Стимулирующее аддиктивное поведение
В стимулирующее аддиктивное поведение мы включаем компульсивное переедание и нервную булимию, тратоголизм и клептоманию, сексоголизм и любоголизм. Основанием для этого служит их сходство с зависимостью от стимуляторов:
• сильное внутреннее стремление к реализации импульсов;
• нарушение способности контролировать стимулирующее поведение;
• повышение приоритета стимулирующего поведения;
• продолжение стимулирующего поведения, несмотря на вред или негативные последствия;
• активирующий эффект и расторможенность;
• эйфория и повышение общительности;
• временное повышение сосредоточения и умственной продуктивности.
3.1. Компульсивное переедание и нервная булимия
Компульсивное переедание 6B82 характеризуется частыми, повторяющимися эпизодами компульсивного переедания (например, один раз в неделю или чаще в течение 3 месяцев). Эпизоды компульсивного переедания могут быть «объективными», когда человек съедает большее количество пищи, чем большинство людей съели бы при аналогичных обстоятельствах, или «субъективными», когда человек употребляет такое количество пищи, которое объективно может считаться в пределах нормы, но субъективно воспринимается им как большое.
Человек может переживать из-за того, что ест слишком жадно и торопливо, слишком калорийную пищу и не в силах прекратить ее прием или ограничить тип или количество съеденной пищи, пока не почувствует себя некомфортно сытым. Он объедается, не чувствуя аппетита, или ест в одиночестве, стесняясь своей манеры принимать пищу.
В любом случае основной особенностью эпизода компульсивного переедания является очень неприятное переживание потери контроля над приемом пищи. Оно сопровождается чувствами вины, стыда или отвращения к себе, которые негативно влияют на самооценку человека. В результате возникают заметные нарушения в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни.
Диагноз компульсивного переедания основан на наличии регулярного компенсаторного переедания, которое не сопровождается регулярным неадекватным компенсаторным поведением, независимо от наличия избыточного веса. Этот диагноз не следует ставить при бездумном переедании, которое можно остановить, или в случае, когда человек ест больше, чем собирался, но с аппетитом, без чувства потери контроля, даже если при этом он недоволен тем, что переел.
Компульсивное переедание схоже с игровой аддикцией, поскольку также имеется:
1) нарушение контроля над приступообразным поведением (например, начало, частота, степень выраженности, продолжительность, прекращение, контекст);
2) рост приоритета приступов переедания до такой степени, что пристрастие к пище начинает преобладать над другими жизненными интересами и повседневной деятельностью;
3) продолжение или более активное переедание, несмотря на возникновение негативных последствий.
Склонные к перееданию люди избегают проблем, «заедают» стрессы, чтобы снизить эмоциональные переживания. Для них важен приятный внешний вид и вкус пищи. Они охотно откликаются на приглашение «составить компанию» другим, не будучи голодными, и ищут эмоциональную поддержку в застолье с «душевными» разговорами. Они консервативны в своих убеждениях, противостоят изменениям и откладывают их.
Такие люди уверены в правильности того, чему их учили, и считают себя компетентными в межличностном общении. На самом деле их контакт с миром не дифференцирован и потребность в поглощении пищи, как и эмоций и информации, не насыщаема за счет компульсивности и высокой проницаемости границ.
Принято выделять четыре вида компульсивного переедания:
1) приступообразный – волчий голод с оральным оргазмом после переполнения желудка;
2) постоянная потребность что-нибудь жевать;
3) ненасытный аппетит, приходящий лишь во время еды;
4) ночное обжорство в сочетании с дневным голоданием.
Компульсивное переедание часто связано с увеличением веса с течением времени и ожирением. Тем не менее люди с компульсивным перееданием могут иметь нормальный или даже низкий вес. Обычно присутствуют озабоченность массой или формой своего тела, частая проверка или избегание проверки массы или размера тела, а также сильное влияние массы тела или формы на самооценку.
Возрастно-половые особенности. Компульсивное переедание распространено среди подростков и молодых людей и чаще встречается у женщин. У детей, как и у взрослых, компульсивное переедание связано с увеличением веса, увеличением жира в организме, сокрытием приема пищи и использованием компульсивного переедания для регуляции эмоций. Компульсивное переедание труднее диагностировать в детстве из-за нормативных трудностей с самоанализом с целью сформулировать причины переедания. Дети, скорее всего, сообщат о том, что чувствуют себя неконтролируемыми во время еды, а не укажут на то, что количество потребляемой пищи было чрезмерным.
Особенности течения. Начало компульсивного переедания, как правило, происходит в подростковом или молодом возрасте, но также может начаться в более взрослом возрасте. Компульсивное переедание и последующее ожирение могут следовать за утратой близких, несчастными случаями, хирургическими операциями и эмоциональным дистрессом, особенно у лиц, предрасположенных к полноте. Переживание потери контроля над приемом пищи или эпизоды переедания могут иметь место до начала компульсивного переедания.
Компульсивное переедание чаще встречается у людей с избыточным весом и ожирением, чем у людей с нормальным индексом массы тела. К врачам с проблемами здоровья приходят властные, уверенные в себе люди, стремящиеся подавлять окружающих. К психологам по поводу трудностей в общении и депрессии обращаются ранимые, тревожные личности со сниженной самооценкой, стыдящиеся своей полноты.
Люди, которые обращаются за лечением компульсивного переедания, как правило, старше, чем лица с булимией или нервной анорексией, обращающиеся за медицинской помощью. Компульсивное переедание, хотя и часто сохраняется, имеет более высокий уровень ремиссии, чем другие расстройства питания или пищевого поведения, причем ремиссия иногда наступает спонтанно или в результате лечения.
Нервная булимия 6B81 отличается от компульсивного переедания тем, что после эпизодов компульсивного переедания человек регулярно использует неадекватное компенсаторное поведение – чаще всего вызывает у себя рвоту. Другие неадекватные компенсаторные формы поведения включают голодание или использование диуретиков для снижения веса, использование слабительных или клизм для уменьшения всасывания пищи, пропуск доз инсулина у людей с диабетом и интенсивные физические упражнения для значительного увеличения расхода энергии.
Мужчины реже, чем женщины, склонны к очищению и имеют большую склонность к использованию чрезмерных физических упражнений или стероидов в качестве компенсаторного поведения в ответ на переедание. Мужчины также реже обращаются за медицинской помощью.
Люди с нервной анорексией могут заниматься компульсивным перееданием и очищением, но их можно отличить от людей с нервной булимией по очень низкой массе тела. Если компульсивное переедание и очищение связаны с очень низкой массой тела и при этом соблюдены все другие диагностические требования, следует поставить диагноз «нервная анорексия», «компульсивная чистка», а не «нервная булимия».
Некоторые люди могут перестать очищать организм или прекратить компенсаторное поведение, но продолжать заниматься компульсивным перееданием. В этом случае диагноз может быть изменен на «компульсивное переедание» при соблюдении всех диагностических требований.
Люди с нервной булимией еще больше, чем люди с компульсивным перееданием, озабочены весом или фигурой тела. Они часто взвешиваются, измеряют формы тела с помощью рулетки или смотрятся в зеркало; постоянно контролируют калорийность пищи или ищут информацию о том, как похудеть, и регулярно «садятся» на диету. Может наблюдаться избегающее поведение: отказ от зеркал дома, избегание облегающей одежды, отказ знать свой вес или покупать одежду определенного размера.
У этих людей больше, чем у людей с компульсивным перееданием, выражены переживания по поводу своего пищевого поведения или нарушения в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни.
Нервной булимии могут сопутствовать никотинизм и алкоголизм, клептомания, повышенная сексуальная активность, психическая зависимость от таблеток и диет, аддикция физических нагрузок, злоупотребление клизмами. Нередки суицидальные наклонности и осложнения со здоровьем (например, ожирение, проблемы с желудочно-кишечным трактом, диабет), которые могут привести к преждевременной смерти.
Для этих людей характерна негативная Я-концепция, заниженная самооценка, повышенная самокритичность. Они воспринимают себя как «неудачников», не уверены в себе, постоянно недовольны собой во всех сферах жизни, включая личную и профессиональную, а также собственным телом. Они сильно зависят от мнения окружающих, демонстративны, повышенно социально активны, властны, подавляют окружающих. У них наблюдаются ранимость, чувство вины, высокая ситуативная и личностная тревожность, перфекционизм, бессилие, признаки депрессивных состояний.
Аграс В. С. и Эпл Р. Ф. (2021) описывают модель факторов, поддерживающих переедание и очищение (рис. 6).
Рис. 6. Модель факторов, поддерживающих переедание и очищение
Влечение к пище выражается в постоянных мыслях о еде, в подъеме настроения, в предвкушении ее приема и подавленности, неудовлетворенности в отсутствие пищи. Психологическими факторами формирования нарушенийпищевого поведения являются неумение совладать со стрессовыми ситуациями, высокий уровень тревожности, сложности в дифференцировке и вербализации собственных чувств и эмоций.
Люди с выраженными признаками алекситимии не только плохо улавливают оттенки эмоциональных переживаний, но и с трудом способны различать соматические ощущения и аффективные переживания. В результате нередко они принимают печаль и тревогу за чувство голода, ощущая при этом ноющую боль в области желудка, ощущение пустоты в желудке, и «заедают» отрицательные эмоции.
Происхождение. Часто бывает, что родители предлагают ребенку еду вместо удовлетворения его актуальных потребностей и хорошо относятся к нему, лишь когда он хорошо ест. В результате малыш растет, не осознавая своих эмоциональных потребностей и не зная, когда он голоден, а когда сыт. Ребенок привыкает нейтрализовать негативные чувства с помощью еды, а после многократных повторений обучается не испытывать отрицательных эмоций, заранее съедая что-либо вкусное. Пищевое удовольствие становится альтернативой скучной и регламентированной жизни, а приступ обжорства – бегством от реальности в пиршество, оргию.
Акт поглощения еды уменьшает ситуационную тревогу и подавленность за счет смещения внимания на тело, вес которого контролировать легче, чем ситуацию и свое эмоциональное состояние. В дальнейшем этот стереотип становится реакцией на эмоциональную фрустрацию. Определенная пища может иметь то или иное символическое значение. Молоко вызывает чувство защищенности, мясо – силу, сладости символизируют награду.
Непременным условием приступа обжорства является изоляция, как при мастурбации, суррогатом которой можно считать пищевую оргию. Однако нарастающая изоляция и отказ от контактов приводят к заместительному удовлетворению на оральном уровне – таким образом, возникает порочный круг. Ожирение служит «поясом целомудрия», демонстрируя отказ от сексуальной привлекательности и половой роли. Женщина может также использовать избыточный вес для протеста против общества, в котором доминируют мужчины, желающие видеть в женщинах стройных и пассивных сексуальных роботов.
В основе экзистенциальной мотивации лежит чувство внутренней пустоты и скуки. Пища заполняет рот и живот, вызывая эйфорию, которая не может заменить наполненной внутренней жизни. Увеличение количества пищи вызывает ощущения излишка, тяжести, неспособности переварить ее, а также чувство утраты самоконтроля, разочарования в данном способе компенсации.
Каждый приступ переедания усиливает чувство неполноценности и потребность в самонаказании. Таким извращенным карающим наслаждением становится следующий приступ. В результате снижается самооценка, которую пациент пытается повысить за счет достижений в других сферах. Будучи не в силах вынести расщепления на внешнюю благополучную и скрываемую плохую самооценку, личность прибегает к спасительной аддиктивной защите отрицанием зависимости.
Психотерапия. Сверхценное желание снизить вес при отсутствии контроля над своим пищевым поведением заставляет пациентов сравнительно легко соглашаться на лечение. Однако целью терапии должно быть не быстрое похудание, а перестройка пищевого поведения с постепенным сбрасыванием веса. При выраженном нарушении обмена веществ и суицидальных тенденциях больных госпитализируют, назначают прозак, амитриптилин и финлепсин.
Проводят индивидуальную и групповую когнитивно‑поведенческую терапию, направленную на улучшение эмоционально‑волевого самоконтроля, нормализацию пищевых привычек, отношения к еде. Больных просят вести дневник, в котором они ежедневно описывают свое пищевое поведение, фиксируют ощущения голода и сытости, чтобы контролировать чувства, провоцирующие приступы обжорства. Анализ этих записей помогает установить, какое настроение и какие ситуации вызывают потребность в еде. Выявляют стимулы и ситуации, которые провоцируют переедание (например, просмотр телепередач).
Клиент должен установить регулярный паттерн питания, состоящий из трех приемов пищи и двух перекусов в день с интервалом не более 3–4 часов. Пациентам рекомендуют держать дома как можно меньше высококалорийных продуктов и ограничить доступ к ним, для «перекусов» иметь под рукой сырую морковь и сельдерей; есть только на кухне в отведенное время, используя лишь изысканную посуду и столовые приборы.
Во время еды советуют избегать разговоров, чтения газет или просмотра телепередач, чтобы полностью сосредоточиться на процессе потребления пищи и получении удовольствия от еды. Пациентов просят считать во время еды каждый глоток и кусок. После каждого третьего куска нужно откладывать столовый прибор, пока этот кусок не будет пережеван и проглочен; эти паузы постепенно растягиваются. Устанавливается система поощрений: за определенные успехи начисляются очки, которые затем суммируются и с помощью членов семьи превращаются в какие-либо льготы: для детей – поход в кино, для женщин – освобождение от домашней работы и т. п.
Для предупреждения тревожных реакций на определенные ситуации пациентам демонстрируют эти ситуации, удерживая их от обычных компульсивных действий, убеждая в безопасности происходящего и отсутствии необходимости в прежних реакциях. Для подкрепления воздержания от тайных приступов переедания и рвоты используется аверсивный прием: пациентке предлагают самой принести большое количество пищи и осуществить акт переедания в присутствии персонала, который остается с ней до исчезновения побуждения вызвать рвоту.
В это время пациентке помогают понять, что пища может быть безвредной и даже нужной, от нее не следует избавляться. С самого начала терапии в рацион включаются так называемые запрещенные продукты, содержащие много калорий: шоколад, пирожные и т. п. Пациентов обучают есть их в небольших количествах.
Важное значение придается тому, чтобы пациентка на-училась оценивать свое тело более дифференцированно, чем «худая – толстая». Вначале пациентка со всех сторон рассматривает свое тело в зеркале. Это повторяется при различном настроении и в различное время суток, в частности перед обедом и после него. Под руководством терапевта пациентки занимаются двигательными упражнениями в облегающей одежде.
С пациентками проводятся беседы, которые помогают им как можно точнее описать свой внешний вид, высказать мысли и чувства, возникающие у них при рассматривании своего тела. При этом терапевт следит за тем, чтобы пациентки не отводили глаз от отражения в зеркале и не меняли тему разговора.
Каждое упражнение заканчивается только тогда, когда негативные чувства значительно уменьшаются. В результате этих упражнений пациентки привыкают к виду своего тела, расширяют критерии собственной внешней привлекательности и перестают придавать слишком большое значение недостаткам своего внешнего вида. Велика роль раскрывающей терапии, фокусированной на теме питания и представлений об идеальной комплекции. Рассматривается связь особенностей пищевого поведения пациентки с ее текущими конфликтами и ситуационно обусловленными колебаниями настроения.
Необходимо учитывать, что в период лечения у пациентов усиливается чувство утраты («диетическая депрессия»), они пытаются уйти от обсуждения своего пищевого поведения, переключая внимание на медицинские проблемы. В ходе терапии анализируются механизмы неизбежных рецидивов. Терапия может считаться завершенной лишь после отреагирования нарциссических обид и заполнения экзистенциального вакуума. Эффективным является участие в группах взаимопомощи «Анонимные обжоры».
Пример
Софья постоянно ест, у нее лишних 20–25 кг. За последние два месяца она поправилась на 10 кг, не может остановиться. Ей постоянно хочется есть, пить, курить. Это из-за неприятностей. Она стала высокооплачиваемым юристом, а ее школьный друг и нынешний любовник Витя остался рядовым поваром, подсел на компьютерные игры, у него пивной живот. Он живет у нее, кормит ее или вместе с ней смотрит кино. У них главное удовольствие с детства – фантазирование. Витя обзывает ее жирной.
Мать Софьи пухленькая, она на диете из-за диабета, ей все время хочется есть. Она срывается и ест все: мороженое, пирожные, шоколад. Ест жадно, неопрятно. Потом чувствует себя виноватой, какое-то время держится и снова срывается. Бабушка по матери в детстве голодала. Она подмешивала в пищу испорченные продукты и била за отказ от еды. Мать приезжала, выбрасывала негодное из холодильника, а бабушка собирала все с помойки, мыла и возвращала в холодильник.
Соня любила кусать маму за ее мягкие жирненькие плечи и руки, кусала и бабушку за доступные открытые места. Папа курил, но от матери требовал бросить курить. Он встречал ее с секундомером в руках, искал пачки сигарет в сумке и обнюхивал. В 27 лет доктор сказал ему: если хотите жить долго, надо бросить. С этого дня он никогда не курил, но начал пить по 20 чашек в день крепкого армянского кофе. Бабка по отцу тискала и зацеловывала Соню, носила на руках, готова была съесть. Соня от избытка чувств передушила всех бабкиных цыплят в своих объятиях.
В 12 лет Соня была обычной толстенькой девчонкой, а в 15, когда появились грудь и бедра, осознала свою привлекательность. Стала беспокойной, как бешеная кошка. В это время она стала курить. В играх она заигрывалась, пока не падала в изнеможении. Во время драки добивала жертву. Смотрела телевизор в полной отключке, хоть из пушки стреляй. В театре вскакивала, разговаривала с актерами. Она хохотала так, что люди оборачивались и смотрели на нее как на сумасшедшую.
Софья не позволяет себе плакать, так как начинает рыдать взахлеб и потом долго не может остановиться. Она безалаберная: идет в ванную, а оказывается у холодильника. Ей хочется спрятаться от всех в темном прохладном месте, где нет страхов, переживаний. Это место похоже на склеп. Она быстро отгоняет суицидные мысли, ведь она любит жить: вкусно есть, смотреть кино. Ей надо бросить курить, она же беременна. Витя готов идти в загс и согласен на ребенка, но ведь он не ищет работу, балбесничает. Она истерила, потом успокоилась. Она боится остаться без кормильца.
Софья с запахом перегара. У нее хронический бронхит курильщика. Она пыталась заменить никотиновую зависимость пищевой. Теперь пришла идея заменить алкоголем. У Виктора тоже 20 кг лишних от переедания. Он курит две пачки в день и выпивает 1,5–2 л пива. Они пробовали бросать курить вместе, но Витя сорвался через полдня, и она закурила сразу вслед за ним.
С улыбкой говорит, что у нее обнаружили мертвый плод. После операции она очень горько рыдала от жалости к себе, осознав, что в ней ничего нет. Софе приснилось, что она бродит по офису одна, беременная, и радостно ожидает кесарева сечения, которое буду делать я. Она смотрит сверху, как я подхожу к ней – молодой и голый по пояс. Я втыкаю нож ей в живот, разрезаю. Лопаются слои. Она жалуется, что ей больно. Я говорю: «Не придумывайте, все нормально». И боль проходит. Я вытаскиваю большого ребенка, она видит его, счастлива. У ребенка большие глаза, быстро чернеют волосы, брови, глаза. Он похож на детские фотографии папы.
Проходит час, и Софья удивляется, почему никто не напоминает, что пора кормить ребенка. Ведь первое кормление – очень важная связь с ребенком. Кстати, где он? Софья ищет ребенка на своем столе, заваленном бумагами и канцелярскими принадлежностями. Она роется в них и наконец докапывается до ребенка, который уменьшился до размеров скрепки. Его надо скорей покормить. Она несет его на балкон показать Вите, тот идет навстречу счастливый, а ребенок снова большой.
Софья ждет моих интерпретаций. Она думает, что я вытащил из нее что-то важное, прорвал толщу жира. Она не очень стеснялась своего жира, ведь беременным все прощается. Она чувствовала, как я его прорезал. Через ее жир я прорвался к настоящему, прекрасному ребенку. Софья рассказывает, как привлекала мужчин, пристально глядя им в глаза, а потом отказывала, не зная, что с ними делать. Чтобы не пойти по рукам, перестала кокетничать, скрывала свое тело за бесформенной одеждой и жиром.
Софья болела пневмонией, кашляла до рвоты и из-за этого похудела на два килограмма. Ей давно хотелось бы скинуть двадцать. Но она переедает вместе с Витей, который так вкусно готовит и тоже любит поесть. Все же она теперь стала останавливать себя, когда возникает тяжесть в желудке, и Витя, глядя на нее, тоже останавливается.
Они с Витей договорились вместе бросить курить. Она пыталась бросить в одиночку уже четыре раза. Он тоже пытался до нее. Она постоянно предлагала ему бросить, и месяц назад он согласился. Промучился полдня и сдался, тогда и она тоже.
Виктор предложил оформить брак. Она должна бросить курить ради будущего ребенка, но беременность придется отложить до того времени, когда она сможет зарабатывать. Она учится на дизайнера и пока что делает бесплатные проекты. Ее мать начинает разговор с вопроса, попала ли она уже в число лучших дизайнеров и когда попадет в список Форбс.
Виктор устроился на работу и разрешил Софье присутствовать на кухне, чтобы она тоже научилась готовить. Софья рассказала, как вначале строила Виктора, но потом поняла, насколько он лучше ее. А он считает наоборот. Они оба становятся все лучше, о таких отношениях она и не мечтала. Она отучила Виктора жить за ее счет. Он теперь заботится о ней, не пьет и не играет, старается побольше заработать. Она будет брать деньги за свою работу.
Софья любит Виктора со всеми его особенностями. Вообще-то он стал более подтянутым. Она тоже ест в меру, сбросила килограмм 10. Он говорит – больше не надо. Виктор перестает слышать Софью, когда она ругает его. Если она уставшая или расстроенная, но не кричит, он поит ее кофе, подкладывает подушечку под спину.
Софья разыскала бывшую подругу, у нее теперь муж и ребенок. Они общаются ежедневно, очень душевно. Вокруг оказалось много хороших интересных людей. Софья с по-другой уже две недели занимаются в парке нордической ходьбой со специальными палками. Это развивает все группы мышц и способствует похудению. Она ежедневно делает зарядку до хруста в суставах. Потом тело само выпрямляется в машине, на щеках румянец, радость! Поскольку она теперь в браке, она стала получать разрешенное удовольствие от секса и впервые испытала оргазм без вспомогательных фантазий.
Софья рада, что их роли с Виктором, наконец, поменялись. Он сейчас с удовольствием делает все по дому, а она часто капризничает. Она объяснила ему, что в детстве ей это запрещали, и он согласился потерпеть. Виктор признался, что ради их отношений готов признавать и исправлять свои ошибки. Он стал надежным заботливым другом.
Виктор вел себя инфантильно, но честно и ее отучил притворяться. Теперь он стал главой семьи. Он много работает и один день в неделю отдыхает дома. Раньше он кормил ее своими любимыми макаронами с сыром, теперь она сама вкусно готовит и следит за домом, чего раньше не делала.
Софья забеременела. Она радуется тому, как сильно шевелится ее ребенок. Она не могла выносить первую беременность, так как не чувствовала себя самодостаточной зрелой женщиной. Из-за токсикоза и заботы о ребенке она бросила пить, курить и есть жареное. Виктор заскучал с ней и испугался, что в роли матери она сделает его подкаблучником. Мать собирается содержать ее даже с безработным мужем, только бы Софья родила ей внука. Раньше мать называла их сумасшедшими, а теперь – оригиналами.
Через полгода общая знакомая, которая красиво вяжет, рассказала, что Софья заказала ей шапочку для сына. Витя его обожает, не пьет, не курит, не играет. Вкалывает как никогда. Софья похудела, похорошела, счастлива.
Ключевые слова
Компульсивное переедание. Нервная булимия. Нервная анорексия. Очищение.
Контрольные вопросы
1. Опишите эпизод компульсивного переедания.
2. Перечислите виды компульсивного переедания.
3. Назовите диагностические критерии компульсивного переедания.
4. Опишите течение компульсивного переедания.
5. Чем отличается компульсивное переедание от нервной булимии и нервной анорексии?
6. В чем заключается избегающее поведение при компульсивном переедании?
7. Проанализируйте психодинамику компульсивного переедания.