Каждый из нас, когда сталкивается с какой-то проблемой здоровья, надеется найти «лучшее решение». Существует ли оно на самом деле, где его искать и о чем нужно помнить, делая выбор?
2.1 Ожидаемая польза
В XVIII веке Голландия была известна коммерческими портами, где купцы и торговцы решали вопросы, связанные с покупкой и продажей различных товаров, от восточных специй до карибского сахара. Голландский математик Даниэль Бернулли изучал теорию вероятностей и задался вопросом: можно ли с математической точностью рассчитать «лучшее решение». В 1738 году он вывел формулу, которая, как он полагал, позволяла рассчитать «лучшее решение», даже если нет уверенности в исходе. Оно выдавалось в количественном эквиваленте, а сама формула была очень простой:
Вероятность исхода × польза = ожидаемая польза
Вероятность исхода – это вероятность получить желаемый результат. А польза – то, насколько важно для вас получить результат или как изменится ваша жизнь после этого. Путем умножения двух цифр вы получаете ожидаемую пользу: чем выше ее значение, тем лучше решение.
Изначально Бернулли применял формулу для товаров и финансов, но, помимо бизнеса и математики, он увлекался медициной. Он стал известным профессором медицины, метафизики и философии в Университете Базеля. А формула Бернулли перешла от купцов к врачам, которым тоже необходима объективная оценка принимаемых решений.
В отношении лечения формула Бернулли, по сути, отражает эффективность лечения (насколько вероятно, что лечение вам поможет) по определенным конечным точкам (польза). Нам важно знать, насколько лечение продлевает жизнь (и это можно найти в научных исследованиях) и насколько может повлиять на повседневную активность – сможем ли мы продолжать работу, отвозить детей в школу, путешествовать, танцевать сальсу и позволить себе бокал шампанского, чтобы отпраздновать радостное событие. У каждого свой список активностей, приносящих нам удовольствие и чувство полноты жизни.
Эффективное лечение и избавление от болезненных симптомов должно улучшить качество жизни. Но этого недостаточно. В своей книге «Ваш медицинский мозг» врач Джером Групман [81] приводит пример дилеммы, с которой сталкиваются пациенты с болезнью Грейвса, более известной в русскоязычном пространстве как базедова болезнь, или диффузный токсический зоб.
При этом заболевании щитовидная железа вырабатывает избыточное количество гормонов, что приводит к отравлению ими – тиреотоксикозу. Гормоны щитовидной железы играют огромную роль в нашем организме: от регуляции нашей активности и сна до температуры и влажности кожи. Но при тиреотоксикозе избыток гормонов может оказывать катастрофическое влияние: мелкий тремор век, пальцев и даже всего тела, повышенная нервная возбудимость, потливость, чувство жара, суетливость, внезапные приступы мышечной слабости и учащенного сердцебиения.
Поэтому главная цель лечения – остановить избыточную активность железы и снизить количество поступающих в кровь гормонов. Сделать это можно тремя способами: подавить активность клеток с помощью лекарств, разрушить клетки с помощью радиоактивного йода или удалить железу путем хирургического вмешательства. Эффективность трех методов достаточно высока [34], хотя первый вариант немного уступает остальным. И главное – 90 % пациентов довольны результатом, какое бы лечение ни выбрали.
Как следует из формулы Бернулли эффективность – это не единственный показатель, который мы принимаем во внимание. Нам важно оценить, как лечение и его последствия будут влиять на качество жизни как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе.
Лекарства – это надолго, так как практически всю жизнь придется принимать таблетки, которые будут подавлять активность щитовидной железы. Шансов, что заболевание когда-нибудь пройдет (так называемые спонтанные ремиссии), очень мало, хотя они есть. Но также существует вероятность, что в какой-то момент лечения станет недостаточно и придется выбирать между операцией и радиоактивным йодом.
Принять одну таблетку радиоактивного йода или сделать операцию – это быстро и навсегда. Нет клеток – нет проблем. Можно забыть о болезни. Для некоторых это то что нужно. Ведь прием таблеток требует дисциплины, это надоедает и каждый день напоминает, что с вами что-то не так. Однако и пациентам после операции или разрушения щитовидной железы радиоактивным йодом придется принимать таблетки, только уже для поддержания уровня гормонов на должном уровне. Для других знать, что, возможно, у вас был хоть небольшой шанс когда-нибудь войти в ремиссию, невыносимо, и поэтому они готовы принимать лекарства всю жизнь.
Не только пациенты расходятся во мнении, какой вариант лечения выбрать. У врачей-эндокринологов, занимающихся проблемами щитовидной железы, тоже свои предпочтения. Например, врачи из США предпочитают радиоактивный йод, тогда как в Европе и в других странах врачи и пациенты выбирают подавление с помощью лекарств. При этом врачи всего мира имеют доступ к одним и тем же исследованиям и знают, что эффективность разных подходов сравнима. Однако на предпочтения большую роль оказывают культурные различия: выбрать консервативный или радикальный подход, связываться с радиоактивными веществами или нет. Например, в Японии радиоактивный йод применяют редко: возможно, это связано с ядерными ударами во время Второй мировой войны и ядерными катастрофами после цунами и землетрясений в недавнем прошлом.
Таким образом, на выбор пациента и врача влияет много различных факторов, в том числе побочные эффекты и другие риски, связанные с лечением.
2.2 Риски, связанные с лечением
Лечение всегда сопряжено с рисками – могут появиться побочные эффекты, врач может упустить важный момент при обследовании, и даже правильно подобранное лекарство может не сработать. Мы все разные, и обычный аспирин в каждом организме ведет себя немного иначе. Поэтому, помимо эффективности лечения и качества жизни, мы всегда принимаем во внимание побочные эффекты и осложнения, подобные тем, о которых мы говорили ранее в этой главе в отношении БАДов.
Для начала разберем, чем отличаются осложнения от побочных эффектов.
Побочные эффекты – это нежелательные реакции на лекарственное средство, которые могут появляться, даже если вы принимаете его правильно и в корректной дозе. У них могут быть различные формы, они могут быть как временными и неопасными, например тошнота или головная боль, и пройти, как только прекратите принимать лекарство, так и серьезными и даже опасными, например аллергические реакции, нарушения работы сердца, почек, печени и т. д. Производители обязаны тщательно документировать информацию о возможных побочных эффектах препарата во время клинических испытаний, а также после выхода на рынок. Данную информацию можно найти в инструкции во вкладыше.
Таким образом, побочные эффекты – это нежелательные реакции на лекарственное средство, в то время как осложнения – это нежелательные последствия заболевания или его лечения, например неверного диагноза, неправильного применения лекарственных средств, хирургических вмешательств и т. д. Побочные эффекты в определенной степени предсказуемы и ожидаемы, осложнения часто становятся сюрпризом.
Когда появились первые вакцины от коронавируса, слово «побочки» звучало гораздо чаще, чем «осложнения», и боялись их больше, чем нужно. Большинство побочных эффектов, таких как боль в области инъекции, боль в мышцах, слабость и повышение температуры, были ожидаемы и объяснимы. Это нормальная реакция организма на введение многих вакцин, которая проходит самостоятельно в течение 2–3 дней, а в некоторых случаях даже не возникает. Осложнения после введения вакцины от коронавируса встречались реже, но были серьезными – аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, тромбоза и воспаления сердечных оболочек (миокардит и перикардит).
Пусть вас не пугает большое количество побочных эффектов в инструкции к препарату. На самом деле их наличие и подробное описание, ссылки на первоисточники в научных журналах свидетельствуют об огромной работе, проделанной как до, так и после выхода препарата в продажу.
Препараты без побочных эффектов, наоборот, должны насторожить. д. м. н, профессор и клинический фармаколог Екатерина Елисеева в своей книге «“Одно лечит, другое калечит”: польза и риски при приеме лекарств, о которых не расскажут в аптеке» [82] называет три причины, почему для препарата не указаны побочные действия: либо вас обманывают, либо научные исследования были настолько маленькими, что не удалось обнаружить даже частые побочные эффекты, либо препарат является нейтральной субстанцией, то есть «пустышкой». У «пустышек» нет не только побочных действий, но и вообще никакого терапевтического эффекта.
Побочные эффекты при приеме лекарственных препаратов вполне ожидаемы. Что нам важно знать: какие именно и как часто встречаются у каждого 10‐го пациента или у одного из 1000. В этом поможет такой показатель, как число, необходимое для причинения вреда (Number needed to harm NNH), соответствующее среднему количеству пациентов, которые должны получить лечение, чтобы у одного возник побочный эффект или осложнение. Чем выше NNH для конкретного препарата или лечения, тем ниже риски.
Предположим, врачи испытывают новый препарат, предназначенный для снижения артериального давления, и обнаруживают, что у одного из каждых 250 пациентов возникает побочный эффект – сердечный приступ. Число, необходимое для нанесения вреда для этого конкретного лекарства, будет NNH = 250. Поэтому, если лекарство А имеет NNH 250, а лекарство B – NNH 600, мы выберем второй вариант с меньшим риском.
Конечно, NNH дает только среднее значение. Некоторые пациенты, естественно, будут подвергаться более высокому риску, например, если чем-то больны или ведут нездоровый образ жизни. Также следует помнить: NNH – это один из способов оценки рисков лечения, он не является единственным показателем, и врач учитывает не только NNH, но и другие факторы, такие как польза от лечения и особенности каждого пациента, прежде чем дать рекомендации.
Идеальное новое лекарство или лечение должно иметь низкий NNT и высокий NNH (об NNT мы говорили в главе 7) – такое сочетание показателей означает, что даже среди небольшой группы пролечившихся будет польза, тогда как побочные эффекты будут редки.
В реальности некоторые даже широко используемые лекарства далеки от идеала. Например, при лечении статинами многие пациенты испытывают боли в мышцах и временное повышение мышечных ферментов в крови, NNH для этого побочного эффекта равно 21. NNT при этом различается в зависимости от группы риска. В высокой группе риска NNT = 217 для предотвращения инфаркта миокарда и 313 для риска инсульта. Поэтому лечение статинами вызывает так много споров.
Конечно, большая часть информации о побочных эффектах приходит из научных исследований. Однако о некоторых редких эффектах мы узнаем из реальных случаев. Как, например, с добавками Aristolochia fangchi, вызывающими почечную недостаточность. В Бельгии к врачам попала девушка, у которой кроме проблемы с почками других заболеваний не имелось, и причина такого быстрого поражения почек была непонятна. После многочисленных обследований заподозрили БАД, который она принимала в клинике для похудения. Позже ученые нашли и другие похожие случаи при применении Aristolochia fangchi [78].
Чтобы узнать, действительно ли лекарство вызвало побочный эффект во время клинического испытания или уже после выхода в продажу, или, возможно, причина была в чем-то другом, используют так называемый алгоритм Наранжо. Он представляет собой опросник из 9 вопросов, на каждый из которых вы можете ответить «да», «нет» и «не знаю». Каждому ответу присваивается балл, и по суммарному результату оценивается вероятность.
Практические рекомендации
Если заподозрили, что у вас лекарственный препарат вызвал побочное действие, не описанное в инструкции, или, наоборот, не вызвал никакого эффекта – ни хорошего, ни плохого, обязательно сообщите об этом лечащему врачу. Тогда врач может заполнить и подать специальное извещение в органы фармаконадзора, что поможет им провести расследование и, возможно, изъять препарат из оборота. В больницах для этого есть клинический фармаколог, в задачи которого входит консультировать врачей разных специальностей по вопросам, связанным с лекарственными средствами.
В конце главы найдете алгоритм Наранжо, который поможет предварительно оценить возможную причинно-следственную связь между побочным эффектом и приемом препарата.
2.3 Лекарственные взаимодействия
Помимо побочных эффектов и осложнений, есть такое явление, как лекарственные взаимодействия. Каждый раз, когда вы принимаете более одного лекарства или смешиваете лекарство с определенными продуктами, напитками или лекарствами, отпускаемыми без рецепта, есть риск, что комбинация снизит эффективность лекарств, усилит незначительные или серьезные неожиданные побочные эффекты или токсичность. Большинство лекарственных взаимодействий не являются серьезными, но, поскольку некоторые все же представляют опасность, о них важно знать.
Какие лекарственные взаимодействия бывают?
• Лекарство + лекарство. Чем больше лекарств принимаете, тем выше вероятность взаимодействия между ними. Например, нестероидные противовоспалительные средства усиливают действие антикоагулянтов и таблетированных сахароснижающих препаратов и, наоборот, ослабляют действие препаратов для снижения артериального давления. А некоторые лекарства от сердечно-сосудистых заболеваний, такие как бета-блокаторы, могут усиливать действие инсулина и антикоагулянтов. Иногда производители специально подбирают комбинацию препаратов, усиливающих друг друга – например, некоторые мочегонные препараты усиливают действие антигипертензивных.
• Лекарство + еда/напитки/БАДы [83]. Например, кофеин усиливает действие обезболивающих средств, а грейпфрутовый сок может снизить уровень ферментов в печени, ответственных за расщепление лекарств, что приводит к повышению концентрации препарата в крови и может привести к токсичности, например при приеме статинов. Результатом может быть мышечная боль или даже серьезное повреждение мышц, известное как рабдомиолиз. И наоборот, зверобой, эхинацея и розмарин способны ускорить расщепление некоторых лекарств. А гинкго билоба и чеснок влияют на свертываемость крови при приеме антикоагулянтов.
• Лекарство + болезни. Ваше заболевание может повлиять и на действие препарата. Например, деконгестанты – группа сосудосуживающих препаратов, которые применяются при лечении насморка (например, псевдоэфедрин или фенилэфрин содержится в любимом всеми препарате «Терафлю»), могут повышать кровяное давление и, следовательно, быть опасными при артериальной гипертензии.
2.4 Как оценить риск побочных эффектов, осложнений и лекарственных взаимодействий?
В первую очередь поддерживайте в актуальном состоянии список лекарств и других безрецептурных препаратов, в том числе витаминов, трав, БАДов, и список хронических заболеваний. Покажите его врачу, фармацевту или медсестре, чтобы они могли проверить взаимодействие лекарств. Примерную таблицу сможете найти в конце этой главы.
Во-вторых, возьмите за правило обсуждать с лечащим врачом все препараты, которые принимаете, даже если некоторые без назначения врача. Медики оценивают риски и преимущества лечения, учитывая различные факторы, такие как история болезни пациента, возраст, общее состояние здоровья и образ жизни, а также характер и тяжесть заболевания, подлежащего лечению. Это нелегкая задача, особенно для пациентов с большим количеством заболеваний и принимаемых препаратов.
Продавцы БАДов и различные эксперты в области здоровья часто не имеют медицинского образования и не обладают полной информацией о вашем здоровье.
В-третьих, постарайтесь сами узнать побольше о препаратах и БАДах, которые принимаете. Особенно о тех, которые принимаете длительно, как, например, лекарства от высокого давления или сахарного диабета. Информация об известных побочных эффектах всегда вносится в инструкцию по применению, которую можно найти в коробочке с лекарством или на официальном сайте. Информацию о лекарстве можно искать в онлайн-справочниках, например в энциклопедии лекарств регистра лекарственных средств в России (https://www.rlsnet.ru/), на сайте NICE в разделе British National Formulary (BNF) в Англии, в регистре лекарственных средств от European Medicines Agency (EMA [35]) или в национальной фармакопее США [36]. А лекарственные взаимодействия можете проверить на сайте https://www.drugs.com/drug_interactions.html.
Любое лечение сопряжено с рисками, и порой кажется, что, отказавшись от него, мы можем их избежать. Однако в некоторых случаях риски отказа от лечения или последствий позднего обращения гораздо выше.
2.5 Риски, связанные с отказом от лечения
Действовать или подождать? Может, само пройдет? Может, обойдется? Эти вопросы преследуют многих пациентов. Особенно когда на них обрушивается так много информации, к которой они не готовы. Все, о чем мы до сих пор говорили, – эффективность, побочные эффекты, осложнения, последствия, – оценка всех этих цифр требует определенных интеллектуальных усилий. И наш ответ на перегрузку сводится к известным эволюционным реакциям – беги, борись или замри. Некоторые, как Мартина Ротблат, решают бороться и во что бы то ни стало найти ответы. Другие, услышав про риски и побочные эффекты, убегают от проблемы к тому, кто скажет: «Все будет хорошо. Не слушай врачей, они делают только хуже. У меня есть чудесное средство». Третьи застывают на месте и ничего не делают, надеясь, что все «само рассосется».
Почему иногда мы бросаем все силы на решение проблемы, а иногда предпочитаем отсидеться?
В своей статье под названием «Медленные идеи» в журнале New Yorker известный американский хирург-эндокринолог Атул Гаванде, доцент Гарвардской медицинской школы и автор книги «Все мы смертны», рассуждал, почему некоторые открытия в медицине распространялись быстрее других [37].
Взять, к примеру, анестезию и гигиену. Первое помогало бороться с болью во время операции или лечения зубов, второе – с риском инфекционных осложнений и смерти до появления антибиотиков. И то и другое улучшало исходы и спасало жизни, а значит, приносило хирургам деньги и новых пациентов. Только вот анестезию хирурги сразу взяли на вооружение, а гигиену и мытье рук принимали очень и очень неохотно. В чем разница?
Анестезия боролась с видимой и весьма раздражающей проблемой – болью и криками пациентов во время операции, и, конечно, хирурги были готовы на что угодно, чтобы это прекратить. Гигиена же боролась с невидимыми глазу бактериями, которые не мешали ходу операции, а коварно проявлялись гораздо позднее.
Хотя оба открытия облегчали жизнь пациентов, только анестезия облегчала работу хирурга. Гигиена же, наоборот, требовала мыть руки в кислотном растворе, который обжигал кожу и вызывал разные неприятные последствия – большая жертва ради отдаленных результатов, поэтому так долго хирурги предпочитали закрывать на это глаза.
В практике врача-ревматолога я тоже часто сталкивалась с тем, что для пациентов видимые проблемы порой казались единственными. Взять, к примеру, подагру – заболевание, связанное с повышением мочевой кислоты в крови и накоплением ее кристаллов в разных органах и тканях. Одни из первых проявлений подагры – приступы нестерпимой боли у основания большого пальца стопы – излюбленное место накопления кристаллов мочевой кислоты. Именно с этим симптомом большинство пациентов обращаются к врачу. Как правило, к этому времени мочевая кислота накапливается в области ушных раковин, локтей и пальцев рук в виде маленьких плотных шариков, так называемых тофусов. Они редко беспокоят пациентов, так как заметны, но не приносят боли или дискомфорта.
Тактика врача при подагре – снять приступ и затем назначить препараты, снижающие концентрацию мочевой кислоты в крови. Принимать их придется довольно долго, регулярно сдавать анализы, плюс к этому придерживаться диеты и следить за весом. А еще быть готовым, что в первый год лечения приступы могут повторяться, и даже чаще, чем если совсем не лечиться.
Что в этом случае решает 60 % пациентов? Конечно, бросить лечение. Пусть другие пьют таблетки всю жизнь, а мне и так нормально. Да, сустав сильно болит пару раз в год, я знаю, что пить, неделя – и все пройдет, никто от этого не умирал. Как и в примере про хирургов, для пациентов с подагрой боль в суставе – единственная ощутимая проблема. Но это лишь вершина айсберга, поскольку со временем мочевая кислота накапливается в почках и других органах, медленно и, главное, безболезненно. Рано или поздно без лечения или при неадекватном лечении у каждого 4‐го пациента с подагрой развивается хроническая почечная недостаточность [84], которая может потребовать диализа или даже пересадки почки. Эта проблема гораздо серьезнее, чем приступы артрита, однако она часто остается невидимой, пока не становится поздно.
Поэтому, как бы ни хотелось все бросить и спрятать голову в песок, стоит оценить, что нас ожидает в случае отказа от лечения.
2.6 Цена упущенной возможности
А может, подождать? Такой вопрос тоже часто задают пациенты перед назначением серьезного лечения. Иногда это возможно, но не каждое заболевание даст такую роскошь.
Самый простой пример – обыкновенная простуда. Подавляющее большинство случаев проходит без специального лечения. Но некоторые пациенты из-за страха, что станет хуже, «затянется», «спустится вниз», при первых симптомах прибегают к антибиотикам. Их эффективность в качестве профилактики бактериальных осложнений при простуде, таких как воспаление легких, доказана только для очень ограниченной группы пациентов, которые в силу своего заболевания или его лечения не могут бороться с инфекцией. Например, пациенты на химиотерапии при онкологических заболеваниях. У них действительно вероятность, что простуда перейдет во что-то более серьезное, очень высока. И польза антибиотиков превышает риск, и лучше не ждать. Во всех остальных случаях предпочтительнее ожидание.
Противоположный пример, когда мы не можем долго ждать, – это ревматоидный артрит, одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в ревматологии, при котором развивается хроническое системное аутоиммунное воспаление, поражающее прежде всего суставы. Без лечения воспаление в суставах приводит к их разрушению до полной потери функции и необходимости протезировать. Базисные противовоспалительные препараты могут остановить или замедлить прогрессирование болезни.
Если поставлен диагноз, необходимость лечения не вызывает сомнения. Вопрос в слове «если».
Как и при многих ревматологических заболеваниях, первые симптомы неспецифичны, то есть похожи на десятки других артритов, многие из которых не требуют мгновенного лечения. Однако ревматоидный артрит требует. Чем раньше начато лечение – тем лучше результат. При ревматоидном артрите это определенный срок – 3 месяца от начала болезни. Он еще называется «окно возможностей», потому что в это время лечение наиболее эффективно и позволяет получить результат в течение ближайшего года с минимальным разрушением суставов. Потом оно, увы, для многих закрывается.
Как и всегда, на вторую чашу весов ставим риски и осложнения, с которыми сопряжено лечение ревматоидного артрита. Препарат первой линии – метотрексат, также применяемый при лечении онкологических заболеваний, таких как рак крови и молочной железы, правда, в гораздо больших дозах. По сути, лечение артрита метотрексатом – это низкодозовая химиотерапия, при ней нет таких сильных побочных эффектов, как при лечении опухолей, и тем не менее нужно регулярно контролировать анализы крови и нельзя планировать беременность. Часто это пугает пациентов, ведь как минимум каждая третья пациентка с ревматоидным артритом находится в детородном возрасте. И конечно, никто не хочет подвергать пациента риску, если диагноз под сомнением. В моей практике это была извечная дилемма как для врачей, так и для пациентов.
Начать лечить раньше, даже если не уверены на 100 %, что это ревматоидный артрит, но получить лучший результат, если мы правы, или немного подождать, чтобы удостовериться в диагнозе, но рискуя упустить окно возможностей? Ответ в каждом случае подбирался индивидуально и с учетом предпочтений пациента. Но за последние 10 лет отношение к этой дилемме изменилось. Если раньше мы чаще склонялись к консервативному «подождать», то современные рекомендации настаивают: нужно «бороться» и начать лечение раньше [38]. Если прежде ждали появления эрозий на рентгене как признака разрушения суставов при ревматоидном артрите, чтобы удостовериться в диагнозе, то сейчас цель врачей – начать лечение до того, как сустав начнет разрушаться. И хотя метотрексат и остается препаратом первой линии, появилось щадящее лечение, которое возможно продолжать даже при беременности. Возможный риск в таком случае гораздо меньше цены упущенной возможности.
Цена упущенной возможности – та цена, которую нам придется заплатить за задержку или промедление в диагностике или лечении. Цена упущенной возможности может быть высокой как для пациента, так и для системы здравоохранения в целом в виде дополнительных затрат на лечение, потери возможности достигнуть наилучших результатов, необходимости более длительного, сложного и интенсивного лечения, а также ухудшения качества жизни.
Понятие окна возможностей в медицине применяется не только в ревматологии. Вот несколько примеров заболеваний, где отсутствие своевременного лечения может привести к серьезным последствиям.
• Раковые опухоли могут быстро расти и распространяться на другие части тела. Если рак не обнаруживается и не лечится в начальной стадии, то лечение становится более сложным и дорогостоящим, а шансы на выживание снижаются.
• Сахарный диабет – это хроническое заболевание, которое, если не контролируется должным образом, может привести к серьезным проблемам со здоровьем, таким как осложнения сердечно-сосудистой системы, проблемы со зрением, повышенный риск инфекций и риск преждевременной смерти.
• Некоторые психические заболевания, такие как депрессия, тревожные расстройства, биполярное расстройство, требуют своевременной диагностики и лечения, чтобы предотвратить ухудшение состояния пациента и возможные попытки самоубийства.
Это только несколько примеров, но в целом своевременная диагностика и лечение заболеваний являются важным условием для сохранения здоровья пациентов и предотвращения серьезных осложнений.
2.7 Про гражданскую ответственность
Отдельной категорией риска, связанного с отказом от лечения, является риск, связанный напрямую не с вашим здоровьем, а со здоровьем населения в целом. И этот компонент часто влияет на рекомендации врачей.
Самый простой пример – вакцинация от коронавируса. Уже с начала пандемии было известно, что для подавляющего большинства молодых и здоровых людей инфекция COVID‐19 не представляла смертельной опасности. Летальные случаи были единичными. Мы с мужем тоже относили себя к этой категории. Но в то же время мы знали: для детей до года коронавирус представлял серьезную опасность, а также для пожилых людей и людей с ослабленным иммунитетом. Поэтому, как только появилась возможность вакцинироваться, мы пошли на это – не потому, что боялись заразиться и умереть, а потому, что не хотели передать инфекцию тем, кто не сможет с ней бороться – нашему маленькому сыну или старушке, с которой сталкиваемся в подъезде дома или в супермаркете.
Вакцинация является эффективным и доказанным методом профилактики инфекционных заболеваний и рекомендуется для снижения риска заболевания населения в целом, а не только отдельного человека.
Другой пример касается антибиотиков. Антибиотики – это чудесные препараты, способные спасти жизнь отдельным пациентам, однако их чрезмерное или неправильное использование приводит к развитию устойчивых к антибиотикам бактерий и появлению трудноизлечимых инфекций в будущем.
Как так получается?
Когда врач решает, назначать ли антибиотики отдельному пациенту, он, как правило, взвешивает потенциальные преимущества препарата в сравнении с потенциальными рисками. Также врачи должны учитывать потенциальное влияние своих решений о назначении лекарств на общественное здоровье. Индивидуальный риск приема антибиотиков минимален: да, могут быть нарушения микрофлоры кишечника или обострения грибковой инфекции. В целом это неприятно, но легко поправимо, а потому не удерживает пациентов от бесконтрольного приема. Пациенты знают, какие пробиотики и противогрибковые выпить, чтобы восстановиться. Для них антибиотикоустойчивость – это невидимая проблема, с которой они не сталкиваются в повседневной жизни. С ней сталкиваются врачи в стационарах, когда тяжелому пациенту вдруг приходит результат, что его инфекция устойчива ко всем антибиотикам. Или когда ослабленным пациентам и даже детям приходится назначать сильные антибиотики, чтобы они помогли.
Поэтому во многих странах назначение антибиотиков строго контролируется, и их отпускают только по рецепту, чтобы свести к минимуму риск устойчивости к антибиотикам. Например, однажды в Англии у меня была гнойная ангина с высокой температурой, ознобом и сильной интоксикацией. Как думаете, чем меня лечили? Пенициллином в таблетках. Никаких капельниц или уколов, никаких цефалоспоринов третьего поколения и дорогих антибиотиков. И самое удивительное: таблетки пенициллина помогли! Так, в стране, где антибиотики строго контролируются, те штаммы бактерий, которые циркулируют у населения, остаются чувствительными даже к таким базовым лекарствам. Для меня это был отличный пример победы организации здравоохранения над невидимыми глазу, но коварными микробами.
В конце книги найдете полный список вопросов, чтобы обсудить ваши назначения с врачом, затронуть ожидаемую пользу, побочные эффекты, осложнения и лекарственные взаимодействия, а также возможность отказа или отложенного лечения.