Чтобы повысить приверженность к выполнению назначений, врачи прибегают к разным тактикам. Самая простая и базовая – обучать и направлять к источникам корректной информации: какова вероятность эффективности, каков риск неблагоприятного исхода в случае отказа от лечения, сколько пациентов страдают от осложнений диабета в год и т. д. Другая часто встречающаяся тактика – устрашение, подобно ужасающим фотографиям на пачках сигарет. Порой врачи прибегают к уговорам, ругательствам и даже пристыживанию – как вам не стыдно? Неужели вы совсем про своих детей не думаете? О чем вы думали? На деле мы знаем, что это не всегда помогает.
Во-первых, если пациент действительно ничего не знает о заболевании и, возможно, вообще о строении человеческого организма, информация в кабинете врача – как пытаться пить из пожарного рукава: тонны воды, когда можете сделать лишь несколько глотков.
Практические рекомендации
Есть три тактики, которые помогут вам лучше понять новую информацию. Вы можете их применить в виде вопросов в кабинете врача.
Попросите:
повторить, если что-то не уловили или не расслышали;
объяснить, если какие-то слова или идеи остались для вас непонятными;
резюмировать и выделить ключевые сообщения, чтобы убедиться, что вы все правильно поняли, и чтобы лучше запомнить сказанное.
При возможности лучше подготовиться заранее.
Во-вторых, исследования показали: отсутствие знаний о заболевании редко является причиной несоблюдения врачебных назначений. Пациенты не принимают лекарства или не придерживаются диеты не потому, что их недостаточно убедили в целесообразности, а потому, что лечение обходится слишком дорого. Люди погружены в бытовые проблемы и конфликты, не могут найти время на себя и забывают вовремя купить лекарства, потому что у них возникли побочные эффекты или есть тревоги и страхи, которые они постеснялись обсудить. Причин может быть огромное множество. И о них нужно говорить. Исследование в нью-йоркской больнице показало: когда прием фокусируется только на медицинских вопросах, а не на психологических или социальных, риск неприверженности лечению от артериальной гипертензии в 3 раза выше! А если пациенты испытывают особенно стрессовые ситуации в жизни – потеря работы, проблемы с жильем, конфликты в семье – и не могут поговорить об этом с врачом, риск, что пациент бросит лечение, возрастает в 6 раз! [16]
В целом результаты метаанализа более 100 исследований с участием 45 000 человек показали: у врачей с хорошими коммуникационными навыками пациенты имеют на 19 % большую приверженность лечению, а если врач прошел дополнительное обучение коммуникативным навыкам, приверженность вырастет на 62 % [17].
Какие качества или навыки общения помогают врачам выстраивать контакт с пациентом? Например, умение задавать открытые вопросы, которые требуют развернутого ответа. Или попросить рассказать о переживаниях, тревогах и страхах. А может, выстроить четкий план – сейчас вы мне расскажете все, что вас беспокоит, я вас осмотрю, и мы обсудим дальнейшие действия. Или спросить у пациента, как проходит его жизнь вне больницы. Или активно вовлечь его в выбор лечения [18]. Давайте поговорим о последнем подробнее.
1.3 Что значит активная позиция пациента?
«Извините, кто вы такой?» – спрашивает Эми незнакомого врача, склонившегося над ее мужем, в одном эпизоде нового сериала на Netflix – From Scratch. Нико, муж Эми, борется с редкой формой рака, и незадолго до ее прихода потерял сознание во время сеанса химиотерапии в больнице. Видя незаинтересованные лица врача и медсестры, Эми продолжает задавать вопросы: почему пришел инфекционист? Почему муж без сознания? Кто назначил ему седативное? Зачем ему нужен эндокринолог? Где его лечащий врач?
Для наших врачей, да и для пациентов, это неслыханная наглость – врываться в палату, мешать врачам, когда те обследуют пациента, задавать неудобные вопросы. Более вероятно, что у нас в этот момент родственников даже не пустили бы в палату, не то что допрашивать врачей. Но, нравится нам это или нет, как и доказательная медицина, активная позиция пациентов в отношении своего здоровья, а также его близких, постепенно становится нашей реальностью.
Активная позиция пациента предполагает активное участие в принятии решений о собственном здоровье и лечении. Например, когда приходите на скрининг не потому, что надо, а потому, что хотите проверить здоровье. Или когда стараетесь узнать побольше о своем заболевании, чтобы сделать все, что от вас зависит, чтобы быстрее вылечиться или лучше контролировать симптомы. А может, даже просто решиться задать вопросы врачу во время приема. Для каждого активное участие может означать разные действия, и степень активности будет и должна различаться в разных ситуациях. Ниже я приведу краткий список возможных действий, на который можно ориентироваться:
• знать о своем заболевании, что нужно делать и когда, понимать причину, если есть необходимость, вовремя обсуждать непонятные вопросы с врачом;
• задавать вопросы врачу и другим специалистам;
• понимать свое состояние, потребности и предпочтения;
• участвовать в обсуждении и принятии решений, касающихся его лечения, совместно с медицинскими специалистами.
Противоположность активной позиции – пассивная, когда пациенты полагаются на врача в принятии решений и ожидают, что врач знает, что для них будет лучше. Сегодня мы называем такие отношения патерналистскими (от лат. paternus – «отцовский», от pater – «отец»), то есть подобные отношениям между родителем и ребенком [7]. Идеальный пациент в такой модели отношений не задает лишних вопросов и безоговорочно выполняет все предписания врача, а врачи берут на себя активную и доминирующую роль. Хотя слово «патернализм» может восприниматься с немного негативным оттенком, как навязывание чьей-то заботы или контроля. Но в медицине факт, что врач говорит пациенту, что делать, с древних времен воспринимался как модель надлежащей и эффективной медицинской помощи.
Идея, что пациент должен высказываться и активно решать, как его лечить, а тем более предполагать, будто он может быть с врачом на равных, казалась невозможной и даже нелепой. Пациентов считали слишком невежественными, чтобы принимать решения самостоятельно. Более того, считалось, что информирование пациентов о неопределенностях и ограничениях медицинских вмешательств лишь подрывало веру в медицину и врача, столь важную для терапевтического успеха. С другой стороны, сегодня эти доводы становятся все менее обоснованными и актуальными. Современные пациенты достаточно образованны, чтобы понимать происходящее с ними, имеют доступ к разным источникам медицинской информации и заинтересованы в своем здоровье. Поэтому в нон-фикшн литературе все больше книг для думающих и осознанных пациентов.
Современная модель сотрудничества подразумевает партнерские отношения, когда врач и пациент вместе идут к одной цели и вместе принимают решения. Быть активным пациентом – не значит не доверять врачам, контролировать их или пытаться ими манипулировать, как иногда бывает, когда пациент ошибочно полагает: если больше всех кричать и жаловаться, без промедления получишь лучшего специалиста и лечение.
Быть активным пациентом – значит участвовать на всех этапах своего взаимодействия с врачами и РАЗДЕЛЯТЬ с ними ответственность за свое здоровье.
В законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указано, что окончательное решение относительно лечения принимает пациент. Да, врачи обязаны всегда информировать пациента и оставлять последнее слово за ним.
Практические рекомендации
Сравните предложенные ниже фразы, отражающие активную и пассивную позицию.
Пассивная позиция: «Я не могу делать упражнения, это слишком трудно для меня».
Активная позиция: «Я переживаю, что эти упражнения будут слишком сложными для меня. Посоветуйте мне, пожалуйста, облегченный комплекс для начала или контакт реабилитолога, который поможет мне составить индивидуальный план и проследить за правильностью выполнений упражнений».
Пассивная позиция: «Выпишите мне рецепт, и я пойду».
Активная позиция: «Я бы хотел узнать больше о различных вариантах лечения. Можете ли вы объяснить, чем они отличаются и какие плюсы и минусы каждого метода?»
Пассивная позиция: «Я что, на одних таблетках теперь жить буду?»
Активная позиция: «Расскажите, пожалуйста, что еще я могу сделать, чтобы справиться с проблемой? Поможет ли изменение образа жизни (питания, физической активности, вредных привычек) уменьшить или даже исключить необходимость принимать лекарства? Мне бы очень этого хотелось».
Пассивная позиция: «Я принимаю лекарства по назначению, но не понимаю, почему давление все равно скачет».
Активная позиция: «Я веду журнал измерений давления, и заметил определенные закономерности. Можете ли вы помочь мне проанализировать мои записи и подсказать, что может приводить к повышению давления?»
Конечно, в реальной жизни каждый бывал и в пассивных, и активных ролях в зависимости от ситуации и отношений с врачом. Менять роли – нормально и ожидаемо, однако важно понимать, где это оправдано, а где нет. Например, патерналистская модель полностью оправдана в условиях неотложной медицинской помощи, когда любое промедление способно поставить под удар здоровье пациента. А партнерские отношения идеально подходят пациентам с хроническими заболеваниями, достаточно образованным и активным в жизни, которые могут открыто обсудить тактику ведения с врачом, а не просто взять листок назначения и выполнить все, что на нем написано. Также, когда есть надежные доказательства эффективности и высокий риск осложнений при отказе от лечения, врачи более настойчивы и иногда бескомпромиссны в своих рекомендациях, тогда как в отсутствие доказательной базы врачи могут дать больше свободы пациентам решать самим.