3.1 «Врач не знает, почему я болею»…
Неопределенность часто вызывает у нас беспокойство, и нам хочется, чтобы явления в нашей жизни подчинялись определенной логике и объяснению. Знание, что стало причиной пробки на дороге, не помогает проскочить затор, зато помогает справиться с тревожностью и раздражением. Поэтому нас вводит в ступор, когда на вопрос: «Почему у меня болит голова, спина или еще что-нибудь?» – врач отвечает что-то невнятное. Кажется, он не знает и назначает что попало, значит, мне не поможет, а еще это плохой врач. Возможно, бывает и так, но, надеюсь, очень и очень редко. Более вероятно, что причин настолько много, что, если начать рассказывать про них, времени приема, ни даже двух или трех приемов, не хватит. А какая именно причина вызвала болезнь – в итоге все равно неизвестно. Почему так происходит?
Говоря о причинах болезней, мы чаще всего надеемся услышать конкретный ответ. Болезнь Y вызывается причиной X.
Рисунок 12. Когда болезнь Y вызывается причиной X
Такую схему использовали вплоть до второй половины XX века, пока в научных кругах доминировало определение причин и следствий, высказанное философом Дэвидом Юмом еще в 1748 году: «…мы можем определить причину как объект, за которым следует другой, и где за всеми объектами, подобными первому, следуют объекты, подобные второму» [23]. Другими словами, Y – причина X, если за Y постоянно следует X.
Обнаружение бактерий, вызывающих болезни, отлично вписывалось в схему. Есть возбудитель – есть болезнь, нет возбудителя – нет болезни. Но мы с вами убедились: даже при инфекциях один и тот же микроорганизм не всегда вызывает заболевание, например при бессимптомном носительстве холеры и тифа. Да и в случае с Helicobacter pylori даже сегодня до конца не понятно, почему отсутствуют симптомы у 80–90 % инфицированных людей, а тяжелые желудочные заболевания развиваются только в 10–20 % случаев.
Со времен Юма взгляды врачей и ученых на то, что можно назвать причиной болезни, значительно изменились. Стало очевидно: большинство болезней вызваны не одной, а множеством причин. Например, Helicobacter pylori с большей вероятностью приводит к язвенной болезни при наличии определенных генетических факторов и состояния микробиоты желудочно-кишечного тракта организма хозяина, а также в зависимости от разновидности бактерий. У нее их много, и эволюционировали они вместе с человеком. Самые агрессивные напоминают шприц, который впрыскивает в слизистую белок под названием CagA, который затем препятствует росту и восстановлению клеток желудка, или напоминают кусачки, которыми бактерия цепляется к клеткам желудка и разрушает их.
Другой пример – сезонный грипп. Ежегодно им заболевают миллионы людей, но только единицы (меньше 1 %) попадают в больницы и умирают. Среди них молодые и здоровые люди. Оказывается, причина осложнений – генетические дефекты: люди с отсутствующими или неактивными генами, ответственными за опознавание и уничтожение вируса, в 4 раза чаще заболевают гриппом и в 3 раза чаще страдают от тяжелых осложнений. Так же и с другими вирусами – например, вирус герпеса: болеют почти все, но осложнения в виде энцефалита встречаются крайне редко.
Практически у каждой, даже инфекционной, болезни есть множество причин, не все легко найти, а о некоторых мы никогда не узнаем. К тому же есть дополнительные факторы, способствующие развитию заболевания, но не являющиеся непосредственной причиной.
Взять, к примеру, знакомую фразу: «Чистые руки – залог здоровья». К этому призывал врачей и Земмельвейс, считая грязные руки причиной смерти рожениц. Однако мы с вами знаем, что настоящей причиной болезней были не сами грязные руки, а бактерии, передаваемые через них. Так можно ли называть грязные руки причиной болезней, или все-таки причина в бактериях?
Этот вопрос вызывал недоумение у многих врачей и ученых. В какой-то момент решили пойти на компромисс и называть бактерии – необходимое условие развития болезни – причиной болезни (нет причины – нет болезни). А грязные руки – фактором риска, который повышает вероятность развития болезни, но не обязательно приводит к ней. Так, причиной туберкулеза легких является заражение микобактерией туберкулеза. Без заражения нет болезни. А плохие жилищные условия – это фактор риска, повышающий вероятность заражения, при этом без контакта с заболевшим туберкулезом, выделяющим микобактерии, заражения не произойдет.
Вроде все просто и понятно. Но как быть с хроническими заболеваниями: диабет, болезни сердца, ревматоидный артрит, где все изучаемые причины – скорее факторы риска? Решили не усложнять и факторы риска называть причинами: «…если при уменьшении воздействия этого фактора уменьшается заболеваемость» (Авраам Лилиенфельд, 1957 год). Меньше слов, меньше путаницы.
Факторы риска = причины. Поэтому далее при упоминании факторов, влияющих на развитие болезни, и их причин, помните, что это одно и то же.
3.2 Причинные пироги
В 1976 году эпидемиолог из Гарвардского университета Кеннет Ротман предложил называть причиной «…действие, событие или состояние природы, которое инициирует или способствует, отдельно или в сочетании с другими причинами, череде событий, приводящих к эффекту». А комбинации причин, или причинные комплексы, предложил рассматривать в виде пирогов или круговых диаграмм, где каждый кусочек соответствует отдельной причине, необходимой для развития болезни: если какой-нибудь отсутствует, следствие не возникнет. Чтобы вызвать болезнь, все кусочки должны быть на месте, как в сценарии 1 на рисунке ниже.
Метод пирогов наглядно показывает комбинации причин, которые могут привести к болезни, но для каждого заболевания таких пирогов с разными комбинациями причин может быть много. Более того, роль отдельных кусочков в развитии заболевания тоже различается.
Рисунок 13. Причинные пироги
Есть такие, которые присутствуют во всех причинных комплексах, приводящих к заболеванию, – необходимые причины. Некоторые достаточны сами по себе, чтобы привести к болезни. Например, наличие третьей копии хромосомы 21 является необходимой и достаточной причиной синдрома Дауна, поэтому он наблюдается у всех людей с третьей копией хромосомы 21.
Другие причины необходимы, но недостаточны для развития болезни. Например, инфекция Helicobacter pylori необходима, но недостаточна для развития рака желудка – ведь не у всех инфицированных Helicobacter pylori он развивается [18].
Некоторые причины не являются необходимыми, но могут быть достаточными, чтобы привести к болезни. Воздействие высоких доз ионизирующего излучения является достаточной, но не единственной причиной бесплодия у мужчин, способного возникнуть и без него.
Есть другие «кусочки», которые могут присутствовать, а могут отсутствовать, и без них комбинация причин все равно приведет к следствию. Это не достаточные и не необходимые причины. Сидячий образ жизни сам по себе не вызывает сердечных заболеваний, которые могут возникнуть при отсутствии сидячего образа жизни. Как ни странно, взаимосвязь между курением и развитием рака легкого относится как раз к последней категории.
Курение вызывает рак легких (и множество других болезней), но оно не является ни необходимым – человек может заболеть раком легких, даже если никогда не курил, ни достаточным – некоторые курильщики никогда не болеют раком легких.
Давайте рассмотрим, как несколько причин могут объединяться в комплексы и приводить к развитию болезни.
Первый пример относится к риску фенилкетонурии. Это классическое «генетическое» заболевание, которое может привести к умственной отсталости, если вовремя не предпринять меры. Фенилкетонурия возникает в результате сочетания генов фенилкетонурии (фактор 1) и диеты с высоким содержанием фенилаланина (фактор 2). Каждый из этих факторов является необходимой, но недостаточной причиной заболевания. Вместе они образуют достаточную причину, т. е. причинный комплекс. Мы живем в мире, где преобладает питание с высоким содержанием фенилаланина, тогда как лишь небольшая часть людей имеет соответствующие полиморфизмы генов фенилкетонурии. Таким образом, болезнь кажется генетической, поскольку наличие генов по существу является синонимом развития болезни.
Второй пример связан с другой генетической причиной, хотя и более сложной. Причины рака молочной железы включают различные факторы, такие как генетическая предрасположенность, образ жизни (например, употребление алкоголя), а также женский биологический пол. Но каждый из этих факторов не достаточен и не необходим, чтобы привести к заболеванию: мужчины, не употребляющие алкоголь, могут, хотя и в редких случаях, заболеть раком молочной железы, и, наоборот, большинство женщин, употребляющих алкоголь, никогда не заболеют раком молочной железы. Однако по отдельности или в сочетании эти причины увеличивают риск.
При этом одну и ту же болезнь могут вызвать разные сочетания различных причин. Например, инфаркт миокарда у молодой женщины может быть вызван приемом оральных контрацептивов и курением. У пожилого мужчины эти причины могут отсутствовать, но комбинация диабета и гипертонии иногда приводит к такому же результату.
Какими еще могут быть причины?
Есть причины-состояния, среди которых выделяют те, которые можно изменить, например избыточная масса тела, и те, которые изменить нельзя, например пол или возраст, этническая принадлежность, наличие генетических мутаций, таких как BRCA1, о которых мы говорили в 3-й главе [23].
Есть причины-события (например, курение). Одни и те же события способны вызвать или не вызвать определенный исход в зависимости от состояния. Например, считается, что есть «дети-одуванчики», вне зависимости от жизненных условий вырастающие без больших сложностей, и есть «дети-орхидеи», на кого травмирующие события могут оказать сильное негативное влияние. И разница между ними обусловлена генетическим вариантом, определяющим нашу реакцию на стресс [13].
К тому же причины болезней можно изучать на разных уровнях. Например, на уровне населения целой страны – политические, экономические и социальные факторы; на уровне отдельного человека – образ жизни и наследственность, а также на клеточном и молекулярном уровнях.
Курение, как вредная привычка и часть нашего образа жизни, на первый взгляд относится к индивидуальному уровню. Но если взглянуть шире, то государственное регулирование табачной промышленности и цены на табачные изделия определяют, насколько легко получить доступ к сигаретам и начать курить. Также восприимчивость к табаку и риск болезней легких могут различаться между популяциями по генетическим причинам или из-за дополнительных воздействий, например асбеста. Однако вне зависимости от начальной комбинации причин воздействие табачного дыма на клеточном и молекулярном уровнях может приводить к заболеваниям легких.
Все эти причины, существующие на разных уровнях и в разных комбинациях, похожи не просто на пирог, а скорее на большую паутину, где все нити приводят к одному центру или следствию.
3.3 Причинно-следственные диаграммы
Доктор, почему у меня болят колени? Этот вопрос мне задавали пациенты на приеме сотни раз. Однако, даже посвятив более 7 лет научной карьеры изучению проблемы боли в коленных суставах у пожилых, я не могу ответить однозначно.
Мы все знаем, что в болях в коленях часто виноват суставной хрящ – плотная упругая прослойка между костями, которая, как амортизатор, смягчает удары при соприкосновении стопы с поверхностью земли. С возрастом хрящ теряет эластичность, истончается, разрушается и перестает выполнять свою функцию. У одних это происходит раньше, у других позже. Как думаете – почему?
Причин здесь много.
Во-первых, лишний вес – чем больше вес, тем больше нагрузка, тем быстрее изнашивается хрящ. Во-вторых, слабые мышцы бедра и тела в целом. При ходьбе вес тела распределяется по поверхности коленного сустава особым образом – в местах большей нагрузки и хрящ, и подлежащая кость плотнее и толще. Когда мышцы ног слабые, нагрузка на хрящ распределяется неправильно, что еще больше увеличивает нагрузку на некоторые его области, к этой нагрузке менее приспособленные. Еще одна причина – предшествующая травма сустава.
Схематически это можно изобразить так.
Рисунок 14. Причинно-следственная диаграмма
Такие причинно-следственные диаграммы в середине 90‐х годов предложил использовать профессор Джуда Перл, посвятивший карьеру изучению причинно-следственных связей. Называются эти диаграммы «ориентированный, или направленный, ациклический граф» (DAG от англ. directed acyclic graph), который означает, что стрелочки указывают направление от причины к следствиям, а сама диаграмма – это незамкнутый круг или цикл. Такие диаграммы помогают изобразить более сложные отношения между множественными причинами, нежели причинные пироги. Например, есть факторы, не оказывающие прямое влияние, а способные усиливать или уменьшать влияние других факторов. Их называют модераторами. В примере с болью в коленных суставах семейная история и унаследованные гены усиливают влияние другого фактора риска – травмы сустава. Сам по себе факт травмы увеличивает риск боли в суставе в 2 раза, но среди тех, чьи мамы страдали остеоартрозом, риск возрастает в 4 раза, и схематически это выглядит так.
Рисунок 15. Причинно-следственная диаграмма номер 2
Долгое время остеоартроз, основным признаком которого как раз являются боли в коленных суставах у пожилых, считали исключительно болезнью хряща. Однако некоторые пациенты даже с серьезными разрушениями хряща совсем не испытывали боли в коленных суставах, а у некоторых суставы болели даже при относительно нормальных показателях его состояния. Более того, у каждого третьего пациента после операции по замене сустава сохранялись боли. А значит, повреждения хряща и изменения близлежащих тканей не были единственной причиной боли.
Еще в 70‐х годах прошлого века врачи заметили, что среди пациентов с хроническими болями в суставах часто встречаются люди с определенным психотипом. А именно пережившие недавний стресс, склонные к депрессии и необоснованному беспокойству о своем здоровье (в медицине – ипохондрическое расстройство) и любители драматизировать (англ. pain catastrophizers). При этом подобная взаимосвязь чаще проявлялась именно у пациентов относительно молодого возраста, у кого интенсивность боли не соответствовала тяжести повреждения хряща.
Тогда ученые не знали, способствует ли психологическое здоровье развитию болей в суставах или, наоборот, хронические боли в суставах и ограничение подвижности приводят к стрессу, тревожности и депрессии. Как оказалось, оба сценария имеют место.
Обычно боли в коленных суставах возникают при движении, при ходьбе или спуске по лестнице. Боль может быть разной интенсивности, но, как правило, ограничена областью сустава и проходит в покое. Такая боль вызвана раздражением нервных рецепторов из-за повреждений и изменений в тканях суставов. При этом хрящ не имеет нервных рецепторов как таковых, зато множество рецепторов присутствует в мягкой оболочке сустава и подлежащей кости. Каждый раз, когда вы наступаете на больную ногу, нервные рецепторы активируются и передают сигнал в головной мозг, что на периферии что-то не так, а значит, нужно замедлить шаг или остановиться. В этом сценарии боль – это не проблема как таковая, а сигнал, защищающий нас от дальнейшего разрушения, и чем больше повреждений в суставе, тем интенсивнее боль.
Теперь представьте, что, если в начале заболевания боли появлялись время от времени, после длительных походов или ношения неудобной обуви, со временем коленные суставы стали болеть почти каждый день. То есть нервные рецепторы находятся в раздраженном состоянии почти постоянно, что приводит к снижению порога болевой чувствительности, и организм начинает чувствовать боль даже при небольшом раздражении. Это состояние называют центральной сенситизацией.
В этом сценарии хроническая боль приводит к ее развитию, сопровождаемому развитием тревожного состояния, депрессии и нарушением сна. При этом уже неважно, насколько сильно повреждение в суставе: люди даже с небольшими изменениями на рентгене или МРТ порой чувствуют сильные боли, которые не проходят в покое и нарушают сон.
Исследования подтверждают и противоположный сценарий – люди, подверженные длительному стрессу, депрессии, тревожности, нарушениям сна, больше страдают от изменений в нервной системе и повышенной чувствительности к боли, что приводит к появлению болей в суставах и часто в других участках тела.
Теперь причинно-следственная диаграмма выглядит таким образом.
Рисунок 16. Причинно-следственная диаграмма номер 3
Конечно, большинство этих причин связаны не только с болями в коленных суставах, но и между собой. Так, например, пациенты с избыточным весом и болями в коленных суставах не могут заниматься физическими упражнениями, от этого их мышцы еще больше слабеют. Люди, страдающие депрессией, тоже не хотят выходить из дома и тренироваться. Социоэкономический статус тоже влияет на уровень стресса и депрессию. И схема начинает обрастать все новыми и новыми стрелочками, указывающими на связи между причинами:
Рисунок 17. Причинно-следственная диаграмма номер 4
Поэтому врачи на приеме даже не стараются рассказать обо всех возможных причинах болезни и их комбинациях. И навряд ли знают, какая из сотни причин вызвала заболевание именно у вас. Хотя, согласно принципам доказательной медицины, о причинах надо говорить. Долго или кратко, глубоко или по верхушкам – это дело ситуации и предпочтения врача и пациента, но надо. Почему – мы еще поговорим в этой и следующих главах.
«Зачем вообще тогда ходить к врачу? Если врач не знает точной причины, поможет ли лечение?»
Во-первых, врачу важно удостовериться, что у вас нет признаков более серьезного заболевания. Например, припухший сустав может быть признаком воспалительного артрита или онкологического заболевания. Этого, кстати, доктор Гугл не подскажет. А еще не расстраивайтесь, если вам кажется, что врачи «искали, искали и не нашли» причину. Большинство заболеваний, такие как головная боль, боль в спине, которую в народе мы называем остеохондрозом, не вызываются какими-то особыми причинами, а поиски врача как раз направлены на то, чтобы исключить диагнозы, которые требуют неотложного вмешательства.
Во-вторых, эффективные вмешательства не всегда требуют точного знания причин заболевания. Это немного противоречит тому, о чем мы говорили в начале главы, что без знания точной причины нет эффективного лечения, но оба утверждения являются правдой. И это хорошие новости. Поговорим об этом подробнее.
В начале XIX века, в разгар индустриальной революции, огромное количество рабочих ринулось в города. Они росли быстро и хаотично. Быстро росла и экономика. А вот средняя продолжительность жизни горожан сокращалась. Работа на заводах и фабриках была тяжелой, зарплаты – низкими, а скученность и антисанитарные условия в рабочих кварталах способствовали распространению различных болезней, от туберкулеза до дифтерии и брюшного тифа. Эпидемии холеры разразились в Западной Европе в 1830‐х, 1850‐х и 1860‐х годах.
Пионером в области санитарии стал Джон Сноу, доказавший роль загрязненных источников питьевой воды во вспышках холеры в Лондоне. Еще один герой – Эдвин Чедвик, молодой и амбициозный юрист, посвятивший карьеру борьбе с бедностью, внес вклад и в здоровье жителей городов [19]. Он понимал: главная причина бедности – острые заболевания, убивающие кормильцев семей. Чедвик полагал, что болезни вызываются миазмами – загрязнением воздуха из-за отсутствия городской канализации. Поэтому предложил провести в дома водопроводную питьевую воду и ей же промывать канализационные трубы, а также способствовал развитию необходимой юридической и административной основы для строительства этих дорогостоящих сооружений.
Потребовались десятилетия, чтобы водопровод и канализация распространились по Великобритании и соседней Европе, но результат стоил того. Смертность населения начала снижаться. В Нидерландах, например, к концу XIX века питьевая вода поступала по водопроводу в дома 40 % голландцев, а в начале XX века канализационные системы покрывали дома более половины населения. В результате с 1870 по 1970 год стандартизованная по возрасту смертность в Нидерландах снизилась почти на 75 %. Благодаря видимым успехам «санитарная революция» возглавила список самых значимых событий в медицине за последние два века по версии Британского медицинского журнала в 2007 году (BMJ).
Необязательно знать и воздействовать на все причины, чтобы предотвратить или остановить болезнь, ведь внедрение гигиенических и санитарных мер во многом предшествовало микробной теории. Земмельвейсу и Чедвику удалось добиться успеха, несмотря на их ошибочные теории, поскольку им посчастливилось воздействовать на ключевое звено причинной цепи. Врачам, боровшимся с кислотностью желудка, повезло меньше, ведь блокирование кислоты действительно предотвращало развитие язв, но только временно.
3.4 Причинные каскады, или как инфекции приводят к онкологии
В начале главы я не уточняла, как именно инфекция Helicobacter pylori вызывает рак, но, возможно, вы догадывались, что это происходит не у всех, не всегда и не за один день. И даже сама фраза, что инфекция «вызывает» рак, некорректна, по мнению некоторых ученых.
Доктор Дэвид С. Писецки, профессор медицины Медицинского центра Университета Дьюка, говорит так: «Эти вирусы связаны с раком, но причинно-следственная связь сложна. Во многих случаях вирусная инфекция является частью причинно-следственной цепи, а не единственным фактором» [14].
Для рака желудка, точнее, для аденокарциномы желудка на долю которой приходится до 95 % злокачественных новообразований желудка, причинно-следственная цепочка от инфекции до рака известна как каскад Корреа, названная в честь ученого, впервые ее описавшего [15].
Рисунок 18. Каскад Корреа
Инфекция Helicobacter pylori – самая частая причина гастрита – воспаления слизистой желудка. Дальше события развиваются в зависимости от агрессивности бактерии, восприимчивости организма и внешних факторов, и на этом этапе изменения слизистой полностью обратимы при избавлении от инфекции.
↘ Без лечения хронический гастрит, вызванный Helicobacter pylori, приводит к атрофическому гастриту, при котором часть желез замещается фиброзной тканью и перестает функционировать. В среднем частота хронического гастрита и атрофического гастрита составляет примерно 20 % населения [28].
↘ На следующих этапах нормальные эпителиальные клетки желудка замещаются кишечными (кишечная метаплазия, примерно 5–8 % населения [28]), и среди них образуются новые измененные клетки (дисплазия).
Все эти три этапа – атрофический гастрит, кишечная метаплазия и дисплазия – считаются предраковыми изменениями, которые при отсутствии лечения могут перейти в рак. Риск различается между странами: в западных риск выявления рака желудка в течение года наблюдения в среднем составляет 0,1 % при атрофическом гастрите, 0,25 % при кишечной метаплазии и 6 % при метаплазии. Для сравнения: в странах Восточной Азии, где самая высокая распространенность рака желудка, эти показатели составляют 1,8, 10 и 73 % соответственно. Таким образом, инфекция вызывает рак не сразу и не сама по себе, однако вызывает изменения, которые со временем могут прогрессировать и привести к предраковым изменениями и даже раку.
Подобный процесс происходит и при других видах рака, связанных с инфекцией. Например, попадание вируса гепатита B в печень провоцирует иммунный ответ, который, в свою очередь, вызывает воспаление, рубцевание и фиброз или цирроз ткани печени, что в итоге может привести к печеночной недостаточности. В то же время вирус гепатита В способен интегрироваться в геном печеночной клетки и способствовать генетическим мутациям, что увеличивает шансы злокачественного и смертельно опасного рака печени – гепатоцеллюлярной карциномы.
Вирус папилломы человека (ВПЧ) – чрезвычайно распространенная инфекция, передающаяся преимущественно половым путем. Существуют более 200 типов вирусов папилломы человека, которые условно разделяют на неонкогенные типы, вызывающие различные кожные образования (бородавки, папилломы), и онкогенные, то есть приводящие к раковым заболеваниям – раку шейки матки, раку ротоглотки, анального кольца у обоих полов, раку крайней плоти, раку влагалища и вульвы (наружных половых органов у женщины). В шейке матки ВПЧ запускает медленно текущий последовательный процесс, который начинается с дисплазии, то есть нарушения порядка слоев эпителия, и со временем может перейти в рак. Как и при аденокарциноме желудка, дисплазия шейки матки представляет собой обязательное предопухолевое состояние, а весь процесс от возникновения слабой дисплазии до микроинвазивной формы рака шейки матки занимает от 5 до 10 лет.
Поэтому целью скрининга является выявление не только рака, но и предраковых изменений, когда еще есть возможность раннего вмешательства и хороших исходов. Не пренебрегайте рекомендациями врача и проходите своевременно скрининг.
Практические рекомендации
Многим онкологическим заболеваниям предшествуют хронические и предраковые изменения. Их своевременная диагностика и лечение могут предотвратить развитие рака или помочь обнаружить рак на ранней стадии.
Ранняя диагностика важна при любом онкологическом заболевании, так как позволяет уменьшить объем вмешательств и продлить вам жизнь. Пожалуйста, уточните календарь скрининга для вашего возраста у семейного или участкового врача.
Например, в 2023 году в Казахстане национальные рекомендации поддерживают скрининг на рак молочной железы (маммография 1 раз в два года) женщинам старше 50 лет, скрининг рака шейки матки (мазок на цитологию 1 раз в 5 лет) женщинам старше 30 лет, скрининг рака толстого кишечника (иммунохимический экспресс-тест 1 раз в 2 года) людям старше 50 лет, скрининг рака предстательной железы (1 раз в 4 года) для мужчин старше 50 лет, скрининг рака пищевода и желудка (эзофагогастродуоденоскопия 1 раз в 2 года) для людей старше 50 лет.
В России скрининг на выявление онкологических заболеваний проводится обычно в рамках диспансеризации, которую рекомендуют проходить 1 раз в 3 года.
3.5 Маленьких причин не бывает
Порой мы слышим такие высказывания: «Курение не страшно, мой/его/чей-то дедушка всю жизнь курил и дожил до ста лет». Да, это правда, большинство причин сами по себе болезнь не вызывают. Но могут привести к болезни в сочетании с другими причинами, в том числе с генетическим риском, о котором мы часто даже не подозреваем. Например, при ревматоидном артрите генетическая предрасположенность является фактором риска. Не все, у кого есть генетический вариант HLA-DR SE, болеют артритом, но риск заболеть у них в 54 раза выше, чем у тех, у кого такого генетического варианта нет. Курение – также фактор риска, который сам по себе не приводит к артриту. Ни то, ни другое не является достаточным и необходимым условием развития болезни. Но при сочетании генетической предрасположенности и курения риск ревматоидного артрита возрастает в 21 раз!
Врач-онколог, профессор Колумбийского университета Азра Раза в книге «Первая клетка. И чего стоит борьба с раком до последнего» [16] приводит такую аналогию возникновения болезней. В физике есть понятие критической точки. Когда песчинки одна за одной падают вниз, в какой-то момент гора из них становится нестабильной, и всего одна песчинка способна вызвать лавину. Эта идея объясняет такие явления, как землетрясения, лесные пожары, падение фондового рынка и массовое вымирание. И конечно, болезни.
Подавляющее большинство хронических заболеваний – мультифакториальные, то есть вызываются несколькими или даже множеством причин. Каждая делает гору песчинок выше и выше, приближая к критической точке. Когда мы хотим найти одну причину, возможно, мы увидим только последнюю песчинку, которая запустила лавину, ту последнюю каплю, переполнившую сосуд. Но не забывайте обо всех остальных, которые эту гору сформировали. А это чаще всего то, что мы делаем каждый день: что едим, как спим, как работаем, как общаемся с миром и друг с другом. Для многих заболеваний наш образ жизни имеет гораздо большее значение, чем генетика. Помните об этой горе, если хотите сохранить здоровье.
Большинство причин, которые представляют интерес для здравоохранения, являются только компонентами достаточных причин, но сами по себе недостаточны.
Успех санитарии и гигиены – это как раз примеры того, как удаление одного важного звена разрушает всю цепочку.
Если говорить про причинные пироги, то, убрав из пирога один компонент, можно сделать достаточную причину недостаточной. Может, именно та причина, которую вы посчитали маленькой – пара сигарет в день или нездоровая пища, – может стать ключевой в развитии заболевания. Понимание причин помогает предотвратить и лечить болезни.
Говоря о лечении заболеваний, мы обычно подразумеваем два понятия. Первое – это «излечивание, исцеление, вылечивание», когда человек после лечения полностью выздоравливает. Например, с помощью антибиотиков мы уничтожаем стрептококки при ангине или очищаем бактерии с помощью мытья рук, таким образом ликвидируя причину. Второе понятие – это «контроль» или «управление». Здесь мы воздействуем на ключевое звено причинной цепи, но не устраняем причину. В такой ситуации, как только перестаем воздействовать на это звено, оно продолжает оказывать негативное влияние. Именно это и происходило каждый раз, когда пациент переставал принимать препараты, снижающие кислотность. Пока в организме оставались Helicobacter pylori, язвенная болезнь возвращалась снова и снова.
Конечно, нам хочется, чтобы болезни излечивались полностью раз и навсегда. Но чаще всего можно лишь контролировать болезнь. Однако это не повод расстраиваться.
Вернемся к примеру с болью в коленных суставах. Современные рекомендации по лечению остеоартроза и болей в коленных суставах включают и рекомендации по нормализации веса, и физические упражнения, и даже когнитивно-поведенческую психотерапию, то есть воздействие на множество различных причин. Но пациентов часто интересует, только где найти волшебные таблетки или уколы, чтобы восстановить хрящ. Кажется, все логично: хрящ разрушается, надо его подпитать, укрепить и защитить, что и обещают хондропротекторы. Но загвоздка в том, что эффект от них если и есть, то совсем небольшой, и восстановить хрящ навряд ли получится. Одних это повергает в уныние: «Все равно ничего не поможет, значит, ничего не буду делать», другие же не унывают и продолжают искать. Понимание причин дает возможность на них воздействовать.
Да, восстановить хрящ практически невозможно, зато можно поддержать сустав, сформировав крепкий мышечный каркас вокруг него. Не за один день или даже месяц, но через год регулярных упражнений эффект будет, и, возможно, в какой-то момент этого окажется достаточно, чтобы боли прошли. Управление переходит в излечение. Долгосрочные, регулярные и правильные тренировки помогают и при боли в спине и головной боли, одной из причин которых является слабая мускулатура.
Возьмем другой вопрос: «Почему у меня лишний вес?» Ответ прост – мы потребляем больше, чем тратим. Надо либо меньше есть, либо больше двигаться, а лучше и то и другое. Да, это работает, но каждый, кто когда-нибудь пытался сбросить вес, знает: не так-то все просто. Особенно меньше есть. В своей автобиографичной книге «Женщина, у которой есть план» Мэй Маск [17], которая, кстати, больше 40 лет проработала диетологом, рассказывает, что в первую очередь она пытается понять, почему человек переедает: из-за стресса и повышенной тревожности, или он гурман и переедает для удовольствия, или просто не может остановиться, когда начал есть. Для каждого подход разный. Зная причину, мы понимаем, куда направить усилия.
Итоги пятой главы
В этой главе мы познакомились с тремя дизайнами научных исследований, к которым прибегают врачи и ученые в поисках причин болезней. У каждого есть свои плюсы и минусы, и каждый приближает нас на один шаг к ответу на вопрос: что же является причиной заболевания?
• Описание серии случаев. Как правило, это одни из первых шагов в поиске причин, особенно когда наблюдений немного. Серии случаев помогают проследить закономерности и выделить факторы, объединяющие все или почти все случаи болезни, как, например, наличие Helicobacter pylori при язве или курение в случаях рака легкого.
• Исследования «случай – контроль», помимо случаев с интересующим нас состоянием или заболеванием, включают группу сравнения – контроль. Так мы видим, встречается ли изучаемый фактор в контрольной группе и насколько часто, что позволит понять, каковы шансы. Важно, чтобы контрольная группа не отличалась от основной по другим показателям. Однако в большинстве исследований «случай – контроль» мы не можем с уверенностью подтвердить, что одно вызывает другое, так как минимум одно из явлений обычно оценивается ретроспективно.
• Когортные исследования помогают нам проследить во времени, как одно явление предшествует другому. Помните, главный из 9 признаков причинно-следственных связей Хилла гласил: следствие всегда наступает после причины. Мокрый тротуар появляется после дождя, а не наоборот. Это очевидно. Однако определить очередность во времени не всегда возможно, особенно если оценивать оба фактора одновременно. Чтобы удостовериться, что причина предшествует следствию, ученые используют когортные исследования, в которых наблюдение начинается задолго до появления заболевания. Как, например, в исследовании Долла и Хилла опросники о вредных привычках рассылались докторам задолго до появления у них признаков рака легких.
Однако «после» не значит «вследствие». Чтобы доказать, что именно курение вызывает рак легких, помимо исследований Долла и Хилла, работы других ученых показали, как именно табачный дым и содержащиеся в нем компоненты воздействуют на организм.
Знать дизайн исследования важно, чтобы понимать, с какой долей надежности мы можем отличить причины от взаимосвязей. Поэтому каждый раз, когда читаете информацию, что могло бы быть причиной болезни, задайте себе три простых вопроса:
• Какой дизайн применялся в этом исследовании?
• Была ли группа сравнения?
• Проводилось ли исследование одномоментно, или за участниками наблюдали в течение некоторого времени до развития заболевания? Если одномоментно, высока вероятность, что речь идет о взаимосвязи, и, чтобы доказать, является ли взаимосвязь причиной, нужно провести дальнейшие исследования.
Теперь вернемся к вопросу, который задали в начале главы: почему я болею?
Причин для болезней может быть много, их комбинаций – еще больше, и о том, что именно вызвало болезнь, никто точно не скажет.
Не отчаивайтесь, постарайтесь узнать о вашем заболевании как можно больше. Вы можете, например, завести дневник наблюдений, куда будете выписывать предположительные причины и по каждой из них возможные действия.
Не останавливайтесь, пока не решите проблему. Помните: причины многих болезней могут быть на разных уровнях, и, убрав одно звено, можно разрушить причинный комплекс или хотя бы уменьшить негативный эффект.
Маленьких причин не бывает. В наших силах бросить курить, нормализовать вес, быть физически активным. И может, именно для нас эти простые действия сыграют решающую роль и помогут сохранить здоровье на долгие годы.
В этой главе мы поговорили о закономерностях и взаимосвязях в поиске причин болезней и почему важно знать о них. А в следующей обсудим, почему мы порой видим взаимосвязи там, где их нет, и почему ошибаются ученые и статистические программы.