В связи с выраженным сопротивлением пациентов, их анозогнозией и антитерапевтическими установками психотерапевт применяет ряд директивных техник: руководство психотерапевтическим процессом, направление хода дискуссии, сдерживание неконструктивных эмоциональных реакций, настойчивое побуждение к совместной выработке решений. В то же время терапевт ведет себя не авторитарно: он не опережает ход терапевтического процесса, не навязывает своих интерпретаций, не проявляет агрессии и не сосредоточивает на себе эмоциональные связи между членами группы. В противном случае пациенты попадают в выраженную зависимость от терапевта и оказываются неспособны самостоятельно решать стоящие перед ними задачи. Дальнейшая работа направлена на решение личностных и социально‑психологических проблем, препятствующих сохранению трезвости. Она имеет личностную, динамическую ориентацию, к ней привлекаются пациенты, имеющие мотивацию к работе над собой и необходимые психологические ресурсы. Проводится работа с психологическими защитами и развитие духовности в группах по 6–8 человек.
А.Я. Гриненко с соавторами (1996) разработали метод аффективной контратрибуции, состоящий из трех этапов и рассчитанный на группу из 4–5 человек. На первом, программирующем этапе пациентам объясняют, что для снятия А‑зависимости у них будет вызвано состояние, в котором произойдет образное символическое переживание и осознание отрицательных сторон и последствий алкоголизма. На втором этапе больным вводят препараты, вызывающие негативные эмоциональные переживания и видения, способствующие прочной фиксации пережитого в долгосрочной памяти. Далее на фоне легкого кетаминового наркоза и драматической по характеру музыки с каждым больным проводят психотерапевтический диалог, используя формулы внушения, учитывающие данные анамнеза. В моменты наибольшей интенсивности негативных переживаний пациентам дают ощутить запах и вкус алкоголя. На следующий день больные делятся в группе впечатлениями об испытанных во время процедуры негативных переживаниях и видениях, обсуждают и интерпретируют с помощью психотерапевта личностное значение их символического содержания. Это обсуждение направлено на соотнесение каждым больным негативных галлюцинаторных переживаний с алкогольными проблемами и, тем самым, на осознание и закрепление антиалкогольной установки.
До недавнего времени была широко распространена коллективная эмоционально‑стрессовая гипнотерапия Рожнова– система воздействия на больного путем формирования у него жизнеутверждающих, оптимистических идеалов и устремлений, необходимых для борьбы с зависимостью, которые способствуют преодолению болезненной ипохондричности и пессимизма, лишающих его сил. Методика сочетает в себе разъяснение, убеждение и эмоционально насыщенное внушение в неглубоком гипнозе. Внутригрупповые отношения больных используются с целью взаимоиндукции и лечения средой. Проводятся индивидуальные и коллективные беседы в средних по размеру группах, а затем 10–15 сеансов гипносуггестивной терапии. Во время транса закрепляются основные положения проведенных ранее бесед и вырабатывается условно‑рефлекторная тошнотно‑рвотная реакция на вкус и запах алкоголя. В качестве раздражителя используется вначале спирт‑ректификат, затем водка, а после 10‑го сеанса достаточно произнесения слова «водка».
Упрощенным аналогом методики Рожнова является кодирование по Довженко.На 1‑м этапе лечения для выработки положительный терапевтической установки применяется косвенное внушение и убеждение. На 2‑м этапе актуализируется инстинкт самосохранения, снимается «анозогнозическая инертность». Больным внушается, что могущественная воля врача справится с влечением к алкоголю; с помощью «гипнотических и физиогенных» воздействий врач формирует у них в мозгу устойчивый очаг (код), который призван заблокировать влечение к алкоголю на длительный срок. В яркой образной форме приводятся драматические случаи из практики, иллюстрирующие негативные последствия нарушения больными режима трезвости. 3‑й этап – процедура кодирования. Она представляет собой императивное внушение на фоне пугающих манипуляций: принудительное закрывание глаз ладонью врача, резкое насильственное забрасывание головы назад, болезненное надавливание на точки выхода тройничного нерва в надбровных дугах, орошение открытого рта больного струей хлорэтила, который выдается за чудодейственный препарат, изобретенный врачом.
Методика Довженко была усовершенствована в 1991 г. Г.И. Григорьевым и О.Н. Кузнецовым, разработавшими метод массовой эмоционально‑эстетической психотерапии,в котором задействуется «храмовый эффект». Лечение начинается с подробной беседы с врачом‑психотерапевтом; если пациент действительно хочет лечиться, она завершается прохождением медицинской комиссии. Пациенту предписывается двухнедельное воздержание от употребления спиртного. Таким образом, исполняется религиозный ритуал: паломничество (приезд в Санкт‑Петербург), исповедь (беседа с врачом), пост (воздержания от алкоголя). Число пациентов на сеансе – от 500 человек. Общая продолжительность сеанса – 6–8 часов. В общем сеансе участвует бригада врачей‑психотерапевтов, которые после его окончания проводят заключительную индивидуальную работу с каждым больным. В сеансе принимает участие священник и хор духовной музыки.
Сеанс массовой терапии делится на 5 этапов. 1‑й этап – сбор пациентов и членов их семей. Пациент переживает стресс ожидания, его охватывает чувство торжественности момента, важности и ответственности принятого решения. 2‑й этап – рациональная и суггестивная психотерапия, осуществляемая ведущим врачом в форме монолога, во время которого внимание собравшихся концентрируется на нем, оживляется желание нравственного очищения. Постепенно возникает живая дискуссия с аудиторией, демонстрируются возможности суггестии, самовнушения и саморегуляции. Данный этап длится не менее двух часов. 3‑й этап – выход священника, все врачи‑психотерапевты становятся на сцене позади него. Священник читает проповедь, проводится антиалкогольная служба, взятая из Устава Санкт‑Петербургского Александра Невского общества трезвости. Больные дают перед Богом клятву не принимать никаких спиртных напитков; произносится напутственное слово священника. Длительность этого этапа – около 1 часа. 4‑й этап проводится ведущим врачом‑психотерапевтом в отсутствие родственников и посторонних в форме сокращенного варианта сеанса Довженко. Формулировки носят скорее ритуальный, чем императивный характер. Из формул внушений устранены все элементы, противоречащие вере (устрашающие, запугивающие). Последний, 5‑й этап проводится врачами‑ассистентами в индивидуальной форме. В течение 2–5 минут больной дает зарок, определяя срок воздержания. За ним остается право снять зарок по первому желанию. Затем больной вводится в трансовое состояние, которое достигается фиксацией взора на переносице врача, надавливанием на точки выхода тройничного нерва и глазные яблоки; воздействие врача осуществляется эмоционально насыщенными, быстро произносимыми словами запрета.
Терапия творческим самовыражениемпо М.Е. Бурно (2002) включает: 1) создание творческих произведений; 2) творческое общение с природой; 3) творческое общение с литературой, искусством, наукой; 4) творческое коллекционирование; 5) проникновенно‑творческое погружение в прошлое; 6) ведение дневника, записной книжки; 7) творческие путешествия; 8) творческий поиск одухотворенности в повседневных вещах. Термин «творческий» означает здесь осознанное, почувствованное привнесение своей индивидуальности в собственную жизнедеятельность, позволяющее осознать свою самобытность, ощутить свое отношение к миру, найти полезное применение своим способностям, сделаться духовно богаче. Членов терапевтической группы сплачивает общее стремление раскрыть свою неповторимость. Группы являются открытыми, в них входит 8–12 человек. Групповые встречи продолжаются 2–3 часа, они происходят раз в 1–2 недели в уютной обстановке: за чашкой чая, под тихую музыку.
Периодически обсуждаются рассказы, в которых присутствует тема пьянства: Мопассана, Чехова, Горького, Распутина, Белова, Абрамова. Однако наибольшее внимание уделяется творческому восприятию художественных произведений, коллекционированию, участию в драматических постановках, исполнению музыкальных и вокальных произведений, собственному художественному творчеству: сочинению стихов и рассказов, рисованию и живописи, фотографированию, созданию различных поделок и т. п. В психотерапии учитываются характерологические особенности больных алкоголизмом. Автор выделяет следующие типы.
Простодушныеалкоголики. Для них характерна преморбидная органическая акцентуация характера, грубовато‑нежная душа, доверчивость, сочетание инертности и взрывчатости, благородства и обидчивости. Это смекалистые умельцы, близкие к природе, жалостливые и глубоко откликающиеся на заботу. Им хорошо помогают гипнотические сеансы с проникновенно‑задушевными и в то же время строгими пожеланиями трезвой жизни, участие в клубе трезвости, которым руководит врач, выполняющий роль отца‑спасителя, трезво живущего ради своих детей.
Авторитарные(эпилептоидные) алкоголики. В преморбиде эти больные характеризуются возбудимой акцентуацией. Алкоголь служит смягчению душевной напряженности от невозможности реализовать стремление к власти. В похмелье усиливаются вспыльчивость, подозрительность, стремление командовать окружающими, причинять им боль. Рано возникают тяжелые, длительные запои с мощной тягой к спиртному. Они отличаются высокой порядочностью, стремлением к справедливости. Эти черты можно использовать для помощи пациенту в выборе профессии – например, работы в силовых структурах, или хобби – например, дрессировки крупной собаки, которая может стать единственным существом, отвечающим хозяину благодарностью и беспрекословным послушанием. От врача требуется безусловное уважение к больному, мягкая манера общения, избегание малейшей конфронтации.