«А профессор сказал…»: море экспертов и экспертных мнений
Мы ориентируемся на экспертное мнение как на путеводную звезду в разных вопросах: будь то диеты, секреты вечной молодости или выбор витаминов. Но, в отличие от яркой и почти неизменной звезды, которая всегда указывает на север, экспертные мнения бывают разными. Авторитарным и почти непотопляемым. Гибким и маневренным, со свободным выбором маршрута и точки назначения. Мечущимися из стороны в сторону, противореча друг другу и даже себе. У каждого есть свои аргументы, но не все одинаково убедительны, а некоторые еще и ошибочны. В этой главе поговорим о том, как выбрать хорошего эксперта или врача и на что обратить внимание, прежде чем следовать его советам.
§ 1. Эксперт эксперту рознь
1.1 Доктор, что со мной не так?
Зайдя в комнату ожидания, Филипп выбрал стул прямо у входа вместо привычного места около стойки с журналами у окна. Когда в дверном проеме появился его семейный врач, Филипп сразу поднялся для приветствия. За свои 54 года он нечасто обращался к врачам и не особо их любил, но сегодня был рад увидеть знакомое лицо.
– Доктор, что‐то мне совсем нехорошо как‐то… – начал он свою историю, как только опустился на стул в кабинете. – Видите ли, я только вернулся из отпуска на море. Две недели провел на пляже в Таиланде, а вместо прилива сил и энергии, наоборот, чувствую такую слабость, что не хочется утром даже с постели подниматься. Я не простывал, меня никто не кусал, даже диареи путешественников, которая часто случается в тех краях, не было, – растерянно объяснял он.
Врач, что‐то быстро печатающий в своем компьютере, остановился, пару раз щелкнул мышкой и повернулся к пациенту с доброй, отеческой, обнадеживающей улыбкой, от которой становится спокойно.
– Понятно, будем разбираться, – сказал врач и вернулся к экрану.
Он продолжал задавать вопросы и что‐то вносить в электронную карту, а потом попросил медсестру принести анализы, которые пациент сдал утром прямо перед приемом.
– Так у вас креатинин повышен, – воскликнул врач. – Но совсем немного.
– А что это такое и с чего бы он повысился? – Пациент вытер лоб белым платком, положил его на стол, потом тут же взял и беспокойно провел им по носу и подбородку.
– Креатинин – конечный продукт обмена белков в нашем организме. Наши почки очищают кровь подобно фильтрам. Нужное остается в крови, а остальное выводится с мочой, в том числе креатинин, мочевина, мочевая кислота и другие продукты метаболизма. Раз креатинин повышен, значит, по какой‐то причине почки не справляются. Может, из-за обезвоживания в жарком климате. Так бывает. Может, из-за ваших таблеток от давления. Вообще креатинин может быть повышен из-за тысячи причин, – объяснял врач, но, заметив испуганное лицо Филиппа, быстро добавил: – Вы не переживайте. Давайте понаблюдаем, через месяц еще раз посмотрим ваши анализы.
– А что с таблетками теперь делать? Не пить совсем? А давление?
– Один препарат я вам временно отменю, остальные продолжайте. Я вам их сейчас запишу, чтобы не забыли. Наверняка ничего серьезного, и все нормализуется. – На оптимистичной ноте врач проводил пациента до двери и попрощался.
Пациент вернулся домой и сделал все, как прописал доктор. Однако улучшения не было, наоборот, стало хуже. Когда он вернулся к врачу, креатинин был еще выше. Если в норме почки фильтруют кровь со скоростью более 60 мл/мин., то у него скорость фильтрации была меньше 15. Нужно было срочно что‐то делать. С подозрением на острую почечную недостаточность семейный врач направил пациента в Центр исследования здоровья Саннибрук в Торонто.
В нефрологическом отделении пациента встретил врач Бурне Аугуст, который видел немало сложных случаев за свою карьеру. Но даже ему пришлось поломать голову, чтобы понять причину такого резкого поражения почек. Помните, в 1-й главе мы говорили про дифференциальный диагноз, когда врач одно за одним исключает заболевания, не подходящие по каким‐либо признакам к тем, что есть у пациента? Таким образом, он сужает круг подозреваемых состояний, пока не останется верный вариант. Сейчас я предлагаю вам «надеть шляпу» врача и пройтись по этому процессу вместе.
Итак, наша главная проблема – почки, которые почему‐то перестали фильтровать кровь, что вызвало повышение уровня креатинина в крови. Семейный врач подумал о достаточно вероятных, но не угрожающих здоровью причинах: обезвоживании и побочном эффекте принимаемых препаратов. Однако его предположения не оправдались, поэтому нефролог в больнице начал поиск с более серьезных причин.
Признаков воспаления почек не было. Общий анализ крови тоже в норме, как и снимки грудной клетки и живота. В семье были случаи поликистоза почек – генетического заболевания, при котором в почках образуются кисты и нарушают их функцию. Но по УЗИ почки совершенно здоровы. Причина поражения непонятна.
Один показатель в биохимическом анализе крови все‐таки выбивался из нормы – кальций был 3,04 ммоль/л при норме 2,2–2,62. Повышение кальция в крови встречается не так уж редко – примерно у одного из 1000 пациентов. Часто причиной является нарушение работы паращитовидных желез. Только анализ на паратиреоидный гормон был в норме. Реже причиной гиперкальциемии становится избыточный прием либо нарушенный метаболизм витамина D в организме, который приводит к интоксикации. Пациенту назначили анализы на витамин D в крови, но их надо было ждать.
Из возможных причин оставались не очень хорошие заболевания: злокачественные новообразования, такие как множественная миелома и саркоидоз. Чтобы исключить саркоидоз, пациенту сделали биопсию почек, там признаков саркоидоза не обнаружили, но были признаки нефросклероза – осложнения, говорящего о том, что почки повреждены и некоторые участки больше не функционируют.
1.2 Витамин D: польза и риски
В одном из разговоров пациент обронил фразу, что пару лет назад посещал натуропата – специалиста нетрадиционной медицины, который лечит болезни с помощью естественных и природных средств. Натуропат рекомендовал восемь капель витамина D ежедневно.
Витамин D – биологически активное вещество, необходимое для усвоения кальция и фосфора в организме. 80 % суточной нормы восполняется при загаре, и только 20 % через пищу. В среднем каждому взрослому нужно 10–20 мг витамина D (или 400–800 международных единиц, МЕ) ежедневно. Такая доза достаточна для поддержания нормального уровня витамина D в крови (от 25 до 50 нмоль/л).
Согласно международным и в том числе российским рекомендациям по профилактике рахита и дефицита витамина D, дети до года должны принимать 10 мг (400 МЕ) витамина D ежедневно; дети старше года и взрослые – 15–20 мг (от 600 до 800 МЕ) [1, 2]. Людям старше 65 лет и тем, кто находится в группе риска по остеопорозу, рекомендуется принимать 20 мг витамина D в день (800 МЕ). Это профилактические дозы, и принимать их можно даже без анализа крови на витамин D.
Когда врач посмотрел дозировку препарата, оказалось, что в каждой капле содержалось 500 МЕ, то есть ежедневно пациент принимал 4000 МЕ витамина D. Это уже не профилактическая, а лечебная доза, которую назначают тем, у кого есть подтвержденный дефицит витамина D либо хрупкость костей. Ни того, ни другого у пациента не было.
Кому в обязательном порядке нужно сдать анализ крови на витамин D?
• Людям старше 60 лет, у кого было падение без видимой причины или низкоэнергетический перелом: переломы позвонков, шейки бедра, лучевой кости даже при небольших ушибах, чихании, кашле, неосторожном подъеме тяжестей.
• Пациентам с ожирением и после операций по уменьшению желудка.
• Беременным женщинам, не получающим добавки витамина D, а также женщинам с гестационным сахарным диабетом и тем, кто недостаточно находится на солнце.
• Детям и взрослым с темным оттенком кожи.
• Жителям или выходцам из Азии, Индии, Африки.
• Тем, у кого есть заболевания костей (рахит, остеомаляция, остеопороз, гиперпаратиреоз), хроническая болезнь почек (СКФ <60 мл/мин.), печеночная недостаточность (стадии II–IV), синдромы мальабсорбции и воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, целиакия, радиационный энтерит, муковисцидоз), гранулематозные заболевания (саркоидоз, туберкулез, гистоплазмоз, бериллиоз, коккцидиомикоз), а также при приеме стероидных гормонов, антиретровирусных препаратов, холестирамина или противоэпилептических препаратов.
Перечисленные категории находятся в группе риска. Значит ли это, что, если вы не нашли себя в этом списке, можно расслабиться и забыть об анализе на витамин D? Не совсем. Нужно помнить, что в основном рекомендации построены на исследованиях, проведенных в странах Европы и Северной Америки, где массовые скрининги – дорогое удовольствие. Логика такова: если большинство людей страдает дефицитом витамина D, нет смысла проверять всех, можно просто рекомендовать всем профилактическую дозу или ввести добавки витамина D в разные продукты на государственном уровне (например, в США и Финляндии). Что касается Казахстана и России, пока у нас нет национальных программ по обогащению продуктов витамином D, я бы рекомендовала хотя бы раз в жизни сдать анализ на витамин D, даже если вы НЕ в группе риска. Особенно тем, кто живет в регионах с затяжной зимой, тем, кто даже летом не загорает, и девушкам, планирующим беременность.
Мало того что натуропат назначил высокую дозу, так еще пациент вместо указанного в рецепте бренда купил другой препарат, в каждой капле которого содержалось не 500, а 1000 МЕ витамина D. Таким образом, каждый день в течение двух с половиной лет с восьмью каплями витамина D в организм пациента поступало 8000 МЕ.
Мы часто относимся к витаминам как к безопасным и безобидным добавкам, но в редких случаях витамины могут привести к серьезным последствиям. Симптомы отравления витамином D могут быть различными: поражение нервной системы – от сонливости до комы; поражение сердца – от повышения давления до нарушения ритма; поражение желудочно-кишечного тракта – от тошноты до панкреатита; поражение почек – от повышенного выделения мочи до почечной недостаточности, как в описанной истории.
В организме витамин D подвергается сложному процессу гидроксилирования в печени и почках, при котором меняется структура и свойства витамина. Сначала в печени из него образуется промежуточная биологически малоактивная транспортная форма 25(OH)D, затем в почках и некоторых других тканях организма витамин переходит в активную форму – кальцитриол. Дальше активные формы витамина D распадаются до кальцитроевой кислоты под воздействием специального белка P450. Избыточный прием либо нарушенный метаболизм витамина D в организме при нормальных значениях паратиреоидного гормона, как у данного пациента, могут привести не только к повышению кальция в крови, но и к острому или хроническому повреждению почек. Во-первых, повышение кальция приводит к спазму артериол, которые снабжают кровью почечные нефроны. Во-вторых, оказывает мочегонный эффект, а значит, приводит к обезвоживанию. Пациент из нашей истории, помимо избыточного приема витамина D, принимал диуретики для поддержания нормального уровня кровяного давления и только что вернулся из отпуска на пляже, что, вероятно, усилило обезвоживание. Спазм артериол и уменьшение объема приносящей крови привели к нарушению питания нефронов и их гибели – нефросклерозу, что и заметили врачи во время биопсии почки.
Сложно сказать, какие дозы витамина D могут привести к серьезным последствиям. Это зависит от генетических особенностей организма, сопутствующих заболеваний и приема других лекарственных препаратов. Однозначно, прием витамина D в дозах более 1000 МЕ в день, а тем более в дозах выше 5000 или 10 000 МЕ, требует регулярного контроля анализов крови на витамин D.
Возможно, в этом случае сыграла роль не только высокая доза витамина D в течение длительного периода времени, но и сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертензия и прием препаратов, а также рак мочевого пузыря (выявленный при обследовании), который тоже может привести к повышению кальция и нарушению метаболизма витамина D. Вероятно, все эти состояния сложились в один пазл и привели к данному осложнению.
Эта история закончилась хорошо. Как только пациент прекратил прием витамина D и диуретиков, уровень кальция и витамина D в крови начал снижаться. А после года дополнительного лечения уровни кальция и витамина D в анализе крови вернулись в норму. Однако поражение почек все же осталось, так как погибшие нефроны уже не восстанавливаются и скорость фильтрации была всего 34 мл/мин. (показатели ниже 60 мл/мин. считают началом хронической почечной недостаточности). Эта реальная история (за исключением имени пациента и диалога в начале) была опубликована как клинический случай в журнале Канадской медицинской ассоциации в апреле 2019 года, чтобы привлечь внимание врачей к проблеме бесконтрольного приема витамина D, что может привести к необратимым последствиям [3].
Какие уроки можно вынести из этой истории?
Во-первых, эксперт эксперту рознь. Не каждый эксперт хорошо разбирается во всех вопросах. Возможно, натуропат, назначивший витамин D, отлично разбирается в лечении травами, но не посчитал нужным назначить контрольные анализы. Когда вы соглашаетесь что‐то принимать внутрь своего организма, убедитесь, что специалист знает, что делает. Не постесняйтесь спросить про побочные эффекты, про то, как долго можно принимать препарат и нужно ли сдавать контрольные анализы.
Практические рекомендации
Что следует спросить у врача, когда вам назначают новый препарат:
• Какой режим приема – сколько раз в день, до еды или после?
• Как долго можно и нужно принимать препарат?
• Как этот препарат сочетается с теми, которые я уже принимаю?
• Какие побочные эффекты могут быть при приеме препарата и в каких случаях следует обратиться к врачу?
º Не ожидайте, что врач перескажет всю инструкцию-вкладыш, это может занять целый день, однако он должен предупредить о наиболее серьезных (риск инсульта или кровоизлияния) или наиболее часто встречающихся (например, сухость во рту или темный стул) побочных эффектах.
• Нужно ли сдавать контрольные анализы во время приема препарата или после завершения курса лечения?
• В каких случаях следует вернуться к врачу?
º Например, при назначении антибиотиков при острой инфекции вам обычно порекомендуют вернуться по истечении 48 часов, если нет улучшения, или раньше, если появятся тревожные признаки.
• Когда можно прекратить прием препарата и нужно ли об этом сообщить врачу?
º В странах СНГ часто рекомендуют приходить на контрольный прием после завершения курса лечения антибиотиками, а, например, в Англии и Швейцарии обычно говорят, что, если через семь дней все симптомы исчезнут, можете прекратить прием и приходить снова не нужно.
º Не все лекарства можно отменять быстро и сразу.
К тому, какие вопросы следует задать врачу или другому эксперту в области здоровья, мы еще вернемся в этой главе, а полный чек-лист со всеми вопросами найдете в конце книги.
Во-вторых, не забывайте проверять назначения врача и купленные препараты, ведь в этой истории пациент принимал дозу, в два раза превышающую назначенную. Когда мы выходим из кабинета врача, дальше это уже наша ответственность следовать предписаниям.
И в‐третьих, пациент попал в больницу с поражением почек из-за комбинации факторов: обезвоживания во время отпуска на пляже, приема лекарств от артериальной гипертензии, бесконтрольного приема высокой дозы витамина D, сопутствующих заболеваний. Заранее предугадать все невозможно. Ведь даже рак мочевого пузыря в данном случае стал диагностической находкой, и, возможно, о нем бы не узнали еще в течение нескольких лет.
В любой истории остается доля случайности. Иногда она играет в нашу пользу, иногда нет. Но мы можем постараться повлиять на то, что знаем и что в наших силах.
1.3 На что обратить внимание при выборе врача
Как выбрать хорошего врача? Попробуйте задать этот вопрос на следующем ужине с друзьями. По ответам можно много узнать о людях. Одним важно, чтобы врач знал их с детства; другим – близость к работе и легкость в назначении времени приема; третьим – возможность поговорить и все выяснить; а кто‐то скажет, что ходит только к лучшим специалистам в городе. Выбор врача – дело непростое и очень индивидуальное.
«Найти своего доктора в наше время считается счастьем. Его холят и лелеют, задаривают конфетами и коньяком, бережно переносят его контакты из одной телефонной книжки в другую, советуют друзьям и родным», – пишет медицинский журналист Ольга Кашубина в своей книге «Как болел бы врач» [4].
Мы много переезжаем, и в каждом городе приходится заново искать семейного врача, стоматолога и других специалистов, поэтому хочу поделиться некоторыми принципами, которые мне помогают.
В прошлом году мне нужно было сделать небольшую стоматологическую операцию. Поискав в интернете специалистов в моем городе, я остановила выбор на двух врачах. У обоих нашлось окошко, чтобы записаться на прием в ближайшее время. Оба сказали, что в моей ситуации есть три варианта лечения. Каждый со своими плюсами и минусами. Оба доктора предложили вернуться домой и подумать, прежде чем принять решение. Это важно. Помните, как в главе 2 мы говорили, что наше состояние и эмоции в момент разговора с врачом могут повлиять на решение и, когда ситуация позволяет (а это бывает не всегда), лучше воспользоваться возможностью подумать спокойно?
Конечно, я спросила обоих, какой вариант они бы посоветовали выбрать. И здесь мнения разошлись. Один врач рекомендовал первый вариант, другой – третий. Тогда я спросила, как часто они встречают пациентов, как я, и как часто проводят операции, которые советовали. Оказалось, первый доктор проводит подобные операции пять раз в год, другой – пять раз в неделю. Конечно, я выбрала второго и доверилась ему, и в итоге все прошло успешно. Оба врача имели хорошее образование, отличные отзывы и рекомендации, примерно одинаковый стаж работы, однако их опыт в конкретной ситуации сильно различался. Опыт и профессионализм увеличиваются со стажем, но стаж не равен опыту.
«А вы точно знаете, что со мной? Когда вы окончили мединститут?» – В первые годы работы ревматологом я часто сталкивалась со скептицизмом. Причем не только со стороны пациентов, но и со стороны коллег. Конечно, молодым врачам часто не доверяют из-за небольшого опыта. С одной стороны, причина понятна: опыт означает, что у специалиста была возможность применять, закреплять и обновлять знания в процессе профессиональной деятельности. С другой стороны, опыт исчисляется не только количеством отработанных лет в профессии, но и количеством пролеченных случаев. После медицинской академии мне посчастливилось работать в стационаре, куда поступало много тяжелых пациентов со всего города, а затем в Республиканском диагностическом центре, куда направляли самых сложных пациентов со всей страны. Плюс работа в таких местах дает уникальный шанс учиться и получать поддержку у специалистов в своей области. За несколько лет работы у меня накопился опыт ведения разных категорий сложных пациентов, которым иногда не могли похвастаться врачи со стажем. Например, я видела пациентов с системной красной волчанкой или системными васкулитами несколько раз в месяц, а в практике других докторов они встречались раз в год, а то и реже. Помните, в 1-й главе мы говорили, что шанс поставить диагноз при редком заболевании выше не у молодого доктора и не у доктора с самым большим стажем работы, а у того, кто уже встречался в своей практике с подобными случаями? К тому же молодые специалисты часто учатся новому быстрее и охотнее, чем врачи с большим стажем.
Практические рекомендации
При выборе врача или эксперта обратите внимание на оба показателя – опыт и стаж. Не постесняйтесь спросить, как часто он сталкивается с подобными проблемами или заболеваниями.
Часто среди регалий врачей и других специалистов можно увидеть упоминание о научной степени: кандидат наук, доктор наук или PhD. Это сразу придает им авторитета и важности. А тем более если эксперт является профессором. Но так ли важны эти регалии на деле?
И да, и нет. Конечно, я сама, как PhD, считаю докторантуру важным этапом в развитии врача и любого специалиста. Во-первых, посвятив несколько лет жизни изучению одной темы, вы становитесь в ней настоящим экспертом, и мало кто знает о ней больше вас. С другой стороны, тема докторской или кандидатской, как правило, охватывает только одно заболевание или узкую медицинскую проблему и не делает вас экспертом во всей специальности. Например, моей темой для диссертации были синовиальные изменения на УЗИ при болях в коленных суставах. Это довольно узкая тема, в которой я превосходно разбираюсь, но мои знания об остальных ревматологических заболеваниях идут из практики, а не из докторантуры. К тому же всегда есть риск, что, занимаясь наукой, врач не имел возможности практиковать и совершенствовать свои знания о других заболеваниях.
Во-вторых, за время обучения в докторантуре или аспирантуре врачи неизбежно пропускают через себя огромное количество информации. Для этого в программе обучения предусмотрены курсы по критическому анализу научной литературы, по статистике и доказательной медицине. Особенно если диссертация защищалась в этом веке, а не в прошлом. Поэтому врачи с ученой степенью часто владеют английским языком, участвуют в научных конгрессах и конференциях, хорошо ориентируются в новых трендах и современных стандартах лечения.
Однако этими навыками можно овладеть и без докторантуры. Как необязательно быть олимпийским чемпионом, чтобы тренировать будущих олимпийских чемпионов, так и необязательно быть ученым или обладать ученой степенью, чтобы понимать научные исследования и применять принципы доказательной медицины на практике. В своей жизни я встречала много замечательных и грамотных врачей без научных степеней.
Чем отличается научная степень от звания профессора или доцента? Магистр, кандидат и доктор медицинских наук или PhD – это научные степени, по сути являющиеся квалификацией. Так же как после окончания университета вам присваивают квалификацию, так и после обучения в магистратуре, аспирантуре или докторантуре специалисту присваивают научную степень, которая подтверждается официальным дипломом. Научные степени остаются с их владельцами на всю жизнь, за редким исключением случаев лишения диплома. Разница между магистрами, кандидатами, докторами наук и PhD состоит в системе образования.
С профессорами и доцентами немного сложнее. «Профессор» и «доцент» могут быть как ученым званием – как и научные степени, оно подтверждается дипломом и сохраняется за его обладателем при смене должности, места работы, после ухода на пенсию, так и просто должностью в университете. Например, в России ученое звание «профессор» присваивается Министерством науки и высшего образования России лицам со степенью доктора наук и при выполнении ряда других необходимых условий. Также в вузах есть должность профессора. Для этого зачастую не требуется ученого звания профессора. Например, доктор наук, имеющий ученое звание доцента, может занять должность профессора, а затем через несколько лет быть выдвинут на звание «профессор». Ассистент кафедры, декан или проректор – тоже примеры должностей.
Важно ли это для пациента? Если лечащий врач ведет семинары и читает лекции студентам – вероятно, он чаще повторяет и освежает теоретические медицинские познания и хорошо ориентируется в той дисциплине, которую преподает. Если также занимается научно-исследовательской деятельностью по определенной теме, о чем мы говорили ранее, то, вероятно, он становится экспертом в данном направлении. Также профессоров часто приглашают в качестве авторитетных экспертов на больничные обходы, при разборе сложных случаев (например, в составе консилиума) или проведении медицинской экспертизы, что позволяет им развивать и поддерживать клиническую экспертность. Однако ученое звание, как и научная степень, не является гарантией качества и обязательным признаком хорошего врача.
Практические рекомендации
Если ваш лечащий врач имеет научную степень или ученое звание, можете поинтересоваться, какова область его научных интересов, над какой научной темой он работал или продолжает работать, может ли это как‐то помочь в вашем случае.
Не всегда даже самые высокие регалии – гарантия экспертности. В каждой дисциплине есть так называемые ученые-герои, или, скорее, антигерои, которые становятся лидерами антинаучных теорий, пользуясь своим авторитетом и положением. По мнению журнала Nature, как раз люди с медицинским образованием играют первостепенную роль в распространении ложной информации и создании раздутых и бездоказательных страхов [5]. Истории ученых-антигероев часто схожи: когда‐то всеми уважаемый и выдающийся ученый из известного института вдруг становится изгоем системы из-за идей, которые никто не поддерживает.
Возможно, вы читали или видели в интернете, как Питер Дюсберг пытается разоблачить создателей теории ВИЧ. Доводы выглядят убедительными, особенно подпись «ученый, профессор молекулярной и клеточной медицины, который сам когда‐то изучал ретровирусы в лаборатории». Как можно не верить? Научную карьеру Дюсберг начинал с изучения раковых клеток. В возрасте 49 лет он вошел в состав Национальной академии наук США и получил награду как выдающийся ученый. Был известен в научных кругах по всему миру, но несколькими годами позже начал публиковать статьи, а затем написал и книгу «Изобретая вирус СПИДа», где рассказывал, что вирус ВИЧ – это миф, который придумали жадные ученые; что не ВИЧ приводит к СПИДу, а препараты, которыми лечат ВИЧ, вызывают СПИД. Помимо того, что он опубликовал огромное множество статей в научных журналах и СМИ, он пользовался уловкой, рассказывая о внутренней информации, которая недоступна обычным людям. До сих пор ей пользуются журналисты, обещающие рассказать тайную правду, которую от вас скрывают в лабораториях.
Другим примером, когда авторитетная фигура из научного мира, мягко говоря, заблуждалась, был Фредерик Зейтц, отрицавший связь между курением и раком легких и поддерживавший табачную индустрию. Когда‐то он был выдающимся ученым, гением, который помог построить первую атомную бомбу. Его карьера дошла до самых высоких постов в американском научном мире: советник по вопросам науки в НАТО в 1950‐х, президент Национальной академии наук США в 1960‐х, президент Университета Рокфеллера в 1970‐х. С такими регалиями к его мнению прислушивались не только простые люди и медиа, но и конгресс, что надолго затормозило принятие решений против табачной индустрии.
Один из экстремальных примеров – феномен «нобелевской болезни» [6], когда лауреаты Нобелевской премии считают, что экспертность в одной области науки позволяет им понимать все аспекты науки и высказывать свое, иногда ошибочное, мнение. Так, Кэри Муллис, лауреат Нобелевской премии по химии 1993 года за изобретение полимеразной цепной реакции (ПЦР) – метода, используемого в генетике и диагностике инфекционных болезней, – отрицал доказательства, что ВИЧ вызывает СПИД, и не соглашался с научными выводами об изменении климата и дыре в озоновом слое. Люк Монтанье, получивший Нобелевскую премию за открытие вируса СПИДа в 1983 году, защищал предполагаемую память воды (идею, на которой основана гомеопатия) и излучение радиоволн ДНК, которое позволило бы воссоздать микроб даже путем отправки данной информации по электронной почте.
В России есть антипремия «Почетный академик ВРАЛ», которая вручается за выдающиеся достижения в области лженауки, псевдонауки и ее популяризации (https://vral.li/). Будьте осторожны с экспертами, которые ее получили, как, например, Галина Червонская – лидер антипрививочного движения в СНГ [7].
Отличительными чертами «ученых-героев», по мнению Наоми Орескес, автора книги «Торговцы сомнениями» [9] – о том, как группа ученых намеренно искажала факты о проблемах, от табачного дыма до глобального потепления, – являются харизма и непоколебимая уверенность в себе. Мы склонны принимать высокомерие и излишнюю уверенность за признак профессионализма. К тому же может сыграть роль «эффект авторитета», когда кажется, что авторитетный специалист не может ошибаться. Но, как и другие лидерские качества, авторитет не является гарантией качества. Тем более врачи, как и все мы, могут быть молчаливыми, застенчивыми и без больших амбиций. Гораздо важнее другие качества.
Практические рекомендации
Будьте внимательны к скандальным новостям и разоблачениям, даже если вам о них рассказывает ученый с регалиями.
В книге «Как болел бы врач» Ольга Кашубина приводит следующие 10 признаков хорошего врача:
1. Обращение на «вы».
2. Умение слушать.
3. Любовь к вопросам.
4. Неосуждение.
5. Реальные диагнозы.
6. Доказательный подход.
7. Умение читать научные статьи.
8. Организованность.
9. Признание пациентов и врачей.
10. Вам спокойно.
Заметьте, в топ‐10 характеристик врача не входит 30‐летний опыт, звание доктора наук и высшая категория. Самое главное – врач или любой другой эксперт, к которому вы обратились за помощью, должен оказать вам качественную помощь. Согласно Институту медицины в США [8], одним из показателей качества медицинской помощи как раз и является так называемая пациентоориентированность – уважительное отношение к пациенту, к его ценностям и предпочтениям, неосуждение и создание спокойной и доверительной обстановки, в которой возможен конструктивный диалог.
Второй компонент качественной медицинской помощи – своевременность. Это как раз про то, насколько долго нужно ждать приема.
Третий и четвертый компоненты – эффективность и безопасность. Правильный ли поставлен диагноз? Назначено ли эффективное лечение? Правильно ли назначено? Способно ли оно решить проблему? Нет ли лишних и необоснованных назначений?
Пятый – продуктивность, или коэффициент полезного действия. Насколько эффективно используются ресурсы врача и пациента? Если пациенты и врачи тратят много времени и денег на необоснованные лекарства, анализы и обследования, то это как раз пример неэффективного использования ресурсов, и лучше избегать таких клиник.
Во многом опыт и стаж, а также наличие ученой степени мы принимаем как показатели качества, которые повысят эффективность, безопасность и обоснованность назначений, хотя это совсем не так.
В отдельных странах, например в США, публикуются специальные отчеты, где можно посмотреть некоторые результаты работы врача – количество пролеченных случаев, успешных операций, осложнений. Хотя каждый показатель нужно внимательно оценивать: может, один врач берет в работу только несложных пациентов и поэтому имеет лучший показатель, тогда как другой берет более сложных и, соответственно, общий результат у него хуже.
Последний компонент – справедливость или равенство. Насколько равные возможности предоставляются людям разных полов, возрастов, национальностей, экономического положения и так далее? Вероятно, вы отдадите предпочтение клинике, где есть возможность выбрать врача, который говорит на вашем родном языке, где бы вы ни находились (в таком случае клиника предоставляет равные возможности пациентам, говорящим на этом языке). Или, наоборот, не захотите идти в клинику, которая оказывает помощь только привилегированным слоям общества.
При выборе врача каждому из этих компонентов мы отдаем разный приоритет в зависимости от ситуации. Иногда для нас важно попасть на прием к самому уважаемому и авторитетному доктору, и мы готовы ждать месяцы до его приема, обновить некоторые анализы и даже пройти дополнительные обследования. Иногда нам нужно решить проблему быстро и без промедления. Иногда достаточно просто пойти к доктору. Да и не все ситуации требуют долгих поисков и тщательного изучения досье врача.
Так и я долго не раздумываю, когда после переезда иду к незнакомому семейному доктору.
Во-первых, большинство стандартных ситуаций не требуют особых навыков. Я не буду искать лучшего врача в городе, с ученой степенью и званием профессора, чтобы он сказал мне, как вылечить простуду. Но если речь идет о более сложном диагнозе или вмешательстве, я подойду к выбору врача со всей ответственностью. В таких случаях чем больше информации вы соберете о специалисте, тем лучше.
Во-вторых, часто достаточно одной встречи, чтобы понять, насколько хорошо врач владеет информацией и могу ли я ему доверять. Я знаю, какие вопросы нужно задать и с чем я хочу выйти из кабинета врача. Я верю, что вы, прочитав эту книгу, научитесь этому тоже.
Если я не получила ответы на вопросы, врач не вызвал доверия, не выглядел заинтересованным или не смог решить проблему, значит, нужно искать другого. В подобные ситуации я попадала не раз и в Англии, и в Швейцарии. Тогда просто на следующий прием я записывалась к другому врачу, и так до тех пор, пока не нашла «своего» семейного доктора, которому доверяю свое здоровье. Хотя поиски другого специалиста часто требуют времени, а иногда и денег.
Еще бывает так, что мы в принципе довольны врачом, однако ситуация требует второго мнения.
1.4 Второе мнение
Когда мы переехали в Швейцарию, меня удивило, как часто врачи сами предлагают получить второе мнение специалиста. Впервые я услышала это от врача-стоматолога, о котором рассказывала ранее. После того как он объяснил все варианты и ответил на мои вопросы, он сам предложил сходить к другому врачу и узнать второе мнение, прежде чем соглашаться на лечение. Через год наш педиатр на приеме тоже посоветовала сходить к разным врачам и узнать как минимум два мнения. Оказывается, это распространенная практика в мире, и, например, в Швейцарии дополнительные консультации даже оплачиваются страховой компанией.
Почему второе мнение важно?
По средним оценкам, одному из 20 пациентов в США ставят диагноз, которого у него нет [10]. С неправильным диагнозом уменьшаются шансы получить лечение, которое поможет решить проблему, – пациенты теряют драгоценное время, деньги и надежду. Примерно в половине случаев ошибочный диагноз может привести к серьезному вреду. Данных по врачебным ошибкам в России и Казахстане мало, но я уверена, эта проблема актуальна и для нас.
Чтобы уменьшить вероятность ошибки в сложных и непонятных случаях, не помешает узнать мнение второго специалиста.
Чаще всего диагноз первого врача оказывается верным. Но бывают и случаи, когда второй врач взглянет на те же симптомы по-иному и заметит что‐то важное, на что не обратил внимания первый, или предложит другие варианты лечения в зависимости от его квалификации и опыта, как в моем случае. Также врачи и другие эксперты могут иметь конфликт интересов, то есть быть заинтересованными в определенных диагнозах и назначениях. Мы подробнее поговорим об этом в 8-й главе. Тогда дополнительная консультация поможет вам распознать возможный конфликт и избежать его.
Важное условие при поиске второго мнения – объективность. В этой книге мы будем много раз возвращаться к мысли, что у вас, как у пациента, есть право выбора, есть предпочтения и определенные ценности, с учетом которых вы выбираете врача или другого эксперта по здоровью и принимаете решение о каком‐либо обследовании и лечении. Но помните: ваши суждения тоже могут ошибочными. Вы можете пойти на поводу у неверной информации, собственных стереотипов, эмоций и чужого мнения. В таком случае из двух врачей вы будете выбирать того, кто подтвердит ваши опасения и даст тот ответ, который вы ждете. Например, в практике врача-ревматолога некоторые пациенты из-за боязни побочных эффектов пренебрегают базисным лечением (например, метотрексатом при ревматоидном артрите, о котором мы говорили в прошлой главе) и ходят по врачам и специалистам нетрадиционной медицины, пока кто‐то не скажет: «Ничего страшного, можно обойтись без этого ужасного лечения».
Практические рекомендации
Когда следует рассматривать поиск второго мнения?
• У вас серьезное или редкое заболевание, требующее операции или агрессивного лечения.
• Диагноз и тактика лечения неясны.
• Вы не доверяете своему врачу и клинике или не можете открыто поговорить о ваших опасениях и тревогах.
• Предлагаемое лечение является экспериментальным, спорным или рискованным.
• Вы дисциплинированно выполняли назначения, но проблемы со здоровьем остаются.
• Недостаточный опыт или квалификация врача, отсутствие специализации.
Прежде чем обратиться за вторым мнением, стоит поговорить с вашим врачом о диагнозе и попросить объяснить все, что вам непонятно. Обсудите, если вас не устраивает ваш диагноз и вы хотели бы рассмотреть другое лечение. Возможно, после этого второе мнение может не понадобиться или врач может пригласить для этого независимого специалиста, особенно если вы находитесь в многопрофильной клинике или стационаре.
Если у вас серьезное заболевание, требующее срочного лечения, обязательно спросите, не повлияет ли задержка с началом лечения на ваше самочувствие.
Постарайтесь подойти ответственно к выбору второго специалиста, узнать побольше о вашей проблеме и возможных путях решения и объективно взвесить, что будет лучше в вашем случае. Такой подход отражает общемировую тенденцию перехода от авторитарной медицины, где врач решает все сам и дает пациенту назначения, которые нужно выполнять без лишних вопросов, к медицине демократической, где пациент активно участвует в вопросах своего здоровья. Например, в случаях, когда даже самые известные и авторитетные эксперты не сходятся во мнении, и нам с вами приходится делать выбор, каким рекомендациям следовать. Как раз об этом поговорим далее.