если уже читали о них, поможет систематизировать и уложить их по полочкам. Поэтому в каждой главе будут рекомендации, как применить информацию из книги в реальной жизни, – чтобы лучше узнать о своем состоянии, подготовиться к врачебной консультации и сформулировать вопросы, которые вы можете задать врачу на приеме. А в конце книги вы найдете ссылки на научные статьи, книги и онлайн-ресурсы, которые будут полезны, если захотите узнать больше. Ведь взгляды людей на вопросы здоровья могут различаться, а также меняться со временем, как происходило уже множество раз. Шаг за шагом вы накопите необходимый багаж знаний и навыков, чтобы разобраться, что действительно подходит вам, а что нет, будь то волшебные таблетки, прививки или брокколи в борьбе с раком.
Эта книга предназначена для самых разных читателей: от врачей до людей, далеких от медицины. Она будет книгой-поддержкой для тех, кто чувствует себя потерянным в море противоречивой информации и многочисленных экспертов, и книгой-помощником для тех, кто хочет научиться самостоятельно интерпретировать результаты медицинских исследований. Станет первым шагом для тех пациентов, которые хотят активно участвовать в своем лечении, обсуждать пользу и риск предложенного лечения с врачом и с уверенностью принимать решения, касающиеся здоровья. А также, надеюсь, книга будет полезна практикующим врачам, которые хотят взглянуть на доказательную медицину, вопросы информированного выбора, предпочтений пациента и врачебных ошибок под новым углом.
В добрый путь!
Алия Сарманова, врач, исследователь, PhD по медицине
Глава 1«А мы всегда так делаем»: море стереотипов и ментальных шаблонов
Прогресс происходит не только от создания идей, но и от их разрушения.
На вопрос: «Умнее ли вы большинства людей?» – 65 % отвечают «да» [24]. Приятно же считать себя умными и образованными, рассудительными и логичными. При этом мы даже не подозреваем, как часто мозг делает выводы и принимает решения без нашего ведома. Это нормально и весьма эффективно, особенно в привычной и предсказуемой жизни: «В хорошую погоду каждый может вести корабль» – говорят английские моряки. Но когда мы сталкиваемся с чем‐то новым, ранее неизвестным или непонятным, будь то внезапная болезнь или незамеченный айсберг, наш мозг порой попадает в собственные сети. Поэтому, прежде чем перейти к научным исследованиям, статистике и доказательной медицине, поговорим о том, как работает наш мозг, как руководит нашими мыслями и действиями, как это может нас подвести и что с этим делать.
§ 1. Зачем нам ментальные стереотипы
1.1. Как родильная горячка уносила много жизней, но никто не знал ее причины
Одни открытия приходят как дорогие гости: через распахнутые двери, по красным ковровым дорожкам. Другие стучатся в окна, забираются в дом через дымоход в камине или просачиваются через замочную скважину. Таким нежеланным гостем стало открытие, которое спасло бы тысячи женщин от смерти, но впускать его не спешили.
– В первое отделение! – голос медсестры вырвал молодого врача Игнаца Земмельвейса из облака тяжелых как свинец мыслей, роившихся в его голове. Со стола для осмотров спускалась молодая женщина в огромном халате, наспех накинутом поверх ночной рубашки, из-под которой выглядывал большой живот. Босая нога уже опустилась на пол, вторая застыла в воздухе, будто в нерешительности.
– А в первом отделении роды принимают врачи или акушерки? – прошептала она, оглядываясь на стоящего у другого края стола студента. – Я слышала, там умирает много женщин.
– Не забивай голову глупостями, моя дорогая, – по-матерински строго, но мягко ответила медсестра, морщинистыми руками поправляя длинный накрахмаленный передник, который словно портьеру перетягивал темно-синее фланелевое платье. – Это большая и знаменитая больница, лучшая в Европе. А на дворе 1846 год! Все будет хорошо.
– Нет, пусть моего ребенка примет акушерка, пожалуйста, я… – ее мольбы захлестнула новая волна схваток, и она вжалась в стол.
– Опять, – пробурчал в усы Земмельвейс и вышел из комнаты, оставив дальнейшее на медсестру. Он понимал, о чем пыталась сказать роженица, но помочь не мог.
Когда схватки ослабли, женщина протянула руку медсестре и встала. Дольше ждать не получится. Может, пронесет. Хотя шансов мало. Роды в первом врачебном отделении венской больницы были сродни русской рулетке: каждая третья роженица умирала от родильной горячки. А вот в отделении, где роды принимали акушерки, умирали в 2–3 раза реже. Поэтому женщины тянули, насколько возможно, если в этот день дежурило врачебное отделение. А если не получалось, сбегали оттуда как можно быстрее.
Центральная Венская больница, больше напоминающая крепость, нежели больничный блок, в современном эквиваленте приравнивалась бы к НИИ или Национальному научно-медицинскому центру. Для молодого врача, только два года назад окончившего медицинский университет, зарекомендовать себя и удержаться там значило бы, что он мог рассчитывать на престижную позицию в любой больнице Европы. Должность старшего ординатора Земмельвейс ждал два года, подрабатывая на кафедре и в больничном морге, который был полон трупов умерших от родильной горячки. Их было так много, что в Вену съезжались врачи и студенты со всей Европы. Поэтому реакция беременной женщины его не удивила, но каждый раз, когда он думал об этих смертях, внутри все сжималось от злости и беспомощности. Никто не знал, откуда приходит эта напасть и как от нее избавиться. Неизвестность всегда была постоянным спутником врачей. Как коварный злодей, она подстерегает за углом и застигает врасплох в самый неподходящий момент.
Одни считали, что родильную горячку вызывают страх и стыд, которые испытывают женщины, вынужденные рожать в присутствии мужчин. Другие винили скопившиеся в организме за время беременности токсины, выделения после родов, которые не вышли наружу, и даже грудное молоко, пролившееся не туда, куда надо. Список подозреваемых постоянно разрастался: может, виной тому грязный воздух, неприятные запахи или сквозняк в родовой палате, а может, роженица застудила ноги или выпила холодной воды. А самые великие авторитеты того времени склонялись к мнению, что все дело в genius epidemicus [2] – так называли необъяснимые вспышки заразных болезней, перед которыми врачи были бессильны и за которые не несли никакой ответственности.
– Полная чушь, – ворчал Земмельвейс, пробиваясь уставшими серо-голубыми глазами сквозь очередной отчет по расследованию высокой материнской смертности в больнице. – Эти причины упоминал еще Гиппократ, и за две тысячи лет так и не нашлось нормального подтверждения. Молодые, здоровые, так нужные их семьям и обществу женщины через пару дней в больнице умирают в бреду и поту, истекая гноем из родовых путей. А мы не знаем почему. Как это возможно?
Земмельвейс оторвался от листка, заполненного рядами цифр, устало вздохнул.
– Что такое, доктор? – спросила медсестра. – Снова не сходится?
Он кивнул, бросил листок на стол и начал ходить по тускло освещенной комнате.
– Не верю я в то, что болезнь приходит ниоткуда. Или что виноваты сами женщины. Ведь когда они рожают дома или даже на улице – на улице! как кошки! – даже тогда они не умирают так часто, как у нас в отделении. И проблема не в женщинах, дело в чем‐то другом. – Он остановился, тоскливо поглядел в окно, в котором уже поблескивал рассвет, и снова сел за стол.
– И в чем же?
– Не знаю. Но я должен остановить этот кошмар, – пообещал себе молодой врач, еще не подозревая, что его желание исполнится меньше чем через год.
Мы еще вернемся к истории о причинах родовой горячки, а сейчас поговорим о современных врачах.
1.2 Как мало симптомов, как много диагнозов
Конечно, многое изменилось в медицине со времен Земмельвейса. Сегодня мы лучше понимаем, как устроен организм и как развиваются болезни, и, главное, многие можем вылечить. Тем не менее и сегодня в работе врачей есть много неизвестности: тяжелые случаи, нетипичные проявления, редкие диагнозы и целые букеты болезней, когда вроде бы понятные и часто встречающиеся болезни объединяются в сложную комбинацию, к которой не знаешь, с какой стороны подступиться. Уже прошло 10 лет, как я не работаю в больнице, но помню это чувство, когда каждое утро, приходя на работу, не знаешь, что тебя ждет.
А вы когда‐нибудь задумывались, как вообще врачи ставят диагноз?
Мне кажется, работа врача в чем‐то схожа с детективным расследованием. Помните, как работал Шерлок Холмс? Он сначала собирал улики и доказательства, затем методом индукции формировал список гипотез, а потом методом дедукции исключал одну гипотезу за другой, пока не останется единственно верная. Так и врачи: сначала собирают как можно больше фактов о пациенте и его состоянии – слушают историю пациента, изучают имеющиеся медицинские записи, осматривают. Из полученной информации выделяются симптомы, которые затем объединяют в синдромы (так в медицинской среде называют определенное сочетание симптомов). Далее формируют список вероятных гипотез, то есть альтернативных диагнозов, способных объяснить имеющиеся у пациента проблемы. Дополнительные анализы и обследования помогают исключить одни гипотезы и подтвердить другие. С различными вариациями такой пошаговый алгоритм рассуждений от симптома к диагнозу принят во всем мире и называется «дифференциальная диагностика».
Только сегодня редкий доктор может позволить себе, сидя в кресле и покуривая трубку, как Шерлок Холмс, рассуждать о возможных диагнозах. Время на размышления – большая роскошь в нашей системе здравоохранения, где загружена каждая минута врачебного дня. А ведь от правильного диагноза и тактики ведения зависит человеческая жизнь!
В рамках одного исследования, проведенного в США в 2019 году, ученые проанализировали 112 видеозаписей врачебных консультаций. Оказалось, большинство врачей прерывают рассказ пациента уже через 11–18 секунд [3]. У врачей первичного звена немного больше терпения, чем у узких специалистов, но только 25 % врачей смогли выслушать пациентов, не перебивая, дольше 22 секунд. И, по мнению доктора Групмана, профессора медицины Гарвардского университета и автора книги «Как думают доктора?», нетерпеливость врачей (помимо огромной нагрузки и сжатых минут приема) объясняется тем, что «к этому моменту он уже знает, что не так с пациентом, и догадка оказывается верной примерно в 80 % случаев». Шерлок Холмс точно не раскрывал преступления за 11 секунд.
Практические рекомендации
В каждой главе будут такие сноски с рекомендациями, чтобы вы могли применить информацию из книги в вашей жизни. Возможно, некоторые покажутся очевидными или, наоборот, не относящимися к вам – воспринимайте их как шведский стол, где много разных вариантов: пробегитесь глазами и выберите, что вам подходит.
Я очень надеюсь, что ваш доктор сможет вас выслушать и не будет прерывать через 11 секунд, и все же лучше подготовиться заранее.
Как подготовиться к разговору с врачом на этапе постановки диагноза: что сделать перед приемом, на какие вопросы ответить?
• Четко сформулируйте цель приема: чего ожидаете и на какой результат надеетесь. Например, можете прийти с жалобами на сезонную аллергию, чтобы он выписал вам назначения, или поговорить с ним о дополнительных обследованиях и возможности иммунотерапии.
• Выпишите на отдельный листок (или сделайте заметку в телефоне) все, что вас беспокоит, начиная с физических симптомов, например зуда в глазах, и заканчивая тем, как это влияет на вашу жизнь и работу.
º Начните с самой важной для вас проблемы.
º Постарайтесь быть конкретными. Например, слово «усталость» может подразумевать разные состояния: от «я немного сонный хожу на работе» до «мне нужна помощь умыться и одеться».
º Выпишите все жалобы, даже незначительные.
• Подумайте, как бы рассказали о вашей истории болезни или о вашем состоянии.
º Когда и с чего начались эти проблемы/симптомы? Если болеете давно, выпишите краткую хронологию событий: в каком году начались проблемы, какие действия предпринимали, как развивались события и т. д.
º Изменились ли симптомы с начала заболевания – стало лучше или хуже?
º С чем вы сами связываете появление ваших симптомов?
Не забудьте сказать, если недавно путешествовали в страны с высоким риском инфекционного заражения или были в контакте с инфекционными больными.
• Отметьте, какое лечение уже получали, включая БАДы и нетрадиционную медицину, и было ли улучшение после.
• Вспомните, обращались ли к врачу по этому поводу.
º Если да, приготовьте все карточки, записи специалистов, результаты проведенных анализов/обследований и снимки.
• Опишите вашу медицинскую историю.
º Какие еще заболевания у вас есть?
º Какое лечение принимаете?
º Чем болели в прошлом?
º Были ли операции?
º Были ли аллергические реакции на латекс, лекарства, вакцины, анестезию?
º Узнайте вашу семейную историю (случаи подобного заболевания в семье, сердечных и редких заболеваний, онкологии, диабета, смерти в молодом или детском возрасте).
• Уделите внимание вашему психоэмоциональному здоровью: есть или были стресс, тревога, депрессия, периоды сильного напряжения на работе и в жизни, возможно, какие‐то события, которые вас потрясли.
Дополнительно: когда будете записываться на прием, спросите, сколько обычно он длится по времени. Конечно, прием в частных центрах и специализированных клиниках обычно длится дольше, чем прием в поликлинике, и это нужно учитывать. В Англии и Швейцарии, например, можно забронировать обычный прием, который длится 10 или 20 минут соответственно, а можно попросить более длинный прием или забронировать два окошка, если у вас серьезная проблема. Уточните в регистратуре, есть ли в вашей клинике возможность забронировать более длительный прием, если того требует ваша ситуация.
В какой‐то мере процесс постановки диагноза похож на то, как мы собираем пазл. В первый раз перебираем сотни одинаковых, на первый взгляд, разноцветных кусочков в попытке найти правильную комбинацию. Второй раз собрать его будет легче, и, даже если каждый раз мы собираем разные пазлы, потихоньку начинают вырабатываться стратегия и собственные хитрости, помогающие решить задачу быстрее. Это похоже на то, о чем думает врач, когда ставит диагноз.
Каждый симптом – это отдельный элемент пазла. Некоторые диагнозы состоят всего из трех-четырех пазлов, другие – из десятков. Часто мы начинаем собирать пазл с легко узнаваемых кусочков определенного цвета или формы. Так и диагностический пазл будет легче собрать, если симптомы легко узнаваемы и характерны только для одного заболевания. Например, появление «простуды» на губах с характерными пузырьками говорит об инфекции вирусом простого герпеса, а стремительно распространяющаяся у ребенка сыпь с мелкими пузырьками, которые практически равномерно покрывают все тело и волосистую часть головы, кроме ступней и ладоней, вероятно, укажет на ветрянку. В таких случаях врачу достаточно пары секунд, чтобы понять, что не так с пациентом и что с этим делать. Конечно, скорость приходит с опытом. Когда мы, будучи студентами медицинского университета, только учились ставить диагнозы, этот процесс занимал у нас гораздо больше времени. Однажды на пятом или шестом курсе у нас по программе было ночное дежурство в больнице, и наутро нам нужно было обосновать диагноз одного из пациентов, поступивших ночью. Мы потратили на это половину ночи.
Однако некоторые симптомы встречаются при различных заболеваниях: лихорадка, тошнота, головная боль, боли в мышцах, усталость. Зимой внезапное повышение температуры тела, боли в мышцах и общая слабость указывают на возможную простуду или грипп. Те же самые симптомы у только вернувшегося с сафари в Кении пациента могут означать малярию. Как 33 буквы алфавита складываются в миллионы слов, так всего пара десятков маленьких пазлов-симптомов складываются в десятки тысяч диагнозов! Добавим к этому то, что одни и те же пазлы повторяются и подходят к разным картинам, а также то, что симптомы могут изменяться во времени, – и готова врачебная головоломка. Поэтому, когда пытаетесь просто загуглить свои симптомы, так легко ошибиться. Ведь важно учитывать не только то, при каких заболеваниях встречаются эти симптомы, а при каких нет, но и полную историю пациента.
Практические рекомендации
Если захотите проверить свои симптомы в интернете, обратите внимание на следующее:
• характерные для определенного заболевания симптомы и их сочетания;
• нехарактерные симптомы, которые при этом для заболевания нетипичны или не встречаются вовсе;
• на что еще могут указывать подобные симптомы;
• с какими заболеваниями часто проводят дифференциальный диагноз при таком сочетании симптомов и какие тесты позволяют уточнить диагноз.
«Хитрость в том, чтобы выяснить, как применить то, что вы уже знаете, к рассматриваемому случаю. На деле это оказывается очень сложным навыком», – говорит Лиза Сандерс, практикующий врач, исследователь и писатель, чья колонка в New York Times легла в основу известного сериала «Доктор Хаус».
Как тогда у врачей получается так быстро ставить диагнозы?
1.3 Что такое врачебная интуиция
Если интерн начинает диагностический поиск с длительных размышлений и попыток вспомнить, на что еще могут указывать имеющиеся у пациента признаки, опытный врач полагается в первую очередь именно на «кратчайшие пути», или так называемые эвристики – упрощенный вид аналитических рассуждений. Эвристики помогают быстро распознавать проблемы и принимать решения, а также позволяют избежать аналитического паралича, когда страх совершить ошибку приводит к чрезмерному обдумыванию и просто ступору [5, 6].
«Каждый наблюдательный клиницист знает: есть определенные “кратчайшие пути” или другие маневры, будь то умственные или технические, которые могут повысить эффективность его работы в клинической практике», – говорил Альван Файнштейн, основоположник современной клинической эпидемиологии.
Чем больше неопределенности при анализе медицинского сценария и меньше времени на обдумывание, тем больше вероятность, что врач перейдет именно на «кратчайшие пути». Врачебная интуиция, отточенная годами обучения и практики, тысячами выслушанных историй и пролеченных случаев, во многом является набором эвристик. Поэтому опыт, исчисляемый количеством пролеченных случаев, всегда важнее стажа, исчисляемого количеством проработанных в профессии лет.
Одним из таких «кратчайших путей» является распознавание образов или закономерностей (с англ. pattern recognition). За доли секунды мы можем узнать старого знакомого в толпе, по нескольким нотам определить всю музыкальную пьесу, а врач порой может поставить диагноз с одного взгляда на походку или вид пациента.
Несколько лет назад исследователи из Бразилии изучили мозг 25 опытных рентгенологов, чтобы понять, как именно происходит процесс постановки диагноза. Участников эксперимента поместили внутрь аппаратов МРТ и попросили оценить рентгеновские снимки легких, один за одним появлявшиеся на экране. Некоторые отображали болезненные изменения, с которыми рентгенологи были хорошо знакомы: тень очаговой пневмонии или тусклый непрозрачный уровень жидкости, которая скопилась между плевральными оболочками легкого. Остальные снимки включали штриховые рисунки животных и очертания букв алфавита. Изображения показывали в случайном порядке, а рентгенологи должны были как можно быстрее назвать поражение, животное или букву, в то время как аппарат МРТ отслеживал активность их мозга. Рентгенологам требовалось в среднем 1,33 секунды, чтобы поставить диагноз. При взгляде на все три вида снимков – с легочной патологией, животными или буквами – активировались одни и те же участки мозга: широкая дельта нейронов возле левого уха и полоса в форме бабочки над задним отделом основания черепа.
«Наши результаты подтверждают гипотезу о том, что врач быстро распознает характерное и ранее известное поражение, подобно тому, как он распознает и называет вещи в повседневной жизни», – сделали вывод исследователи. Когда вы видите носорога, вы не рассматриваете детали в попытках исключить альтернативных кандидатов – единорога, броненосца и маленького слона. Вы узнаете носорога мгновенно, ведь у вас уже есть мысленный шаблон «как выглядит носорог». То же и с рентгенологами. Они не размышляли, не вспоминали, не дифференцировали – они видели знакомый образ и узнавали его мгновенно. И то же самое происходит, когда доктор слышит знакомую комбинацию симптомов в рассказе пациента.
Еще одной разновидностью «кратчайших путей» является распознавание сходства или типичности объектов, или эвристика репрезентативности, от английского слова represent – представлять, изображать. В книге «Озарение: сила мгновенных решений» [4] Малкольм Гладуэлл объясняет, что, когда мы встречаем незнакомых людей, мы мгновенно делаем выводы о том, кто они есть (название книги в оригинале Blink – c англ. «моргнуть» или «вспышка света»). Этот прохожий похож на библиотекаря, этот – на спортсмена, а этот – на фермера.
Благодаря эвристике репрезентативности мы быстро вычисляем представителя той или иной национальности, профессии или группы, выявив типичные черты представителя этой группы. Простыми словами: если это похоже на утку и крякает как утка, значит, это утка.
Сжимающие боли в груди, отдающие в руку, у мужчины средних лет указывают врачу на коронарную болезнь сердца; боли в коленных суставах у пожилой женщины – на остеоартроз; чихание, насморк и зуд в глазах в разгар сухого жаркого лета – на сезонную аллергию.
Однако эта суперспособность развивается не только у врачей. Ею обладает каждый из нас. Недавно слушала выступление одного юмориста, в котором он предлагал женщинам с двумя-тремя детьми выдавать документ о медицинском образовании, потому что они уже знают, что делать, когда болеют дети. Неудивительно: после первых 10–20 простуд с первым ребенком, а потом со вторым и третьим мама может рассказать многое о том, какие симптомы подсказывают ей, когда можно пролечиться дома и даже не надо идти в поликлинику, а когда точно пора обращаться к врачу или даже вызывать скорую.
Именно поэтому много усилий направляется на осведомленность населения о различных заболеваниях: первых признаках инсульта, симптомах депрессии, тревожных звоночках онкологических заболеваний. Нам легче распознать только то, что мы уже знаем или о чем хотя бы слышали.
Практические рекомендации
Поинтересуйтесь у врача, если есть симптомы, о которых вам следует знать, чтобы вовремя предпринять необходимые действия. Это могут быть тревожные симптомы или «красные флаги», при которых нужно срочно обратиться к врачу или вызвать скорую. Также это могут быть менее опасные признаки, которые при этом требуют внимания или повторного осмотра.
1.4 Как мы нашли кратчайший путь
Несомненно, способность быстро думать была и остается нашим явным преимуществом. Особенно если представить, в каком опасном и непредсказуемом мире жили наши предки, которые, в отличие от других хищников, были не такие уж быстрые и сильные, не умели летать и хорошо плавать; у них не было когтей, саблевидных клыков или панциря. Но они научились быстро анализировать окружающую обстановку, находить связи между явлениями, узнавать знакомые образы, реагировать на опасность – ведь промедление могло стоить им жизни. А еще мы, вероятно, научились думать так быстро, чтобы экономить энергию. Ведь мыслительная деятельность, а особенно анализ новой информации и формирование новых навыков требует большого количества энергии. Наш мозг, вес которого составляет всего 2 % от веса тела, потребляет 20 % всей энергии даже в спокойном состоянии [17].
Быстрое мышление не требует или почти не требует усилий для принятия решений, то есть экономит время и энергию. И хотя нам порой кажется, что мы все время что‐то думаем, обдумываем, о чем‐то размышляем, «большая часть нашей умственной жизни протекает относительно без усилий», – говорит Даниэль Канеман, профессор психологии Принстонского университета в США, получивший Нобелевскую премию за исследования мышления в условиях неопределенности. И помогают нам в этом две стратегии.
Первая стратегия – постоянная фильтрация входящей информации. Чем меньше информации поступает для дальнейшего обдумывания, тем меньше мозг затрачивает энергии. Подобно тому как билетеры у ворот стадиона фильтруют огромный поток болельщиков, чтобы внутрь могли попасть только те, у кого есть билеты, наш мозг избирательно пропускает ограниченное количество информации от органов чувств: то, что мы видим, слышим, осязаем. В английском языке этот процесс так и называют – «сенсорные ворота» (sensory gating), когда из миллиона поступающих битов информации для осознанной обработки проходит только порядка 60 битов в секунду. Приоритет отдается наиболее важной, остальное игнорируется [12]. Поэтому, разыскивая кошку в комнате, мы не замечаем остального.
Вторая стратегия – доведение привычных действий до автоматизма и использование шаблонов мышления, когда в похожих ситуациях мы мыслим и действуем одним и тем же образом благодаря проложенным нейронным путям. Пробираясь через некошеный луг в первый раз, мы тратим много времени и усилий, чтобы оказаться в пункте назначения. Но если пройти одним и тем же путем 10 раз, то уже видна тропинка и становится легче, а после сотни раз тропинка превращается в дорогу, и вы уже можете не идти, а бежать по ней. Так же и с мозгом: автоматические действия и мысли происходят как бы сами собой без больших усилий и затрат энергии. Например, когда нам нужно вспомнить, сколько будет дважды два или столицу Англии, когда выбираем один и тот же маршрут по дороге домой, одну и ту же торговую марку чая и молока, говорим одни и те же слова, когда кто‐то чихнул или поскользнулся.
Практические рекомендации
Хотите внедрить изменения в питание, физическую активность, образ жизни, чтобы быть здоровее, но не получается? Упростите процесс насколько возможно, доведите до автоматизма и сделайте его привычкой. Хотите лучше питаться – начните с малого, например, добавьте в рацион полезные перекусы, а первым шагом будет положить их в корзину в следующий поход в супермаркет. Не получается регулярно ходить в спортзал – соберите сумку заранее и поставьте ее у выхода, или бросьте в машину – первый шаг уже сделан.
«Мы не меняемся по щелчку пальцев или просто потому, что захотели стать кем‐то абсолютно другим. Мы меняемся постепенно, день за днем, привычка за привычкой», – писал автор книги «Атомные привычки. Как приобрести хорошие привычки и избавиться от плохих» Джеймс Клир, и я с ним полностью согласна.
Помимо быстрого мышления, у нас есть более медленная и глубокая форма мышления, требующая бо́льших умственных усилий и внимания. Основную часть дня медленное мышление занимает место пассажира, спокойно наблюдая за происходящим и ничего не делая. Включается оно только тогда, когда мы не можем найти быстрого интуитивного решения или предпринимаем сознательные усилия. О работе двух типов мышления Канеман подробно рассказывает в своей книге «Думай медленно… решай быстро».
Быстрое мышление – наш незаметный и незаменимый помощник, который всегда первым приходит на помощь и помогает действовать в опасных и экстренных ситуациях. Например, дотронувшись до горячей поверхности, мы сначала отдергиваем руку и только потом думаем, что случилось. Однако быстро не всегда хорошо, особенно когда дело касается логики и цифр. «Поспешишь – людей насмешишь», – гласит старая пословица, часто так и происходит.
В одном исследовании Канеман задал студентам Принстонского университета следующую задачу: «Бита и мяч вместе стоят 1,10 доллара. Бейсбольная бита стоит на доллар дороже мяча. Сколько стоит мяч?» Половина студентов ответили неправильно: 10 центов. Результат не удивил Канемана, а подтвердил его предположение, что мы склонны полагаться на быстрое интуитивное мышление и выдавать ответ, который первым приходит в голову, и ленимся пересчитать. В большинстве случаев мы этого даже не замечаем, ведь чтобы думать на большой скорости, мозг не утруждает себя советоваться с нами по каждому поводу.
Ученые, изучающие наш мозг и поведение, сходятся во мнении: большинство наших ошибок обусловлены самим механизмом мышления, который формировался на протяжении сотен тысяч лет. Согласитесь, ведь наши предки очень долгое время жили в другом мире, совершенно не похожем на современный, – и это не могло не наложить определенный отпечаток на то, как мы думаем и принимаем решения сегодня.
«Наш вид существовал в качестве охотников и собирателей в 1 000 раз дольше, чем в любом другом состоянии. Мир, который кажется нам таким привычным; мир с дорогами, школами, бакалеями, заводами, фермами и национальными государствами существует буквально мгновение по сравнению со всей историей эволюции. Компьютерная эра лишь чуть старше среднестатистического студента колледжа, а промышленной революции исполнилось всего 200 лет. Сельское хозяйство впервые появилось на Земле 10 000 лет назад, и только 5000 лет назад половина человечества предпочла сельское хозяйство охоте и собирательству», – говорят Джон Туби и Леда Космайдес, руководители ведущего научно-исследовательского центра по эволюционной психологии.
И хотя биологически мы не сильно отличаемся от наших древних предков, быстрое мышление и «кратчайшие пути» – благодаря которым, возможно, мы выжили как вид тогда и продолжаем успевать жить при немыслимой скорости нашей жизни сегодня, – вероятно, не всегда помогают, когда мы говорим о принятии важных решений. Обсудим это далее.