«То, что доктор прописал»: совместное принятие решений
Случалось ли с вами, что спустя 5 минут после разговора вам в голову приходила блестящая фраза, но говорить это уже некому?
Так однажды случилось и со знаменитым философом XVIII века Дени Дидро. Во время званого обеда у одного важного государственного деятеля ему сделали замечание, отреагировать на которое он сразу не смог. Достойный ответ пришел к нему уже после того, как он попрощался с хозяевами и спустился с лестницы, ведущей к выходу. Отсюда и пошло выражение «лестничный ум» (буквальный перевод с французского l’esprit d’escalier), которое подобно русской поговорке «задним умом крепок». Аналитические рассуждения требуют времени и свободной от мечущихся мыслей головы, так называемого ментального пространства, поэтому бывает сложно выдать правильный ответ в моменте, когда нас переполняют чувства и эмоции. Однако часто мозг продолжает незаметно работать над нерешенной задачей и выдает ответ позже.
То же происходит с решениями, принятыми в кабинете врача. Мы вроде все поняли, вроде согласились, а через два дня понимаем, что зря не спросили про то и про это. Страхи и сомнения заполняют голову, а спросить некого. И вернуться как-то неудобно, нам же все понятно рассказали. И рецепт дали. И мы даже быстренько в аптеке все взяли. Кажется, лучше просто не пить…
Успех лечения – это всегда командная задача. Даже самое замечательное лечение не принесет пользы, если не следовать рекомендациям врача без «творческих» отклонений и оправданий – «забыл», «я и так хорошо себя чувствую», «нет времени» и «не нашел в аптеке». Хотя у нас нет (возможно, пока) штрафов за безответственное отношение к собственному здоровью и невыполнение назначений врача, наказание последует в виде ухудшения здоровья и качества жизни, упущенных возможностей, времени и денег. А, как врачу, мне всегда обидно, если пациенты бросают лечение просто потому, что у них не было возможности или не хватило смелости обсудить волнующие вопросы с врачом.
В этой главе поговорим об активной позиции пациента – что это такое, почему это важно и какую роль при этом играют хорошие и доверительные отношения между врачом и пациентом.
1.1 «Витамин В»
Середина XIX века была периодом преобразований в медицине, переходом от традиционной практики, основанной на теориях и гипотезах, к более научно обоснованному подходу, заложившему основу для многих последующих медицинских достижений. Все нововведения встречали сопротивление и недоверие, но некоторым повезло больше. В то же время, когда Земмельвейс пытался убедить венских врачей мыть руки перед осмотром пациенток, молодая английская медсестра Флоренс Найтингейл смогла убедить саму королеву в необходимости гигиены в военных госпиталях.
Во время Крымской войны Флоренс работала в госпитале британской армии в Константинополе, где, по ее подсчетам, как минимум в четыре раза больше солдат умерли от болезней во время пребывания в больнице, чем от ранений на фронте. Еще до войны Флоренс начала документировать ужасные условия, в которых работали врачи и медсестры в британских и европейских больницах, а также видимую неэффективность многих медицинских вмешательств, которые приносили больше вреда, чем пользы, – мышьяк, ртуть и безудержные кровопускания. Ведение статистики она продолжила и в госпитале. Без надлежащих записей мы не можем объективно судить о закономерностях, связях между событиями и эффективности вмешательств – объясняла она сопротивляющемуся военному командованию. Без документированного подтверждения любые гипотезы – это еще одно ничем не подтвержденное экспертное мнение.
Флоренс Найтингейл, как и Земмельвейс, убедилась: введение строгих стандартов гигиены, включая мытье рук, обработку ран, приготовление пищи в чистых условиях и раздельное пребывание инфицированных пациентов, способны предотвратить распространение болезней среди раненых – в 1855 году смертность в госпитале упала с 33 до 2 %. И, как Земмельвейс, Флоренс быстро поняла: врачи ничего не хотят слышать о том, что их уважаемые назначения неправильны и даже вредны. Как у нее получилось убедить других в своей правоте, в том, за что высмеяли и изгнали Земмельвейса?
Возможно, помогла своевременная публикация книги «Записки о больницах» после возвращения в Англию [6], копию которой Флоренс собственноручно доставила королеве Виктории. Книга Земмельвейса о родильной горячке вышла только 15 лет спустя, а значит, ни один врач не мог посмотреть статистику и удостовериться, что все верно. Земмельвейс настаивал, чтобы ему поверили на слово, что еще больше раздражало несогласных коллег.
Возможно, дело в личных характеристиках новаторов – характере, положении в обществе, умении заручиться поддержкой нужных людей. Земмельвейс был молодым врачом, только получившим первую должность в больнице. Медицинское общество венских врачей изначально относилось свысока к приезжему врачу еврейского происхождения из Венгрии. Расовые и национальные предрассудки до сих пор влияют на некоторые суждения, вероятно, влияли и тогда. Более того, некоторые коллеги вспоминают Земмельвейса как резкого и высокомерного, воспринимавшего критику своих идей очень лично и отвечавшего коллегам с сарказмом и личными оскорблениями. Флоренс же родилась в богатой семье, медсестрой стала потому, что это была единственная возможность получить медицинское образование для девушек ее круга. Ведь до 1870 года девушки в Англии не имели доступа к университетскому образованию. Семейные связи и положение в обществе несомненно помогли.
Новые идеи требуют не только изменения мышления и отказа от традиционного подхода, но и изменения всей системы работы.
Если Земмельвейс хотел, чтобы все врачи мыли руки перед осмотром пациентов, значит, в больницах везде должны были установить раковины с проточной водой – неслыханная роскошь. Всю больничную систему водоснабжения и канализации нужно переделать. Если медсестры в военных госпиталях должны были обрабатывать раны и накладывать чистые повязки, значит, их нужно обеспечить необходимыми материалами. Подобные изменения требуют финансовых вложений, времени и, конечно, поддержки руководства и уполномоченных лиц. Флоренс умело использовала дружбу с высокопоставленными людьми в достижении своих целей. А убедив королеву Викторию и принца Альберта в том, что здоровье армии напрямую влияет на ее эффективность как боевой машины, Флоренс заручилась их поддержкой в реформировании системы военных госпиталей.
В немецком языке связи, отношения и контакты переводятся как Beziehungen, а в разговорной речи, особенно в профессиональной среде, называют Vitamin B, подчеркивая необходимость личных отношений и знакомств в нашей жизни. Это справедливо и в медицине, где доверительные и уважительные отношения между пациентом и врачом способствуют успеху в диагностике и лечении.
Практические рекомендации
Хороший контакт с врачом основан на взаимном уважении, открытой коммуникации и понимании. Задавайте вопросы и не стесняйтесь уточнять, если что-то непонятно.
Создавайте и поддерживайте уважительную и доверительную атмосферу, будьте объективны и относитесь с пониманием к возможным временным ограничениям приема.
Если есть сомнения, страхи, вопросы, которые не дают покоя, обязательно попросите врача поговорить с вами об этом. Не оставайтесь с проблемой один на один.
1.2 Коммуникация между врачом и пациентом
Взаимодействие врача и пациента включает разные аспекты. Одни из них более заметны и измеримы – постановка диагноза, назначение лечения, объем переданной информации. Другие, как, например, эмпатия, сострадание, умение выслушать, невербальный контакт, доверие и уважение, – сложны для измерения и порой незаметны, однако не менее важны. Мы не всегда можем проанализировать, что именно предрасполагает нас в одних людях и отталкивает в других. Может, это искренняя улыбка при встрече, поддакивание и тихое «ага» во время нашего рассказа или сочувствующий взгляд, когда говорим о боли. Эти микромоменты, как невидимый каркас, удерживают нечто большее, чем просто обмен медицинскими фактами и информацией. Мы не всегда акцентируем на этом внимание – главное, чтобы хорошо лечили. Но в их отсутствие коммуникация может сломаться, и даже обоснованные рекомендации покажутся неубедительными, а значит, рискуют быть проигнорированными.
У каждого врача есть пациенты, которые, покинув кабинет, выбрасывают в урну его рекомендации. Исследования показывают: в среднем 50 % пациентов не принимают лекарства согласно назначению [15]. Будь то своевременный прием лекарств, явка на контрольный осмотр и сдача анализов – каждое врачебное назначение преследует определенную цель, без которой часто невозможно получить эффективного лечения.
Помимо эффективности и безопасности врачи и ученые изучают тему соблюдения врачебных рекомендаций (комплаенс от англ. to comply – «соблюдать, соответствовать») или приверженности лечению (от англ. to adhere – «придерживаться, соответствовать») – степень, в которой поведение пациента соответствует согласованным рекомендациям врача. И здесь важна фраза «согласованные рекомендации», то есть изначально план лечения или ведения должен быть согласован между врачом и пациентом.
Одно дело, когда врач назначает обследование или лечение, которое пациент не может получить или изначально не согласен. Помните, я рассказывала историю про педиатра из Италии, которая настаивала, что парацетамол в сиропе быстрее всасывается. Она ведь даже не спросила, что я об этом думаю и собираюсь ли следовать ее назначениям. Если врач назначает «Арбидол» и пациент считает, что это средство неэффективно, он вряд ли станет его применять. Совсем другое дело, когда врач обсудил с пациентом назначения и пришел к выводу, на что именно согласен пациент и что возможно в его случае.
Когда мы делаем выбор сами, когда понимаем, что принимаем, зачем и почему, мы с большей вероятностью будем придерживаться лечения. Когда мы знаем, зачем сдавать контрольные анализы, и нам небезразлично, мы идем и сдаем их, а не ждем, когда позвонят из поликлиники.