В первом параграфе главы мы поговорили о том, как отличаются процессы разработки, производства и регулирования лекарственных средств и БАДов и как это отражается на качестве препаратов, и о имеющейся доказательной базе. Во втором параграфе главы обсудили, что, принимая решения, мы всегда ставим на одну чашу весов эффективность и ожидаемую пользу, а также риск отказа от лечения, а на другую – риск, связанный с самим лечением. в отношении и пользы, и рисков мы учитываем как краткосрочные, так и долгосрочные эффекты. В третьем параграфе поговорим о других немаловажных нюансах, которые стоит учитывать, если хотим получить максимальную пользу от лечения. И начнем с конфликта интересов.
3.1 А что вам за это будет? Про конфликт интересов
В 2021 году вышла сенсационная статья двух врачей из Среднеамериканского института сердечных заболеваний в США [41]. Проанализировав результаты более 40 исследований, авторы статьи пришли к выводу, что рыбий жир защищает от сердечно-сосудистых заболеваний и смерти. Это как раз то, чего ждали любители натурального лечения – официального подтверждения от ученых, что натуральное лучше лекарств. При внимательном анализе оказалось, что у данного исследования были недостатки.
Во-первых, заявление, что «большинство негативных клинических испытаний на самом деле положительны», было не совсем корректным. В выбранных исследованиях риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти оценивался как вторичная точка. В прошлой главе мы уже говорили, что вторичные конечные точки могут быть важными показателями и результаты их анализа могут наводить на дальнейшие размышления и исследования, однако не доказывают эффективность лечения. Побочные эффекты и безопасность лечения, как правило, тоже являются вторичными точками, и поэтому большинство выявляется уже после выхода препарата на рынок, как было со случаями тромбоза после вакцины от коронавируса фирмы AstraZeneca. Все дело в том, что в условиях ограниченных финансовых и временных ресурсов исследования стремятся обеспечить статистическую мощность только для ограниченного набора первичных конечных точек, и это нельзя не принимать во внимание. Поэтому, когда ученые, изучавшие рыбий жир, заявили, что «большинство негативных клинических испытаний на самом деле положительны», это значило, что в выбранных исследованиях принимали во внимание вторичные точки, которые вышли положительными, игнорируя негативные первичные. Такой подход некорректен.
Во-вторых, ни одно из исследований не было рандомизированным, а только наблюдательным. О важности рандомизации мы говорили в прошлой главе.
В-третьих, если посмотрим на особую и во многих журналах обязательную часть статьи под названием Disclosure, что в переводе значит «раскрытие» (подразумевается раскрытие возможной заинтересованности или конфликта интересов), мы увидим, что один из двух авторов статьи является владельцем компании, которая продает добавки омега‐3. Могло ли это повлиять на результаты и выводы исследователей? Необязательно, но возможно.
Что такое конфликт интересов?
Конфликт интересов представляет собой обстоятельства, при которых профессиональные суждения или действия, касающиеся основного интереса, могут подвергнуться влиянию второстепенных интересов. Например, основной интерес для врачей – это забота о здоровье пациентов, для ученых – проведение объективных исследований.
Исследователи, врачи и любые другие специалисты могут иметь различные вторичные интересы, которые могут соперничать с их основным интересом.
Наиболее понятный и легко измеряемый интерес – финансовый. Например, врачи, нутрициологи или другие эксперты могут получать проценты или вознаграждения за назначенные анализы или БАДы. Или, как в случае с исследованиями рыбьего жира, являться производителем и получать прямую выгоду от продаж. Исследователи могут получать гонорары за лекции или консультации или грантовое финансирование от производителей лекарств, БАДов и медицинских устройств и услуг.
У исследователей также может быть профессиональный интерес, например, если публикация в журнале или новый грант способствуют его карьерному росту, они могут публиковать исследования не лучшего качества или подписать контракт с производителем, который обещает финансировать дальнейшие исследования. Интересы могут быть личного характера, например идеологические суждения, когда есть личная заинтересованность в определенном результате исследования. При этом предвзятость бывает сознательной или бессознательной. Поэтому нужно остерегаться не только «купленных» экспертов, но и «заинтересованных», так как глубокие личные мотивы могут быть настолько же сильны, как и денежная выгода.
Заинтересованность может привести к выборочному изложению, когда в статью включаются только «выгодные» результаты, а об остальных умалчивают, или к предвзятой интерпретации результатов, когда преувеличивается важность отдельных показателей, или даже к фальсификации данных и результатов. Многочисленные исследования показали, что, когда частная компания финансирует испытание лекарств или устройств, результаты получаются более благоприятными, чем когда испытание спонсируется государством или некоммерческой организацией, даже если исследования сравнимы по качеству и тщательности планирования [41].
Например, среди 48 исследований эффективности инъекций гиалуроновой кислоты при остеоартрите коленных суставов только в 11 из 31 исследований авторы не имели конфликта интересов. Именно в них эффект препарата был не выше плацебо. Тогда как в остальных, где хотя бы один автор был связан с коммерческой организацией, эффект всегда оказывался положительным [42]. В таких ситуациях независимое рецензирование (когда научную статью оценивают независимые эксперты, чтобы дать объективное мнение) может пропустить конфликт интересов. Поэтому мы редко полагаемся на единичные научные статьи, если результаты не воспроизвели в последующих исследованиях.
Другой пример касается препарата розиглитазон, прием которого связан с повышенным риском инфаркта миокарда. Но даже после публикации метаанализа, доказывающего эту связь, исследователи с конфликтом интересов продолжали защищать препарат, часто не раскрывая связи с фармацевтическими компаниями. Среди статей с выявленными конфликтами интересов 23 % не рассказывали о них. Это могло еще больше задержать вывод препарата с рынка в ряде стран. Розиглитазон изъяли из продажи по соображениям безопасности в нескольких странах, но он по-прежнему доступен в США.
Альтеплаза настоятельно рекомендовалась для использования при остром инсульте в клинических руководствах, несмотря на сопротивление со стороны врачей скорой помощи, обеспокоенных внутримозговым кровоизлиянием [43]. Семь из восьми членов комиссии, разрабатывавших руководство, имели потенциальные конфликты интересов (непрямые финансовые связи с производителем Альтеплазы), однако лишь трое сообщили об этих конфликтах [44]. После их выявления Американский фонд сердца отозвал заявления, что вмешательство может спасти жизни [45].
Рисперидон. Не раскрывая полностью финансовые отношения с производителем рисперидона, влиятельный исследователь сыграл важную роль в расширении критериев диагностики биполярного расстройства у детей и провел ряд педиатрических клинических испытаний, демонстрирующих преимущества препарата у детей [46]. Позже расследование конгресса признало его виновным в нарушении федеральных и университетских правил и политики конфликта интересов.
Ученые, опрошенные в газетных статьях, посвященных пандемии H1N1 в 2009 году, с большей вероятностью переоценивали риск пандемии или пропагандировали использование ингибиторов нейраминидазы (препарат для лечения гриппа), если возникал конфликт интересов, который был выявлен в 30–70 % статей [47]. Хотя газеты о конфликте интересов упоминали только в 3 из 425 газетных статей.
Если вспомнить скандально известную историю бывшего британского врача Эндрю Уэйкфилда (англ. Andrew Jeremy Wakefield), который сфальсифицировал исследование, указывающее на связь между вакциной MMR (комбинированная вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи) и аутизмом в 1998 году, то последующее расследование нашло как минимум несколько источников для конфликта интересов [48]. Во-первых, за два года до публикации статьи Уэйкфилд получил хороший гонорар на проведение данного исследования от британской фирмы, которая собирала доказательства против фармацевтических компаний и производителей вакцин. Всего Уэйкфилд получил от этой фирмы 435 643 фунта стерлингов, сегодня это около $900 00 °CША. Кроме этого, примерно за 9 месяцев до публикации он сам подал патент на «более безопасную» вакцину от кори, которая могла бы заменить существующую вакцину MMR и приносить ему миллионы долларов в год.
Как часто встречается конфликт интересов?
Согласно подсчетам, от 29 до 69 % опубликованных научных результатов раскрывают конфликт интересов [49]. Такая высокая цифра объясняется тем, что цена любого медицинского открытия, которое доходит до пациента, в той или иной мере разделена между разными источниками финансирования. Достаточно много научных исследований на ранних стадиях разработки спонсируется как государством и некоммерческими организациями, так и коммерческими, но, когда дело доходит до клинических испытаний, которые могут стоить около 3–5 млн долларов большая их часть спонсируется фармацевтическими компаниями. На моем опыте, если университет получает грант в 5 млн долларов деньги распределяются между десятками исследований и научных работ, таким образом, университетские работники чаще всего не могут себе позволить потратить так много денег на одно испытание. Поэтому вполне объяснимо и нормально, что многие клинические испытания спонсируются производителями, и у них есть конфликт интересов. Но это не обязательно плохо.
Конфликт интересов может влиять или не влиять на результаты исследований или рекомендации.
Факт личной или финансовой заинтересованности производителя лекарственных препаратов и добавок в определенном результате не говорит о том, что им нельзя верить. Врач, настоятельно рекомендующий вам купить препарат определенной марки и в определенной аптеке, возможно, получает от этого выгоду, а возможно, знает, что это наиболее качественный препарат и в этой аптеке он всегда в наличии или стоит дешевле. Так и вовлечение фармацевтических компаний необязательно значит, что они влияют на результаты. Ведь для них подобные случаи всегда связаны с медийными скандалами и судебными процессами, от которых страдает как репутация, так и финансовое благополучие фирмы. Вспомним случай с обезболивающим препаратом рофекоксиб фирмы Merck. Исследования показали, что препарат слегка повышает риск инфаркта, но авторы подали эти данные в невинном свете. Когда выяснилось, что это сделано намеренно, а часть данных к тому же была скрыта исследователями, фирме пришлось выплатить несколько миллиардов долларов и прекратить продажи популярного препарата.
Там, где есть судебная система и профессиональное медицинское сообщество, с влиянием коммерческих организаций на результаты научных исследований можно бороться, как и с любой преступностью.
Помните историю про Маршалла, который пытался убедить всех в том, что язвенная болезнь имеет бактериальную природу и ее можно вылечить антибиотиками? С одной стороны, фармацевтические компании в то время зарабатывали 1 млрд долларов в год на антацидном препарате «Зантак» и еще 1 млрд долларов на «Тагамете». Они снижали кислотность и облегчали самочувствие пациента, большинство пациентов получали лечение пожизненно и больше не нуждались в хирургическом вмешательстве, но стоило такое лечение около $100 в месяц на одного пациента, что сравнимо с $300 сегодня – достаточно большая сумма. В Америке в 1980‐е годы таблетки «Тагамет» были в кармане 2–4 % населения, и это устраивало фармацевтические компании, они не были заинтересованы в поисках другого лекарства. Возможно, финансовые интересы были и у гастроэнтерологов, часть заработка которых составляла гастроскопия или ФГДС. Каждый гастроэнтеролог в неделю лечил 20–30 пациентов с подозрением на язву, и в четверти случаев язву находили. Поскольку это хроническая болезнь, которую невозможно вылечить, пациенты возвращались снова и снова, и деньги в карманы эндоскопистов текли постоянно.
С другой стороны, была фармкомпания, которая не зарабатывала на этом, но производила препарат от язвы под названием Denel, который содержал висмут – редкий металл, способный образовывать в желудке защитные пленки и способствовать восстановлению слизистой. У компании уже были первые доказательства, что Denel лечит язвы так же быстро, как и «Тагамет», хотя кислота оставалась. Более того, у 30 из 100 пациентов после лечения язвы никогда не возвращались, тогда как стоило прекратить прием «Тагамета», и язвы возвращались в течение года у 100 % пациентов. Компания заявила: «Это должно лечить язвы лучше, чем просто удаление кислоты. Он действует на главную причину, чем бы она ни была». В брошюре, которую они прислали Маршаллу, на фотографии «до» были Helicobacter, а на снимке «после» их не было. Маршалл ввел Denel и убедился, что препарат убивает Helicobacter (позже станет известно, что под действием ионов висмута бактерии становятся малоподвижными, больше не могут прикрепляться к слизистой и разрушаются). Фармкомпания помогла Маршаллу выступить на международной конференции по микробиологии в Брюсселе, где его открытие встретили с интересом и одобрением. Висмут стал одним из компонентов первой схемы лечения язвенной болезни, испытанной Маршаллом на 100 пациентах с язвой. Позже компания Procter & Gamble, которая производила препарат висмута под названием Pepto-Bismol, помогла Маршаллу добиться известности и признания общественности, медицинского сообщества и государства.
Была ли финансовая заинтересованность у фармкомпании? Конечно, но в этот раз их интересы совпадали с интересами врача и ученого, главной целью которого было вылечить пациентов от язвы и спасти их жизни. Конфликт интересов сам по себе не противоречит закону, но важно, чтобы он не влиял на объективность суждений. Мы с вами не детективы, чтобы расследовать фальсификации данных и нарушения закона, но знаем: когда у человека есть заинтересованность, к любым его рекомендациям следует относиться с осторожностью. Поэтому вне зависимости от того, влияют ли финансовые интересы на профессиональную объективность, ученые и врачи обязаны о них сообщать.
Раскрытие интересов является важным элементом научной прозрачности и объективности исследований. Это помогает читателям лучше понимать, была ли заинтересованность у исследователя, и сделать вывод, могла ли она повлиять на результаты, и насколько можно доверять этим результатам. Это также может помочь другим исследователям и научным журналам при оценке качества исследования и его соответствия стандартам научной этики.
3.2 Какое из двух зол меньшее?
«Если бы когда-нибудь пришла мне в голову блажь жениться, то во всяком случае я женился бы на Юле. Эта, по крайности, маленькая, а из всех зол надо всегда выбирать меньшее», – писал А. П. Чехов в пьесе «Леший». Выражение про меньшее из зол известно во всем мире еще со времен Античности. На латыни оно звучит как «De duobus malis minus est semper eligendum», а Спиноза продолжил рассуждения: «Следуя логике, из двух хороших нам следует выбирать более хорошее, а из двух дьяволов – наименьшее».
Мы часто применяем эту логику в жизни. Например, во время предвыборных кампаний, когда один кандидат нам не нравится, а второй не нравится еще больше, многие делают выбор в пользу меньшего зла. Так, в 2002 году во время выборов во Франции знаменитое граффити в Париже призывало «голосовать за обманщика, но не фашиста». Под обманщиком подразумевали Жака Ширака, а под фашистом – Жан-Мари Ле Пена. Ширак победил с большим перевесом – 82 % голосов. Примерно такая же ситуация сложилась во время выборов в США в 2016 году, когда избиратели выбирали между Хилари Клинтон и Дональдом Трампом. У обоих были недостатки, обоих критиковали, и избирателям нужно было решить, какое из зол меньшее. Альтернативу предложили представители Зеленой партии: они дважды выходили с призывом «Не голосуйте за меньшее зло, боритесь за большее хорошее», надеясь перетянуть на себя избирателей, которые не могли выбрать между двумя неприятными кандидатами.
Подобная логика – фокусироваться на пользе, а не на минимизации риска – действует и в отношении здоровья, когда пациенты делают выбор, в первую очередь пытаясь минимизировать риски. Психологи утверждают: мы склонны фокусироваться на рисках и пытаемся их избежать из-за того, что нам сложно принимать потери («неприятие потери», или с англ. aversion to loss).
Например, пациенты с хронической болью часто вынуждены принимать обезболивающие препараты длительное время, и, конечно, побочные эффекты неизбежны. Поэтому они часто склоняются к альтернативной медицине, например, пробуют акупунктуру или мануальную терапию, которые кажутся менее вредными. Или некоторые пациенты прибегают к натуральным антибиотикам и лечению травами и аромамаслами, чтобы избежать побочных эффектов.
Кажется вполне логично. Но как вы помните, помимо рисков, мы всегда принимаем во внимание эффективность и пользу лечения, а также время. Например, хроническая боль при остеоартрите не требует срочных вмешательств, и эффект акупунктуры может сравниться с эффектом обезболивающих. Пациент ничего не теряет в этом выборе, а может, наоборот, получить возможность на какое-то время сократить прием обезболивающих. Тут двойная победа – win-win.
Но логика – выбирать из двух зол меньшее – может подвести. Для назначения антибиотиков есть четкие и конкретные показания. В этих случаях промедление и их замена на натуральные средства могут привести к осложнениям. Нам нужно выбирать не менее вредное, а более эффективное средство. Однако бывает, что назначение антибиотиков не оправдано, их назначают профилактически, чтобы «перестраховаться», например при ОРВИ. Они неэффективны при вирусной инфекции, а бактериальные осложнения редки. Лучше воспользоваться натуральными средствами и только при появлении тревожных симптомов или ухудшении состояния обратиться ко врачу и обсудить назначение антибиотиков.
Так же эта логика подводит нас к рассуждениям о вреде лекарственной «химии» и чудесных «натуральных» средствах – какое из зол на самом деле меньшее?
Как врач, я не считаю лекарства «химией». Более того, как ученый, понимаю, что лекарства могут быть гораздо безопаснее, чем то, что выдается за натуральное лечение. В начале главы я рассказывала подробнее, насколько вредными могут быть БАДы. Не все, но могут. И с гораздо большей вероятностью, чем лекарства. Чтобы перейти от отдельных примеров к пониманию этой области в целом, хочу рассказать о том, как развивалась защита безопасности пациента в двух областях – фармацевтической индустрии и так называемой индустрии велнесс (от англ. wellness – дословно «благополучие, хорошее здоровье»).
Индустрия велнесс возникла в 80‐х годах XX века и сейчас охватывает все, что выходит за рамки медицины, но касается здоровья и благополучия человека. – от витаминов и БАДов до фитнеса, диет и омолаживающих процедур.
Во второй половине XX века было много ужасных событий, произошедших по вине фармацевтических компаний, включая трагедию с Талидомидом в 1960‐х, раскрытые в 70‐х эксперименты в Таскиги и скандал с Vioxx в начале 2000‐х.
Талидомидная трагедия: в 1960‐х годах препарат талидомид прописывался беременным женщинам для лечения утренней тошноты. Позже обнаружили, что он вызвал серьезные врожденные дефекты у тысяч детей.
Скандал с Vioxx: в начале 2000‐х обнаружили, что болеутоляющее Vioxx, которое прописывали миллионам людей во всем мире, повышало риск сердечных приступов и инсультов.
В середине 2010‐х годов в Индии выявили, что некоторые клинические испытания проводились на уязвимых группах населения без их информированного согласия, а некоторые данные сфальсифицировали.
Каждый новый скандал все больше подрывал веру населения в медицину, науку и врачей. Однако в каждом случае регулирующие органы реагировали на скандалы введением новых правил и стандартов производства, усилением и совершенствованием требований к регистрации лекарственных средств, а также контроля за ними, чтобы допущенные ошибки никогда не повторились и чтобы защитить пациентов от вреда, который можно предотвратить. Нет худа без добра.
В 1950‐е и 1960‐е годы был период значительного роста и инноваций в фармацевтической промышленности, при этом безопасность лекарств еще плохо регулировалась. Трагедия с талидомидом привела к введению новых правил и стандартов безопасности лекарственных средств. В США в 1962 году приняли поправку Кефовера – Харриса, которая требовала от производителей доказать безопасность и эффективность своих лекарств, прежде чем их смогут одобрить для продажи. В Великобритании Закон о лекарственных средствах 1968 года требовал, чтобы все новые лекарства перед поступлением на рынок подвергались тщательному тестированию.
В 1970‐е и 1980‐е регулирующие органы, такие как FDA и EMA, внедряли еще более строгие стандарты безопасности и эффективности лекарств. В 1988 году FDA создало Управление надлежащей клинической практики для наблюдения за клиническими испытаниями, а EMA – Комитет по патентованным лекарственным средствам для рассмотрения заявок на лекарства.
В 1990‐х годах в США приняли Закон о сборах за лекарства, отпускаемые по рецепту (PDUFA), который обеспечил FDA финансирование для найма большего количества сотрудников и улучшения процесса рассмотрения новых лекарств.
Скандал с болеутоляющим Vioxx привел к изменениям в способах тестирования и мониторинга лекарств. В США FDA ввело новые правила, требующие от производителей следить за безопасностью выпускаемых ими лекарств не только в рамках клинических испытаний перед регистрацией препаратов, но и после того, как они одобрены для продажи. FDA также учредило инициативу Sentinel, которая использует электронные медицинские данные для мониторинга безопасности лекарств в режиме реального времени. В Европе EMA представила мастер-файл системы фармаконадзора, который требует от производителей предоставления подробной информации о своей деятельности по фармаконадзору.
Скандалы в Индии привели к введению новых правил, требующих более строгого надзора за клиническими испытаниями и защитой участников, и расширению международного сотрудничества по вопросам этики медицинских исследований, что весьма актуально, когда все большее количество лекарств производится в Индии, Китае и других странах, где государство изначально не могло обеспечить достаточный контроль над их производством. Подробнее можете прочитать в книге Катерины Эбан «Бутылочки лжи: внутренняя история бума дженериков» (ориг. Bottle of Lies: The Inside Story of the Generic Drug Boom).
В дополнение к нормативным изменениям сама фармацевтическая промышленность предприняла шаги для повышения безопасности пациентов и научной достоверности. Например, многие фармацевтические компании разработали внутренние кодексы этических и прозрачных методов проведения исследований. Они также внедрили новые технологии и инструменты, такие как электронные системы сбора данных, для повышения точности и надежности данных клинических испытаний. Усилия компаний и контролирующих их уполномоченных органов смогли в итоге обеспечить для пациентов достаточную безопасность и эффективность лекарств, а также ограничения в рекламе лекарственных препаратов. Однако этого нельзя сказать о рынке БАДов и добавок.
Регулирование пищевых добавок и других оздоровительных продуктов менее строгое, чем у лекарственных препаратов.
Были случаи, когда безопасность и эффективность добавок ставились под сомнение и уполномоченные органы вынуждены были предпринимать действия. Например, в начале 2000‐х годов прием добавки эфедра для похудения связали с несколькими смертельными случаями и впоследствии ее запретили в США. В 2015 году Министерство юстиции США начало борьбу с добавками, которые продавались с ложными заявлениями, и предъявило обвинения нескольким лицам и компаниям. А некоторые страны, такие как Австралия и Канада, ввели более строгие правила для добавок: продажу разрешают после того, как производитель предоставит доказательства безопасности и эффективности. Однако основная ответственность остается на потребителях, которые сами должны проверять безопасность и эффективность добавок перед приемом.
Рынок добавок и продуктов для здорового образа жизни тоже отличается от лекарственного: малые и средние компании работают наряду с крупными, которым принадлежит значительная доля рынка и влияние. Доход и бюджет на исследования фармацевтических компаний, как правило, значительно большие, но и нормативный надзор за ними строже, чем за компаниями, производящими добавки. Однако компании – производители пищевых добавок часто обладают большей гибкостью в плане маркетинга и разработки продуктов и могут быстрее реагировать на изменения потребительского спроса. Кроме того, в то время как фармацевтические компании сосредоточены на разработке лекарств для лечения конкретных заболеваний, компании, производящие добавки, обеспечивают питательную поддержку общего состояния здоровья и хорошего самочувствия.
Вот некоторые из крупнейших компаний в индустрии здорового образа жизни и пищевых добавок.
Nestle Health Science: Nestle – одна из крупнейших компаний по производству продуктов питания и напитков в мире, и ее подразделение Health Science занимается разработкой решений в области питания. Nestle Health Science владеет несколькими брендами пищевых добавок, в том числе Garden of Life и Pure Encapsulations.
Pfizer Consumer Healthcare: Pfizer – одна из крупнейших фармацевтических компаний в мире, и ее подразделение Consumer Healthcare производит безрецептурные товары для здоровья, включая добавки. Pfizer владеет несколькими брендами пищевых добавок, включая Centrum и Caltrate.
Гербалайф и Amway – это многоуровневые маркетинговые компании, которые продают продукты для здоровья и хорошего самочувствия, включая добавки через большую сеть независимых дистрибьюторов более чем в 90 странах мира.
Nature’s Bounty – ведущий бренд пищевых добавок, производящий ряд витаминов, минералов и травяных добавок. Компания существует уже более 70 лет и работает более чем в 16 странах.
Распространено мнение, что сторонники альтернативной медицины борются с международными фармацевтическими компаниями (Big Pharma). На самом деле альтернативная или натуральная медицина – это отдельная индустрия с оборотом около 34 млрд долларов, ежегодно продающая миллионы доз БАДов и альтернативных препаратов по всему миру. В России объем рынка биодобавок составляет 50–70 млрд рублей (по данным за 2017 год) [32]. Средняя цена бутылки добавок составляет около 8 долларов, и вы можете рассчитывать на прибыль около 75 %. При этом травяные или другие добавки не подпадают под те же строгие стандарты безопасности и эффективности, которые применяются к лекарствам. Отличная возможность заработать при минимальной ответственности. Неудивительно, что рынок добавок и альтернативной медицины так быстро развивается и стабильно растет.
Отличаются требования не только к регистрации и продаже, но и к рекламе и продвижению БАДов. Большая часть дохода продавцов альтернативной медицины идет на рекламу, требования к которой гораздо менее строгие, чем к рекламе лекарственных препаратов. Реклама лекарственных препаратов запрещена или сильно ограничена во многих странах. Поэтому, проведя выходные перед телевизором или в интернете, вы узнаете с десяток способов, как «почистить печень», «укрепить сосуды», «вывести токсины» и «восстановить микрофлору», и редко хоть что-то из мира доказательной медицины.
«Не существует лекарств или добавок, обладающих омолаживающим, общеукрепляющим, противовозрастным или другим подобным действием. Также нет препаратов, способных восстановить сосуды, сделать сердце сильнее, вернуть зрение или улучшить память. Все эти привлекательные лозунги – не что иное, как недобросовестный рекламный трюк, призванный повысить уровень продаж, в том числе безрецептурных препаратов и биологически активных добавок».
Так предупреждает нас Екатерина Елисеева, д. м. н., профессор, клинический фармаколог и победитель премии «Здравомыслие», в своей книге «одно лечит, другое калечит»: Польза и риски при приеме лекарств, о которых не расскажут в аптеке» [90].
Несмотря на количество исследований, проведенных в отношении добавок (например, с 1999 года в США потратили более 2,4 млрд долларов на изучение витаминов и минералов), у нас нет доказательств их пользы для здоровья. Наши любимые поливитамины не продлевают жизнь, не замедляют ухудшение когнитивных функций и не снижают вероятность заболеваний, таких как болезни сердца, рак или диабет.
3.3 Научные исследования БАДов
Если для производителей лекарственных средств научные исследования, доказывающие их эффективность, обязательны, то для производителей БАДов – добровольны. Научные исследования требуют времени и финансовых затрат, тем не менее некоторые серьезные производители добавок все же решаются на их проведение. К тому же некоторые университеты и благотворительные организации тоже спонсируют исследования альтернативных добавок. Если добавка или лекарственный препарат имеют научно подтвержденные результаты эффективности, для меня это один из важных факторов в выборе препарата.
Приведу в пример исследование связи между приемом витамина Е и риском рака простаты под названием SELECT, что дословно расшифровывается как «Испытание по предотвращению рака селеном и витамином Е» (с англ. Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial) [50]. Целью исследования было, как вы уже догадались, выяснить, могут ли одно или оба этих вещества помочь предотвратить рак простаты при приеме в качестве пищевых добавок. Испытание финансировалось в основном Национальным институтом рака в США, а разработано и проведено SWOG, международной сетью исследовательских центров, занимающихся клиническими испытаниями. Как видите, не все исследования спонсируются фирмами-производителями.
В исследовании приняли участие более 400 центров в США, Пуэрто-Рико и Канаде [51]. В период с 2001 по 2004 год набрали более 35 000 мужчин в возрасте 50 лет и старше. Первоначально планировалось, что исследование продлится от 7 до 12 лет. Однако его прервали досрочно, так как уже после первых 5 лет стало понятно: селен и витамин Е, взятые по отдельности или вместе, не предотвращают рак простаты [52]. Более того, среди мужчин, принимавших только витамин Е, было даже больше случаев рака в сравнении с остальными группами, хотя разница не была статистически значима.
Три года спустя, в 2011 году, ученые опубликовали результаты дополнительного анализа [53], который включал в себя не только первые 5–5,5 лет приема добавок, но и дополнительные 1,5 года наблюдения после их отмены. Как и в случае со многими лекарствами, действие витамина Е может продолжаться еще долгое время после приема последней таблетки. Различия в заболеваемости раком предстательной железы между группой, принимавшей витамин Е, и группой, принимавшей плацебо, начали проявляться примерно на третьем году исследования. К пятому году разница была уже заметной, но еще статистически незначимой, тогда как к седьмому году стало очевидно: что среди мужчин, принимавших только витамин Е, было на 17 % больше случаев рака предстательной железы по сравнению с мужчинами, принимавшими плацебо. Эта разница в заболеваемости была статистически значимой и вряд ли случайной.
Что означает повышение риска рака простаты на 17 %? В группе плацебо через семь лет диагностировали 65 случаев рака простаты на каждую 1000 мужчин. У тех, кто принимал только витамин Е, на каждую 1000 мужчин диагностировали 76 случаев рака простаты (11 дополнительных случаев на 1000 мужчин за семь лет).
На сегодня нет клинических испытаний, которые показывают пользу от приема витамина Е или селена для снижения риска рака предстательной железы или любого другого рака или сердечно-сосудистых заболеваний. Но как показало исследование SELECT, добавки витамина Е могут даже навредить.
Поэтому, прежде чем бесконтрольно покупать и принимать добавки, которые кажутся вполне безобидными, обязательно проверьте информацию о препарате (список вопросов найдете в конце книги) и посоветуйтесь с врачом.
3.4 Что говорят современные научные исследования об эффективности добавок?
Витамины и минералы – важные питательные вещества для поддержания нашего здоровья. И людям, у кого выявлен дефицит витаминов или минералов, показан прием рекомендованных с медицинской точки зрения препаратов или добавок для восполнения имеющегося дефицита. Подтвержденный в анализе крови дефицит подлежит восстановлению.
В то же время польза профилактического приема для людей с нормальными значениями этих показателей в большинстве случаев необоснованна. Так как многочисленные исследования не подтвердили, что мультивитамины способны предотвращать хронические заболевания, в том числе рак или сердечно-сосудистые заболевания [54–55]. Поэтому, если вы здоровый взрослый человек и у вас нет подтвержденных дефицитов питательных веществ, сбалансированная диета с продуктами с высокой нутритивной плотностью (содержащая большое количество полезных и питательных веществ) будет эффективнее любой капсулы.
Проконсультируйтесь с врачом и сдайте необходимые анализы, прежде чем принимать витамины и добавки. Сдать анализ на весь спектр возможных витаминов и микроэлементов, который предлагают многие лаборатории, не всегда лучшее решение, так как диагностика дефицита некоторых витаминов (особенно водорастворимых) и минералов может потребовать дополнительных анализов и обследований.
Вероятно, вы заметили, что в последние годы врачи разных специальностей часто назначают анализы на уровень витамина D, особенно в группах риска, о которых мы говорили ранее в начале 3‐й главы. Действительно, дефицит витамина D встречается довольно часто и подлежит восстановлению лечебными дозами.
Существуют и профилактические дозы витамина D, которые можно принимать, даже если вы не сдавали анализ на витамин D, особенно при недостатке солнечного света.
Рисунок 28. Рекомендации профессиональных сообществ по потребности пожилого человека в витамине D
Для людей, у кого содержание витамина D в крови превышает 25OHD >50 нмоль/л, польза профилактического приема для предотвращения развития рака, сердечно-сосудистых заболеваний, диабета II типа и падений с переломами не доказана [56].
Этот витамин важен для нашей умственной активности, нервной системы в целом и мышц. Основной источник витамина в диете – продукты животного происхождения, включая мясо, молочные продукты и яйца. Поэтому дефицит чаще встречается у приверженцев веганской диеты, а также у людей старше 50 лет со сниженной кислотностью желудка, которая препятствует отделению витамина от белка-носителя и, соответственно, затрудняет его усвоение. При подтвержденном дефиците врач назначит вам курс витамина В12 в лечебной дозировке.
Хотя некоторые исследования показали, что профилактический прием витамина В12 может помочь сохранению когнитивных функций у людей с небольшими их нарушениями [57], польза для остальных остается сомнительной [58].
С детства нам твердили о важности молочных продуктов в поддержании уровня кальция, необходимого для здоровья костей и зубов.
Однако добавки кальция, возможно, не так безопасны, как считалось раньше. Анализ 13 исследований, проведенный в 2021 году, показал: они повышали риск сердечного приступа примерно на 15 % [59]. Связь между кальцием и образованием камней в почках остается сомнительной. Поэтому, согласно современным рекомендациям в России, Англии и США, диета – предпочтительный источник кальция [60–62]. Чтобы узнать, сколько кальция вы получаете с пищей, можете пройти небольшой опрос на сайте Международного фонда по остеопорозу: https://www.osteoporosis.foundation/educational-hub/topic/calcium-calculator.
А добавки кальция в сочетании с витамином D прежде всего показаны людям, у кого уже есть остеопороз, низкоэнергетичные переломы, или тем, кто находится в группе риска (полный список приведен в главе 3). Без достаточного количества витамина D организм не усваивает кальций и фосфор из рациона, а вместе они способны снизить риск переломов в будущем на 16 % [63]. Для людей с подтвержденным остеопорозом в дополнение к добавкам кальция и витамина D также назначают другие препараты, например бисфосфонаты.
Рыбий жир, давно известное народное средство, обычно принимают в надежде предотвратить сердечные заболевания и снижение когнитивных функций мозга. Омега‐3 жирные кислоты – это незаменимые жирные кислоты, содержащиеся в рыбьем жире и некоторых растительных источниках.
Хотя несколько больших исследований поставили под сомнение эффективность добавок [65–66], содержащих рыбий жир, результаты метаанализа 2019 года показали [64], что добавки могут снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний на 3 %, риск инфаркта миокарда – на 8 % и смертность от этих заболеваний – на 7 %. Однако для пациентов в группе риска по сердечно-сосудистым заболеваниям эти добавки не играли никакой роли. По состоянию на 2019 год в США одобрено лишь четыре препарата на основе рыбьего жира: Lovaza, Omtryg (оба этиловые эфиры Омега‐3 жирных кислот), Vascepa (этилэйкозапентаеновая кислота) и Epanova (Омега‐3 карбоновые кислоты). Но следует заметить, что перечисленные препараты не являются рыбьим жиром как таковым, а скорее продуктами переэтерификации жирных кислот, содержащихся в рыбьем жире, либо чистыми жирными кислотами.
Этот минерал важен для многих функций организма, включая работу мышц и нервов, и может помочь уменьшить симптомы беспокойства, депрессии и мигрени. Магний содержится в шпинате, орехах, овощах и цельнозерновых крупах. Метаанализ 19 исследований с более миллиона участников показал взаимосвязь между количеством потребляемого с диетой магния и снижением общей смертности (на 13 %, доверительный интервал от 3 до 21 %) и смертности от рака (на 20 %, доверительный интервал от 3 до 33 %) [91]. Однако дополнительный прием добавок магния подобного эффекта не оказывает. Также эффективность магния в борьбе с бессонницей, судорогами в икроножных мышцах и повышенным артериальным давлением остается сомнительной [67–70]. Более того, добавки магния, как и другие, подходят не всем. В дозах выше 250 миллиграммов могут вызывать диарею и мешать приему некоторых лекарств, включая антибиотики и диуретики.
Тумерик – популярная приправа в индийской кухне и средство, используемое в традиционной китайской и аюрведической медицине. Исследования показывают, что он обладает противовоспалительными и антиоксидантными свойствами [71–72], хотя исследований, способных подтвердить или опровергнуть пользу в плане профилактики заболеваний или лечения каких-либо симптомов, немного. Небольшой эффект по уменьшению боли и улучшению подвижности обнаружили для пациентов с остеоартритом коленных суставов [73].
Практические рекомендации
Важно отметить: даже если эффективность добавки доказана, добавка не может подходить и быть эффективной для всех.
А также не забывайте проверять качество добавок и целесообразность назначения.
3.5 На что обратить внимание при покупке БАДа
Сегодня отличить коробки с лекарствами от БАДов бывает сложно. Особенно когда и те и другие продаются в аптеке или вам их выписывает врач. Следует помнить, что БАД – это не лекарство, и рынок БАДов регулируется не строго, даже в США. Поэтому вся ответственность ложится на потребителей, то есть на нас.
Проверяйте информацию о фирме производителе, сертификаты безопасности, независимые исследования.
1. Информация о производителе. При выборе БАДа важно выбирать известных и надежных производителей. У этих брендов есть репутация, которую нужно защищать, и они поддерживают качество. У них есть внутренние отделы исследований, разработок и контроля качества, и многие используют сторонние лаборатории для проверки качества сырья.
2. Сертификаты качества. Лучше выбирать производителей, которые имеют сертификаты качества, такие как GMP (Good Manufacturing Practice). Обратите внимание, где находится производство: лучше если это собственный завод фирмы-производителя, а если сотрудничество, то с крупным заводом-производителем.
3. Регистрационный номер.
a. В зависимости от страны производства у биологически активных добавок в начале регистрационного номера указывается аббревиатура RU, KZ и т. д. У лекарственных средств совсем другая маркировка: в начале регистрационных номеров стоят заглавные буквы, отражающие тип лекарства.
b. Цифры номера у биологически активных добавок разделяются точками по группам. В середине номеров БАДов обычно стоят буквы У или Е. Номера лекарственных средств представляют собой ряд цифр, разделенных косой линией без точек.
Достоверность регистрационного номера можно проверить в интернете. Если на упаковке вообще нет номера, перед приемом БАД необходимо тщательно проверить все данные о нем. Введите в поиске название и производителя средства, проверьте юридическую информацию, отзывы.
БАДы, которые выпускаются на крупном и официальном производстве, имеют зарегистрированные карточки с основными данными. Стоит насторожиться, если по регистрационному номеру поисковик не выдает ничего: скорее всего, номер поддельный.
На официальном сайте Роспотребнадзора (http://fp.crc.ru/gosregfr/) можно найти информацию о БАДах, прошедших государственную регистрацию и разрешенных к ввозу и обороту на территории Российской Федерации. Поиск осуществляется в Реестре документов (регистрационных удостоверений и санитарно-эпидемиологических заключений) на БАД с августа 2003 года и в Реестре продукции, прошедшей государственную регистрацию.
1. Состав. При выборе БАДа нужно изучать состав, чтобы убедиться, что он содержит необходимые витамины, минералы и другие биологически активные вещества. Обратите внимание на возможные формулировки, такие как элементарный кальций или элементарное железо, – показатели, которые для нас важнее, чем химическое содержание.
2. Дозировка и режим приема. Некоторые БАДы могут содержать большое количество витаминов и минералов, что может быть вредным для здоровья при неправильном применении. Некоторые добавки рекомендуют принимать в определенное время суток – до, во время или после еды.
3. Тестирование в независимой лаборатории, чтобы убедиться в том, что продукт действительно содержит ингредиенты, указанные на этикетке, не содержит каких-либо загрязняющих веществ и произведен с использованием одобренных методов. Ищите знак сертификации, указывающий, что продукт протестирован и сертифицирован независимой организацией, такой как Конвенция фармакопеи США (United States Pharmacopeia USP), Национальный научный фонд США (National Science Foundation, NSF) и ConsumerLab.com. Например, в онлайн-магазине iHerb есть знак iTested, и можно запросить подтверждающие документы. Знак USP Verified Mark означает, что добавка протестирована и соответствует стандартам USP.
4. Наличие научных доказательств, подтверждающих эффективность и безопасность препарата или его ингредиентов.
5. Срок годности. При покупке БАДа следует убедиться, что срок годности находится в пределах нормы. Истекший срок годности может привести к потере эффективности и безопасности БАДа. Большую скидку часто дают на продукты, срок годности которых подходит к концу.
6. Рекомендации специалистов. Врач может помочь выбрать наиболее подходящий БАД в зависимости от потребностей организма и предоставить рекомендации по дозировке и применению. Также врач может оценить потенциальное взаимодействие с принимаемыми лекарствами и сопутствующими заболеваниями.
7. Проверьте отзывы на правдивость. Некоторые онлайн-магазины позволяют публиковать отзывы только тем, кто купил продукт. В остальных всегда остается возможность быстрых фальшивых отзывов – это относительно недорогая услуга, которой могут воспользоваться недобросовестные продавцы. Смотрите не только на звездочки и рейтинг, но и зайдите почитать сами отзывы – и хорошие, и плохие.
3.6 Еще раз про натуральное
Вольтер, французский писатель и философ-просветитель XVIII века, тоже был приверженцем идеи натуральной медицины и скептически относился к классической, о чем говорит его знаменитое высказывание: «Искусство медицины заключается в том, чтобы занять пациента, пока природа лечит болезнь».
Со времен Вольтера много изменилось, но сторонники натуральной медицины и сейчас полагаются на упражнения и специально подобранное питание, например натуральные способы борьбы с повышенным холестерином или болями в суставах. Женьшень дает энергию, корень имбиря подавляет тошноту, шампунь на травах «Лошадиная сила» помогает волосам расти быстрее, эхинацея укрепляет иммунитет, а клюква содержит природный аспирин. Этот список можно продолжать бесконечно. Натуральные средства применялись для лечения недугов тысячелетиями, некоторые пациенты и сегодня продолжают верить только в натуральное лечение, а лекарства считают ненужной химией, которая может вызвать нежелательные опасные осложнения. Почему так происходит?
Психологи считают, что наша любовь к натуральному – это своего рода когнитивное искажение: иллюзия натурализма или натуралистического мировоззрения. Но здесь речь не о натурализме как направлении в живописи или литературе, главная идея которого – объективное и бесстрастное изображение реальности. Мы говорим о натурализме как идее: всегда существует более умный и безопасный натуральный метод профилактики и лечения болезней без привлечения химии и синтетических лекарственных препаратов.
Гретхен Чепман, профессор психологии Ратгерского университета, изучающая, как пациенты принимают решения, так иллюстрирует подобную иллюзию. Когда вы спрашиваете пациента, предпочитает ли он лекарственный препарат, добытый из натурального источника, например растения, или химически идентичный препарат, синтезированный в лаборатории, пациент с иллюзией натурализма обязательно выберет произведенный натуральным способом, хотя он ничем не отличается от химически синтезированного.
Как мы помним из первых глав этой книги, когнитивные искажения – это нормально, так устроен наш мозг. Иллюзия натурализма тоже отчасти связана с нашим неприятием нового и неизвестного. Ведь понятно, что ромашка из моего огорода не может сделать хуже, а вот те же лекарства с фабрики в Индии – вполне вероятно. Наш мозг любит когнитивные искажения, ведь они упрощают его работу и сохраняют ресурс.
Если мы хотим принимать наилучшие решения, нужно научиться замечать шаблонные мысли и спрашивать себя, действительно ли они нам помогают или же мешают.
Наша любовь к натуральному, как и многое, о чем мы говорили в этой книге, далека от простого разделения на черное и белое или плохое и хорошее. И нужно разбираться в каждом конкретном случае.
В этой и предыдущей главах мы поговорили о разных ориентирах, с помощью которых можно оценить пользу и риски, связанные с лечением как традиционными лекарственными препаратами, так и БАДами. Я очень надеюсь, что вы сможете ими воспользоваться или в нужный момент вернуться к этой информации и прочесть ее еще раз. И конечно, не забывайте обращаться за консультацией к профессионалам в случае необходимости.
Итоги восьмой главы
Мы рассмотрели три категории вопросов, которые важны при принятии решения о любом лечении.
• Какова эффективность лечения? Какова вероятность, что лечение мне поможет? Какое влияние может оказать лечение на качество моей жизни?
• Какова частота побочных эффектов? Какие могут быть осложнения? Есть ли среди них серьезные и необратимые последствия?
• Что будет, если ничего не делать? Можно ли подождать?
При лечении многих хронических заболеваний есть видимые и невидимые проблемы, также и эффект лечения может быть более или менее заметным. Как и побочные эффекты могут иметь разную степень важности для каждого из нас. Все эти пункты необходимо взвешивать при принятии решения за или против.
БАДы не заменяют лекарства. Выбирая между приемом лекарства или БАДа, помните: лекарства, в том числе отпускаемые по рецепту, необходимы для эффективного лечения определенных состояний и заболеваний, а БАДы является добавкой к пище. И даже если БАД содержат идентичный активный ингредиент, его химическая формула, доза и эффективность отличаются от лекарства. Кроме того, добавки не регулируются так же строго, как лекарства, отпускаемые по рецепту, и реальное содержание активных ингредиентов, и вообще наличие тех или иных ингредиентов в составе БАДа может отличаться от заявленного на упаковке, что способно привести и к отсутствию какого-либо эффекта, и к серьезным побочным эффектам. При этом большинство БАДов имеют весьма сомнительную эффективность, поэтому стоит подумать, прежде чем покупать очередной пузырек с многообещающими эффектами.
Приложение 3
Алгоритм Наранжо для оценки причинно-следственной связи «Неблагоприятная побочная реакция (НПР) – лекарство»
Категории степеней достоверности взаимосвязи «НПР – лекарство» по шкале Наранжо в результате ответов на 10 вопросов определяются как:
определенная – 9 и более баллов
вероятная – 5–8 баллов
возможная – 1–4 балла
сомнительная – 0 и менее баллов