3.1 Неидеальная доказательная медицина
«Пошла к доктору в Англии, а он… Вот у нас бы…» – с таких слов начинается рассказ многих наших соотечественников, столкнувшихся с английскими врачами. Причины обычно одни и те же: врач сказал «само пройдет» и ничего не назначил или назначил только парацетамол и ибупрофен, запись на полгода вперед, прием всего 10 минут, никаких анализов и повторных встреч. В том, что все это правда, я убедилась во время работы в Бристоле, городе на реке Эйвон на юго-западе Англии.
После рабочего дня в университете я торопилась на автобус и, неудачно оступившись с бордюра, растянула голеностопный сустав. Он опух, и неделю я оставалась дома. К участковому терапевту удалось попасть через несколько дней, и он рекомендовал продолжать принимать ибупрофен и обеспечить покой, пока не пройдет острый период. Еще направил на физиотерапию, чтобы восстановить подвижность в суставе, когда сойдут припухлость и острая боль. Вот только ждать пришлось так долго (больше полугода), что за это время прошла не только припухлость и боль, но и вообще все. Связки голеностопного сустава восстановились и больше не причиняли дискомфорта при ходьбе. На консультацию к физиотерапевту я все-таки сходила, предполагая, что мне могут рассказать об упражнениях для укрепления этой области, чтобы подвывихи больше не повторялись. Однако физиотерапевт очень обрадовался, что меня больше ничего не беспокоит, и сказал идти домой.
Тем не менее систему здравоохранения в Великобритании считают одной из самых передовых в мире в области доказательной медицины. Там мой внутренний доктор-минималист просто ликовал, когда в листе назначения не появлялись БАДы и препараты с недоказанной эффективностью. Хотя для многих строгая доказательность назначений чаще становится поводом для возмущения, чем поводом для радости. Но строгий контроль за назначениями имеет свои причины.
В Великобритании медицинская помощь, начиная с насморка или простуды и заканчивая серьезными хирургическими операциями за некоторыми исключениями, оказывается бесплатно для пациента, за счет средств государственного бюджета. «Будь ты королева или простой смертный, доступ к медицине одинаковый. Он не зависит от дохода. Он зависит от твоих потребностей», – полагает Джон Эпплби, глава одного из региональных фондов [13]. Государственная система здравоохранения NHS (National Health Service) – предмет национальной гордости британцев.
Однако, как и в любой другой стране, бесплатная медицина обходится государству дорого, и все равно всегда не хватает. Отсюда нехватка медицинских кадров, оборудования и больничных коек, поэтому сложно попасть на прием, длинные листы ожидания и т. д. [14]
Проблему нехватки ресурсов в NHS решают путем строгой экспертизы всех методов лечения на предмет эффективности не только с клинической, но и с финансовой точки зрения. Британцы в отличие от швейцарцев не намерены платить за лечение с недоказанной эффективностью. (Следует отметить, что в Швейцарии страховая медицина, поэтому и решения принимаются немного иначе.) Поэтому никаких необоснованных анализов и назначений. При этом приоритет отдается безотлагательным и серьезным проблемам со здоровьем, а остальные могут подождать.
В книге мы говорили про уровни надежности научных доказательств, про эффективность и конечные точки, про безопасность некоторых препаратов. Возможно, где-то в весьма доказательной британской системе здравоохранения, врачи назначают только препараты с доказанной эффективностью. В реальности же во многих других странах вы будете встречаться с огромным множеством препаратов без доказанной эффективности в назначениях.
Мы ждем от врача решения наших проблем, глубоких знаний и профессионализма. Поэтому, увидев в списке назначений препараты без доказанной эффективности, вы можете начать в этом сомневаться. Врач либо не знает о доказательной медицине, либо думает, будто о ней не знаете вы, и хочет вас обмануть.
В то же время мы жаждем прийти к врачу и получить назначения, а лучше несколько, и, пожалуйста, не забудьте про уколы и капельницы. А если не назначат, мы пойдем жаловаться или сменим врача на того, кто назначит. Неудивительно, что в итоге в лист врачебных назначений попадают препараты с недоказанной эффективностью.
Но всегда ли недоказательная медицина – это зло, которого нужно избегать любой ценой, или у нее все же есть место в нашей жизни?
Давайте рассмотрим на вопрос с разных точек зрения.
3.2 Почему врачи назначают препараты без доказанной эффективности?
Ранее в 7-й главе мы говорили, что в древности врачи лечили словом. И сегодня, несмотря на новейшие лекарственные средства, слово доктора остается лекарством. Поговорив с врачом, мы успокаиваемся, и нам становится лучше. Однако, если средневековым врачам обманывать не только было разрешено, но и поощрялось, сегодня этические нормы не поддерживают обман пациентов в любом виде, в том числе назначение плацебо без ведома пациента. Тем не менее многие врачи считают допустимым использовать плацебо в реальной клинической практике как безопасное, эффективное и дешевое средство.
В 2008 году журнал BMJ опубликовал результаты исследования американских терапевтов по использованию плацебо, которое показало: половина врачей регулярно назначают плацебо [15]. К 2018 году накопилось 16 исследований в 13 странах мира по теме плацебо в реальной практике. Метаанализ показал: от 29 до 97 % врачей общей практики использовали какую-либо форму плацебо хотя бы один раз в своей карьере, из них хотя бы один раз за последний год – от 46 до 95 %, хотя бы раз в месяц – от 15 до 89 %, хотя бы раз в неделю – от 1 до 75 % [16].
Конечно, в условиях реальной клинической практики плацебо упоминается не в классическом понимании – сахарные таблетки или уколы физраствора. Сегодня использование настоящего плацебо вместо реальных лекарств разрешается только при условии согласия пациента (например, open label placebo). И, согласно результатам вышеупомянутого метаанализа, чистое плацебо используется редко – в среднем лишь 2 % врачей общей практики в Англии и 15 % в Германии используют плацебо хотя бы раз в месяц. В странах СНГ такая практика не распространена, поэтому вряд ли врач в поликлинике предложит вам сахарные таблетки без какого-либо активного вещества.
Но если посмотреть шире, к плацебо можно отнести любое назначение, не имеющее прямого эффекта на заболевание, кроме как через эффект плацебо, так называемое неспецифическое лечение [17]. К этой категории можно отнести большинство видов нетрадиционной медицины, физиотерапии, фитотерапии и БАДов. Согласно результатам метаанализа такое лечение назначается гораздо чаще – 53–89 %. Хотя страны СНГ не входили в это исследования, предполагаю, что цифры у нас ближе к верхней границе диапазона.
Причин для назначения неспецифического лечения много. Например, пациентам с небольшими жалобами, которые не нуждаются в особом лечении, или когда нет четких показаний для более активных и серьезных препаратов. Например, чай с малиной или ромашкой при простуде, расслабляющий массаж при болях в нижней части спины.
Неспецифические методы могут рекомендовать больным, у которых эффект от основного лечения еще не наступил или недостаточно развился.
Есть и такие ситуации, когда просто нет лечения с доказанной эффективностью. Как, например, при остеоартрозе коленных суставов нет лечения, которое могло бы остановить разрушение хряща или его восстановить. Хороший эффект оказывает лечебная гимнастика и специально подобранные упражнения, однако это требует времени и дисциплины. Поэтому врачи периодически назначают курсы физиотерапии, минеральных ванн и обертываний. Как и при любой другой хронической боли, подобное лечение способно снизить чувствительность нервной системы и принести временное облегчение.
Доказанного эффекта у большинства таких методов лечения нет, но это приятно, успокаивает и отвлекает от тревожных мыслей, что тоже важно в лечении. И может, эти средства не оказывают прямого эффекта, они опосредованно приносят пользу. Также врач может назначить лечение с небольшим специфическим, но высоким общим лечебным эффектом. Например, акупунктура при остеоартрозе тоже помогает, но преимущественно из-за эффекта плацебо и контекста, то есть всей комбинации различных факторов, включая убеждения врача в ее пользе и ожидания пациента.
В подобных случаях назначение неспецифического лечения хоть как-то оправдано и даже может идти под руку с доказательным лечением. Однако следует помнить: оно требует дополнительных финансовых вложений, и поэтому вопрос назначения за счет государства остается открытым во многих странах, а назначение за счет пациента, конечно, должно всегда обсуждаться на приеме. Когда вы получаете длинный список назначений, спросите врача, какие обязательны для приема, а какие желательны и как именно они должны помочь. Если какие-то назначения не имеют активного действия и вам не хочется тратить деньги на неспецифическое лечение, спросите, можно ли обойтись без них или чем можно заменить, чтобы сэкономить ресурсы для основного лечения. В целом же мы знаем, что возможности плацебо и неспецифического лечения весьма скромны и редко превосходят 25–30 % [18], а также проявляются не всегда и далеко не у всех. Может наступить улучшение, но мы не говорим о полном выздоровлении или исчезновении проблемы.
Бывает и так, что врачи назначают неспецифическое лечение из удобства, чтобы избежать жалобы или конфликта, когда пациент требует «прокапать» или «нормально пролечить» его. Тогда в ход идут витаминные капельницы без доказанного дефицита, гомеопатические таблетки и БАДы, противовирусные препараты. Обоснованность таких назначений весьма спорна, но, может, не так и страшна, как необоснованное назначение антибиотиков при обычной простуде, которые иногда требуют пациенты, а иногда врачи назначают профилактически, чтобы избежать возможных жалоб и расследований в случае, если простуда осложнится бактериальной инфекцией, и врача обвиняют в том, что он «пропустил».
С такими необоснованными и потенциально опасными назначениями нужно бороться на разных уровнях путем повышения медицинской грамотности среди пациентов, улучшения коммуникативных навыков и умения разрешать конфликты среди врачей, ну и, конечно, правовой основы для защиты врачей от необоснованных жалоб со стороны пациентов и проверок со стороны вышестоящих инстанций. Потому что необоснованное назначение заведомо неэффективного лечения, просто «чтобы отвязались», порождает еще большую медицинскую безграмотность – пациент не понимает, что не все проблемы со здоровьем решаются медикаментозно, требует, жалуется, врач поддается и дает назначение, что еще больше убеждает пациента: он все-таки был прав, особенно если ему становится лучше. В следующий раз он будет требовать еще громче и убедит многих других пациентов следовать его примеру. А пациентам действительно становится лучше, это отмечают как они сами, так и их врачи. Почему так происходит, как работает эффект плацебо и «парадокс эффективности», мы обсуждали в 7-й главе.
Внедрение принципов доказательной медицины без повышения медицинской грамотности происходит очень медленно и болезненно.
В странах СНГ многие пациенты, особенно старшего возраста, привыкли к неспецифическому лечению, им сложно от этого отказаться, поскольку говорить об этом мы стали относительно недавно, и до сих пор не все врачи принимают и поддерживают принципы доказательной медицины. Тогда как в Англии минимализм в назначениях вполне хорошо принимается, потому что организаторы здравоохранения постоянно проводят просветительскую работу как в отношении здоровья и тактики лечения заболеваний, так и необходимости экономить ограниченные ресурсы государства, чтобы продолжать оказывать высококвалифицированную помощь при серьезных заболеваниях.
Еще один сценарий, когда назначение неспецифического лечения недопустимо, – если существует доказанное лечение, которое помогает почти всем и с большей надежностью, врач должен назначить именно его. Никакое неспецифическое лечение, даже самое многообещающее и приятное, не может заменить лечение с доказанной эффективностью при наличии показаний к нему. Поэтому, возвращаясь к аналогии с автобусом: если у вас есть серьезная проблема со здоровьем – выбирайте проверенный маршрут, который точно доставит вас в точку Б, при этом надеясь на лучший результат.
А может, волшебство все-таки существует? Может, некоторые виды лечения с недоказанной эффективностью, будь то авторские планы питания, специальные молитвы, заговоры или медитации, рэйки или энергетические практики, все-таки могут привести к полному выздоровлению? Сейчас я все чаще слышу об этом среди сторонников альтернативной медицины, хэлс-коучей и нутрициологов. Хороший маркетинговый ход или это действительно возможно? Давайте посмотрим, что говорит современная наука о случаях чудесного исцеления.
3.3 Прилетит вдруг волшебник на своем вертолете…
Я выросла в семье, где верили в чудеса, – однажды целительница заговорила больную спину моему отцу, а среди родственников ходили истории, как знахари и целители помогли надолго забыть об их болезнях. Было ли это правдой? А может, диагноз неправильный? Или просто естественное течение заболевания, которое пошло бы на спад и без вмешательства? Или плацебо-эффект? А может, все-таки волшебство или магия?
Возможно все. Ошибки диагностики действительно случаются гораздо чаще, чем чудеса. При многих хронических заболеваниях периодически становится лучше. Вполне вероятно, эффект появился вкупе от усилий по разным фронтам. Плацебо-эффект, или, точнее, эффект контекста, вообще сопровождает любое лечение, тем более нетрадиционное. Снижение тревожности и стресса – уже половина лечения при многих симптомах. А к магии, волшебству, сверхъестественным силам и божественному присутствию мы относим все, что не можем объяснить. Когда-то волшебством, божественной помощью или карой считали дождь, солнечные затмения и эпидемии инфекционных болезней. Многие явления, когда-то считавшиеся волшебством, сейчас таковыми не являются.
Сегодня мы четко понимаем: наука и медицина работают в условиях ограниченной видимости – мы можем объяснить только то, что уже знаем, а что не можем объяснить, просто находится за границей нашего понимания. Вероятно, временно, ведь наука не стоит на месте.
Возможно, то, что мы сегодня считаем чудом, завтра станет вполне объяснимым обычным явлением. Может, мы просто чего-то не знаем или не понимаем о том, что есть чудесные случаи, когда кто-то излечился от неизлечимой болезни. Но мы хотим верить в чудо.
Поддался историям чудесного исцеления и терапевт и профессор Гарвардской медицинской школы Джеффри Редигер. Он услышал об одной лечебнице в Бразилии, которая утверждала, будто 95 % ее пациентов излечиваются, и отправился туда, чтобы лично опросить всех пациентов, посмотреть медицинские карточки, удостовериться в диагнозе и прогнозе. Результат был вполне ожидаемым – реальность оказалась очень далека от заявленных 95 % излечившихся. Действительно, многим и вправду становилось лучше, только некоторые после периода улучшения возвращались в болезнь, другие, помимо лечения в центре, использовали другие лечения, и было сложно понять, действительно ли центр помог или просто нужно было это время, чтобы ранее начатое лечение подействовало. Свои поиски случаев чудесного исцеления и многолетние наблюдения за людьми, которые смогли победить неизлечимые заболевания, Джеффри Редигер описал в своей книге «Исцеленные: удивительная наука и истории самопроизвольного исцеления и выздоровления» [19].
Но в одном, думаю, мы согласимся: истории исцеления дают надежду, что возможно даже невозможное и у нас есть шанс. Да, единичные истории могут не отражать действительность корректно, и нужно полагаться на объективные статистики, но именно они становятся отправной точкой в пути поиска для врачей и ученых.
«Серена Уильямс и Майкл Джордан, конечно, исключения, но они являются и яркими примерами человеческих способностей, и, изучая их техники и методы, мы можем понять, как улучшить свои собственные», – подметил Джеффри Редигер.
Исследовать случаи чудесного исцеления, несомненно, надо: есть научно-исследовательские группы и целые институты, которые этим занимаются. Мы уже говорили, что исследования доказали: в нашем организме даже плацебо может вызвать изменения на уровне клеток, тканей и даже регуляции генов [38]. А значит, в нашем организме есть способность к излечению и исцелению. Это показало и исследование Джеффри Редигера: в том центре в Бразилии действительно количество случаев исцеления было хотя и редким явлением, но все же больше, чем в любой обычной больнице.
Вероятно, каждый представляет чудо по-разному. Оно может варьироваться от просто «стало лучше» до «исцеления от серьезной и неизлечимой болезни или длительной ремиссии». И шанс на чудесный исход во многом зависит от болезни или состояния. Если говорим о пациентах с раком в последней стадии, шансы, скорее всего, очень малы. Может, единицы из сотен тысяч или даже миллионов тех, кто решился попробовать какое-то лечение. Тогда как шансы для людей с депрессией или хронической болью намного выше. Тем не менее Джеффри Редигер решил не выбирать легкий путь и для книги отбирал пациентов, у кого были медицинские записи и доказательства неизлечимой болезни (например, злокачественное онкологическое или аутоиммунное заболевание), а также медицинское подтверждение, что болезнь ушла или вошла в длительную ремиссию (например, 10 лет полноценной жизни, когда врачи давали прогноз, что пациент не проживет и 6 месяцев).
В медицине подобные случаи обычно называют спонтанной ремиссией. Возможно, термин не совсем верно отражает явление, ведь под спонтанным мы подразумеваем что-то, необъяснимо происходящее само по себе. Как когда-то верили, что болезни, в том числе родильная горячка, появляются ниоткуда – спонтанная генерация. Под спонтанной ремиссией подразумевается улучшение без активного лечения или, которое не объясняется этим лечением. Как раз то, как многие себе представляют чудо или волшебство – прилетит волшебник и все исправит; попросим кого-то – и он все решит; загадаем желание – и оно сбудется. Нам очень хочется, чтобы все произошло само по себе. Тем не менее практически никогда ничего не происходит совсем случайно. Лежа на диване и мечтая о чуде, навряд ли вы его получите. Каковы шансы, что когда-нибудь за окном сам по себе вырастет дуб? Не очень велики, но увеличатся, если вы его посадите.
К такому же выводу пришел автор книги «Исцеленные» – над чудом надо серьезно работать. По мнению Джеффри Редигера, все случаи чудесного исцеления объединяло одно – они не случайны, пациенты проделали большую и глубокую работу над собой. Каждый человек, в жизни которого произошло чудо, приложил для этого усилия.
Когда он начал расследование в Бразилии, первым, что бросилось ему в глаза, было следующее: многие исцелившиеся говорили, что полностью поменяли питание (в том центре питание в основном было растительным, с множеством разноцветных тропических фруктов и овощей), а также научились медитировать, а значит, уменьшились тревожность и уровень стресса, улучшился сон. Поэтому в отсутствие активного лечения многие больные туберкулезом и другими заболеваниями в XVIII–XIX веках так любили ездить в лечебно-оздоровительные центры и санатории.
Сбалансированное питание, отдых и отсутствие стресса помогают организму восстанавливаться, то есть бороться с болезнями.
Стресс может быть причиной многих болезней, особенно если есть генетическая предрасположенность и другие способствующие факторы риска. Вот как, например, может помочь справиться с болезнью молитва или медитация (с биологической точки зрения)? Возможно, вы слышали про ментальные «жвачки» – мысли, которые мозг жует и жует в течение дня, как верблюд. Многие из этих мыслей – тревожные, грустные и даже злые – чувства, способные вызвать гормональный всплеск. Чтобы осознанно остановить их, нужно много усилий и тренировок. Один из вариантов – научиться медитировать – сидеть в тишине с закрытыми глазами и не позволять им занимать голову, только это сложно. Но когда вы читаете молитву или мантру, мозг вынужден хоть на какой-то период времени остановить поток мыслей и сосредоточиться. В этот момент нормализуется сердечный ритм, выработка гормонов стресса, и организм начинает восстанавливаться. Этот эффект сохраняется какое-то время.
Однако питание и уменьшение стресса далеко не единственные и самые важные изменения. Это больше похоже на создание благоприятной почвы для семян, которые вы посадите. Ключевой фактор – внутреннее изменение: в мыслях, отношении к жизни, к себе и к другим. Если чудо существует – это мы сами. Если послушаете истории тех, у кого действительно получилось, то чудо происходит, когда пациенты, обремененные годами горя, разбитых надежд и мечтаний, берут ответственность и начинают что-то делать.
Как бы нам ни хотелось думать, будто однажды пациент с раком или умственными нарушениями вдруг проснется утром и обнаружит, что полностью здоров, едва ли похоже на правду. А если и может быть правдой, случается весьма редко. Однако даже при встрече с самой серьезной болезнью многие в душе надеются, что именно они станут исключением из правил, именно им достанется один из миллиона шансов на исцеление. По данным исследований, лишь половина онкологических пациентов имеют реалистичные ожидания исхода, которые совпадают с ожиданиями врачей с учетом тяжести заболевания, стадии, ответа на лечение, возможного прогноза [22]. Немного больше на ранних стадиях (63 %), где шансов на хороший исход действительно больше, и меньше на последней стадии (35 % имеют реалистичное ожидание). И это не изменялось под воздействием просветительской работы, которую проводил с ними медперсонал [20].
В другом исследовании принимали участие 158 пациентов на поздней стадии рака, которым врачи прогнозировали максимум 6 месяцев жизни [21]. Из них каждый второй точно верил в чудо, а почти каждый третий – хотя бы немного. После того как врачи рассказали им о прогнозе и прогрессировании болезни, те, кто верил, немного потеряли надежду, но те, кто верил сильно, продолжали верить, несмотря на слова врачей.
Как говорится, надежда умирает последней. И это замечательно, ведь именно благодаря ней мы находим силы идти вперед и добиваться успехов. Как Мартина из прошлой главы не сдалась перед неизлечимым заболеванием дочери и подарила ей и другим детям с таким диагнозом возможность взрослеть и жить полноценной жизнью. Или Маршалл и Уоррен продолжали поиски причины язвенной болезни, несмотря на то что никто не верил. На чудо надеются и врачи, продолжающие проводить курсы химиотерапии или еще одну операцию даже безнадежным больным.
Но иногда надежда отдаляет нас от реальности, которая говорит: чудо случается намного реже, чем хотелось бы. За свою недолгую карьеру врачом я не встретила ни одной истории исцеления пациента, но как минимум несколько смертей из-за того, что ценное время было упущено на альтернативное лечение и пациенты обратились за помощью слишком поздно.
Обратная сторона веры в чудо – отказ признать серьезность ситуации и возможные последствия. В 1-й главе мы говорили о том, как наш мозг использует кратчайшие пути, чтобы помочь нам и защитить от опасности. Иногда это выражается в том, что мы верим в чудо не потому, что верим, а потому, что отрицаем болезнь и не можем принять факт, что с нами может быть что-то не так.
В исследовании Джеффри Редигера в оздоровительном центре в Бразилии тоже были люди, думающие, что вылечились, но на самом деле болезнь прогрессировала. Вера в исцеление помогала им пройти определенную дистанцию, но скорее походила на самолет, который приземляется без двигателя, – может показаться, словно он летит, а на самом деле он падает. Так и в этих случаях: проблема оставалась, несмотря на желание исцелиться, и рано или поздно случалась катастрофа.
Чтобы избежать сожалений «если бы я знал, то не тратил бы время на…», лучше воспользоваться народной мудростью «на бога надейся, а сам не плошай». или Hope for the best, and prepare for the worst – «надейтесь на лучшее, готовьтесь к худшему» [23]. Это рациональное решение, потому что включает оба компонента: оптимизм «давайте надеяться» и реализм «давайте действовать».
Принятие двойного подхода – надежды на лучшее и подготовки к худшему – помогает врачам объединиться с пациентами и их семьями и планировать медицинское обслуживание с учетом ряда важных потенциальных результатов для пациента. Поэтому в своей практике я не запрещала пациентам прибегать к каким-то другим способам лечения, особенно если они очень в них верят и те не противоречат основному лечению. Однако надеяться на чудо и ничего не делать – решение, заранее обреченное на неудачу.
3.4 Как извлечь пользу из историй чудесного исцеления?
Случаи чудесного исцеления говорят нам о том, что иногда сила намерения, изменение образа жизни и мыслей в сочетании с дополнительными неспецифическими видами лечения могут внести значительную лепту в борьбе с болезнью.
Следует помнить несколько принципов:
1. Попытки исцелить себя с помощью нетрадиционной медицины не должны мешать основному лечению, поэтому никаких поездок за аяваской в период активного лечения, и должны быть безопасны. Никаких банок и хиджамы. Но даже для относительно безопасных процедур риск оценивается индивидуально, как, например, акупунктура – не все болезни одинаково отвечают на плацебо. Депрессия, хроническая боль, аллергия, синдром раздраженного кишечника, остеоартрит – примеры заболеваний, хорошо отвечающих на плацебо.
2. Даже травы могут навредить и изменить действие основного лечения, поэтому, прежде чем соглашаться на БАДы, отвары и целительные травы, нужно консультироваться с врачом.
3. Повышайте уровень медицинской грамотности. Понимая, как развивается болезнь, риски лечения и шансы на излечение, тревожные симптомы, пациенты намного чаще продолжают лечение и достигают лучших результатов. И конечно, намного реже верят доктору Гуглу и желтой прессе, провоцирующим эффект ноцебо. Обучение и информирование пациентов – обязательный компонент лечения. Если у врачей не хватает времени на разговоры, эту функцию могут взять на себя специально обученные медсестры (например, в Англии медсестры ведут пациентов с астмой, акне, а в эксперименте даже с подагрой), соцработники, неправительственные фонды, разные сообщества пациентов.
4. Будьте позитивными и не опускайте руки. Если плацебо работает на нейробиологическом уровне и наш собственный мозг может посылать сигналы другим органам, чтобы снизить артериальное давление или уменьшить боль в суставах, нужно этот мозг включать в лечение! Это может проявляться в виде духовных практик и молитв, в виде медитаций и mind-body упражнений – йога или тай-чи, или в виде психотерапии. Например, в лечении остеоартрита одобрены антидепрессанты и когнитивно-поведенческая психотерапия, во время которой специалист поможет вам обнаружить и проработать негативные установки в отношении здоровья и болезни, справиться с тревожными мыслями и настроиться на лечение. А еще упражнения, направленные на нервную систему (йога и тай-чи), дают такой же эффект, как и аэробика.
5. Найдите врача, которому можете доверять. Если доверительные и позитивные отношения значительно улучшают результаты лечения, необходимо создавать условия для этого. Возможно, для кого-то это значит найти самого авторитетного эксперта в самой престижной клинике, для других – найти врача, кто выслушает, не перебивая, и обсудит с вами страхи и тревоги, связанные с диагнозом или лечением. Каждый знает, как приятно, когда доктор иногда отрывается от компьютера и разговаривает с нами, надеюсь, когда-нибудь системы здравоохранения это учтут и больше не будет 10‐минутных лимитов на консультации.
В этой книге мы много говорили о том, как важно найти хорошего специалиста и как опасны могут быть те, кто полагается только на свое или чужое мнение. Сейчас я хочу привести цитату из одного интервью с Гордоном Гайтом. Когда у него спросили, какие ресурсы он советует близким, когда те хотят узнать доказательную базу для того или иного лечения, опирается ли он в первую очередь на систематические обзоры или кокрейновские статьи, он ответил так:
«Что бы я сказал своим друзьям, близким, кому бы то ни было, – это убедиться, что у вас есть медицинский специалист, которому вы можете доверять, который опирается на научные данные и который может обсудить с вами эти данные и представить их в контексте, наиболее значимом и подходящем для вас» [39].
О последних двух пунктах, а также о том, что мы подразумеваем под активной позицией пациента, о ценностях и предпочтениях, которые могут оказать влияние на наш выбор, мы как раз подробнее поговорим в следующей, заключительной, главе книги.
Итоги девятой главы
Наука и жизнь не стоят на месте. Все, что нам подвластно, – взвешивать имеющиеся доказательства и принимать решения с помощью тех инструментов, которые имеются в нашем распоряжении.
В этой главе мы поговорили о том, что нас порой впечатляет обилие приводимых аргументов, в том числе отсылки к научным исследованиям. Однако каким исследованиям можно верить?
Согласно пирамиде доказательств, наибольшей надежностью обладают систематические обзоры и метаанализы РКИ с включением большого количества исследований, авторы которых смогли проанализировать имеющиеся доказательства с учетом качества проведенных исследований, их недостатков и потенциальных ошибок. Наименьшей надежностью обладают единичные исследования низкого качества (маленькая выборка, нерепрезентативная выборка, непоходящий дизайн), результаты которых не были подтверждены последующими исследованиями.
Между ними существует большой диапазон, но следует помнить, что качество важнее количества. Так, например, одно хорошо спланированное крупное исследование может быть более надежным, чем метаанализ нескольких исследований плохого качества.
При выборе лечения следует отдать предпочтение методам и препаратам, эффективность которых доказана в научных исследованиях надлежащего качества. Не все методы лечения, которые вам может назначить врач или порекомендовать другие специалисты, имеют доказанную эффективность. Целесообразность таких методов лечения, да и вообще любых назначений, вы можете обсудить с вашим лечащим врачом, чтобы принять информированное решение, взвесив потенциальные пользу и риск.
А еще помните, что положительный настрой и вера в результат тоже важны!