Успокаивающее аддиктивное поведение
К успокаивающим аддикциям мы относим компульсивное голодание, нервную анорексию, работоголизм и созависимость. Основанием для этого служит их сходство с зависимостью от седативных, снотворных или анксиолитических средств:
• сильное внутреннее стремление к подавлению импульсов;
• нарушение способности контролировать подавляющее поведение;
• повышение приоритета подавляющего поведения;
• продолжение подавляющего поведения, несмотря на вред или негативные последствия;
• седативный эффект, апатия;
• аффективная неустойчивость, конфликтность;
• снижение сосредоточения и умственной продуктивности.
4.1. Компульсивное голодание
Избирательно-ограничительное расстройство потребления пищи 6B83 (ARFID – Avoidant-restrictive food intake disorder) характеризуется избеганием или ограничением потребления пищи, что имеет следствием:
1) потребление недостаточной по количеству или разнообразию пищи, не соответствующей необходимой потребности в энергии или питательных веществах, которое приводит к значительной потере веса, клинически значимому дефициту питательных веществ, необходимости в усиленном дополнительном или зондовом питании или иным образом негативно влияет на соматическое здоровье человека;
2) значительные нарушения в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах функционирования вследствие расстройства пищевого поведения или связанного с ним дистресса.
Такой паттерн пищевого поведения не продиктован озабоченностью весом и фигурой. Ограничительный характер потребления пищи, последующая потеря веса и связанное с этим иное влияние на соматическое здоровье или последующие нарушения функционирования возникают не по причине недоступности еды. Они не являются проявлением другого нарушения состояния здоровья (например, пищевой аллергии, гипертиреоза), психического расстройства или следствием воздействия ПАВ или лекарственного средства на мозг, включая эффекты отмены.
Расстройство проявляется чаще у детей, чем у взрослых, и период между первыми признаками расстройства и полной клинической картиной может быть более или менее длительным. Голодание у взрослых обычно начинается с разгрузочных диет. После преодоления трудностей, связанных с необходимостью подавлять аппетит, он исчезает, повышается настроение, усиливается двигательная активность.
Некоторым пациентам нравится это состояние, и они стремятся его продлить. Повторное голодание становится уже самоцелью. Достигнутая голоданием эйфория снижает критику к состоянию, происходит потеря контроля, и человек продолжает голодать даже тогда, когда это становится опасным для его здоровья. Таким пациентам свойственна высокая нормативность поведения, они требовательны к себе, настойчивы в достижении результата, склонны избегать решения проблем.
Для людей с ограничительным пищевым поведением характерна инфантильная установка по отношению к миру, потребность в укреплении безопасности за счет усиления самоконтроля. Им жизненно важно ощущать себя хозяевами собственной телесности и контактов с миром, и ограничительное пищевое поведение является копинг-стратегией для защиты слишком проницаемых недифференцированных личностных границ.
Психодинамика. При компульсивном голодании пища ассоциируется с отвергаемыми родителями и обесценивается, таким образом происходит канализация агрессии. Нарциссически самодостаточное тело, обходящееся без пищи и других плотских потребностей, идеализируется. С появлением совести орально-агрессивные тенденции вызывают чувство вины и потребность в самонаказании. Таким самонаказанием может стать отказ от пищи. Публичной формой покаяния является пост.
Используется рационализация в форме мифов о примате духа над телом, аскетизме и пуританстве, альтруистичной хлопотунье («Белоснежка и семь гномов», «Маша и три медведя»). На вооружение берутся идеи, что худые более здоровы, чем толстые, аскетизм обостряет ум, физическую слабость надо преодолевать закалкой, растительные слабительные не являются настоящими слабительными и т. п.
Нервная анорексия 6B80 характеризуется наличием существенно низкой массы тела, исходя из роста, возраста, этапа развития человека или его обычного веса, что не может быть объяснено другим нарушением состояния здоровья и не связано с недоступностью еды. Общепринятым пороговым указателем является индекс массы тела (ИМТ) менее 18,5 кг/м2 для взрослых. Быстрая потеря веса (например, более 20 % от общей массы тела в течение 6 месяцев) может заменить указание на низкую массу тела при условии соблюдения других диагностических требований. У детей и подростков может отмечаться отсутствие ожидаемой для возрастного этапа прибавки веса, а не его потеря.
Наличие низкой массы тела сопровождается устойчивым паттерном поведения, препятствующим восстановлению нормального веса, что может включать ограничение приема пищи и очищающее поведение, обычно связанное со страхом увеличения веса. Низкий вес или худое тело занимают центральное место в самооценке человека или ошибочно воспринимаются как нормальные или даже превышающие норму.
Клиника. Нервная анорексия (гр. an – нет, orexis – аппетит) названа так неточно, поскольку аппетит исчезает только на поздней стадии расстройства. Признаки низкой массы тела могут включать видимые или измеримые признаки голодания, такие как недостаток жира и мышечной массы вместе со слабостью мышц конечностей – синюшных и холодных на ощупь, выпадение волос и рост пушковых волос, отеки и аменорея, замедление сердечного ритма и низкое кровяное давление, остеопороз.
Явный страх увеличения веса не является абсолютным требованием для диагностики нервной анорексии, необходимо, чтобы поведение, поддерживающее недостаточный вес, было преднамеренным, и существовали другие поведенческие показатели озабоченности весом и формой тела (например, повторные проверки или экстремальное избегающее поведение).
Люди с нервной анорексией обычно отрицают, что они имеют недостаточный вес или чрезмерно худые, и опровергают объективные свидетельства относительно их фактического веса или формы и серьезности их состояния. Они могут снижать вес путем поста, выбора низкокалорийной пищи, чрезмерно медленного потребления небольшого количества пищи, сокрытия или выплевывания пищи, а также поведения, связанного с чисткой (например, рвота и использование слабительных средств, диуретиков, клизм или пропуск дозы инсулина у людей с диабетом).
Они могут также увеличивать расход энергии за счет чрезмерной физической нагрузки, двигательной гиперактивности, преднамеренного воздействия холода и использования лекарств, которые увеличивают расход энергии (например, стимуляторов, лекарств для похудения, растительных продуктов для снижения веса, гормонов щитовидной железы).
Озабоченность массой и формой тела могут проявляться в таких действиях: многократная проверка веса тела с помощью весов, проверка формы тела с помощью рулетки или отражения в зеркалах, постоянный контроль калорийности пищи и поиск информации о том, как сбросить вес, в экстремальных избегающих действиях (отказ иметь дома зеркала, избегание плотно облегающей одежды, нежелание знать свой вес или приобретать одежду своего размера).
Медицинский риск среди людей с нервной анорексией не зависит исключительно от веса. Комплексное медицинское обследование должно учитывать другие важные медицинские факторы риска. Другие факторы риска включают в себя, но не ограничиваются ими, быструю потерю веса (особенно у детей), понижение температуры, пониженное артериальное давление и учащенное сердцебиение в состоянии покоя, сердечную аритмию и биохимические нарушения.
Течение. 1-я стадия – дисморфофобическая, начинается с появления сверхценных идей чрезмерной полноты и опасения насмешек по этому поводу. Вызывающим событием может стать фрустрация, связанная с несколько избыточным весом тела (обидные замечания сверстников, отказ в приеме в хореографическую группу и т. п.). Понижается настроение, у больных возникают представления, что окружающие критически рассматривают их, обмениваются насмешливыми взглядами и репликами.
Больные регулярно взвешиваются, избегают высококалорийной пищи. Аппетит сохранен, а после периодов голодания даже повышен. Не в силах справиться с голодом, некоторые больные, особенно истероидные, едят по ночам. Характерно разрезание еды на мелкие куски и другие долгие манипуляции с ней. Эта стадия болезни длится в среднем 2–3 года.
2-я стадия – дисморфоманическая, проявляется в бредовой убежденности в «излишней полноте» своей фигуры или ее частей (особенно живота, ягодиц, верхней части бедер). Больные скрывают от окружающих свой отказ от еды: незаметно перекладывают ее на другие тарелки, втайне прячут или выплевывают пищу. Они много пьют вместо еды, после еды вызывают рвоту, делают клизмы. Часто рвота после еды становится рефлекторной. Больные принимают средства, понижающие аппетит, мочегонные и слабительные.
3-я стадия – кахектическая, может наступить через 1,5–2 года после начала болезни. Аппетит исчезает, возникает отвращение к еде, теряется до половины веса тела. Кожа становится сухой, шелушится, выпадают волосы, поражаются кариесом и выпадают зубы, ломаются ногти. Исчезает подкожно-жировая клетчатка, истончаются мышцы, исчезают месячные, понижается давление и температура.
Наблюдается дистрофия миокарда и замедление пульса, гастрит, атония кишечника, опускание внутренних органов, обратное развитие матки и гениталий. Несмотря на прогрессирующее истощение, больные нервной анорексией кажутся яркими, веселыми, энергичными и неутомимыми. Кроме того, большинство не осознает угрожающего жизни характера их пищевого поведения.
Прогноз. Смертность исключительно от нервной анорексии в 12 раз превышает показатель смертности среди молодых женщин в общей популяции. Основными причинами смертности являются соматические осложнения и суицид. Риск завершенного суицида связан с чертами обсессивности, большими потерями массы тела, повторяющимися госпитализациями по поводу расстройств пищевого поведения, большой продолжительностью расстройства, частому использованию медикаментов и алкоголя.
Примерно в половине случаев наступает видимое «выздоровление» от анорексии с заменой ее нервной булимией. Это обычно происходит на протяжении первых 2 лет от начала болезни и редко наблюдается через 5 лет (Скугаревский, 2007). Булимию как скрытое нарушения пищевого поведения легче, чем видимое нарушение (анорексию), утаить от родственников, окружающих и профессионалов, оказывающих помощь при таких расстройствах. В свою очередь, «невмешательство» окружающих в течение нервной булимии может стать одной из причин сохранения специфической симптоматики на многие годы.
При благополучном исходе нервной анорексии у многих пациентов долго сохраняются избыточное беспокойство в отношении фигуры, массы тела, пищевых предпочтений, а также дистимия, социальная фобия, обсессивно-компульсивное расстройство, зависимость от ПАВ.
Психодинамика. Существует глубинная связь питания с чувством безопасности, удовольствия и ощущением себя любимым. Психогенная рвота может быть символическим очищением нечистой совести, отверганием неприемлемых сексуальных влечений и желаний беременности, проявлением тенденции к самонаказанию за поедание запретного плода, а также отреагированием подавленной враждебности.
Больные специфически реагируют на появление признаков полового созревания: они перемещают свои сексуальные страхи на свое тело в целом и фиксируются на его общих очертаниях и, соответственно, на массе тела, которая представляется избыточной. У девушки, попавшей в провоцирующую ситуацию, возникает бессознательный страх полового акта как разрушительного проникновения, страх беременности, отождествляющейся с полнотой, детскими фантазиями об оральном зачатии и пожирании плодом изнутри. Появляется страх наказания за соперничество с матерью, страх расставания как необходимого условия освобождения от ее влияния, девушка переживает неспособность психологически отделить свою личность от материнской и в соответствии с мазохистской установкой избирает роль жертвы.
Психологическая защита использует соматизацию и регресс к оральной фазе развития. В результате достигается образ половой нейтральности, сексуальные проблемы отходят на второй план по сравнению с идеей уменьшения массы тела. Происходит нарциссический перевод либидо на собственное тело, ослабевают симбиотически-нарциссические отношения с матерью и враждебные чувства к отцу. Пища ассоциируется с отвергаемыми родителями и обесценивается.
Идеализируется нарциссически самодостаточное тело, обходящееся без пищи и других плотских потребностей. Настойчиво отрицаются самопроизвольная рвота и признаки пола, игнорируются их исчезновение и похудание тела, наконец, отрицается возможность смерти. Повышенная двигательная активность больных обусловлена не только чувством голода, но и иллюзией всемогущества и независимости от внешних ресурсов. Кроме того, физическое изнурение играет роль искупления вины и очищения, а также способствует борьбе с «избыточным» весом. Достигается повышенное внимание семьи и отвергание матери как нечуткой и неотпускающей.
Нервная анорексия у юношей обычно отражает конфликт между инфантильным, бесплодным Я и прогрессирующим половым развитием на фоне сильной привязанности к матери и женской идентификации. С развитием расстройства актуализируется эротическая направленность на мать и происходит уход в болезнь как самонаказание за скрытую агрессию к отцу.
Уровень смертности при этом заболевании самый высокий среди психических расстройств. Амбулаторное лечение может помочь лишь высоко мотивированным подросткам с аскетической формой анорексии, которой они страдают не более 6 месяцев, имеющим родителей, готовых сотрудничать с терапевтом. Как правило, больные и их родители некритичны к заболеванию, склонны к диссимуляции, не признают психологической и, тем более, психосексуальной основы расстройства.
Обычно необходимо длительное (не менее 9 месяцев) стационарное лечение, целью которого является постепенное переключение внимания больного с физиологических моментов на его трудности в общении с другими больными, персоналом и родственниками.
Психотерапия. В процессе лечения последовательно решаются следующие задачи.
1. Обсуждение диеты, страхов, межличностных проблем, рекомендации больной по самоконтролю. Заключение терапевтического договора: а) об улучшении самочувствия, сна, настроения и отношений с окружающими; б) о достижении определенной массы тела (обычно 50 кг, по 500 г за неделю) с помощью постельного режима и контроля персонала клиники за поступлением и выведением пищи.
2. Соматически ориентированная терапия, направленная на тренинг пищевого поведения. Больная получает 2000–2500 калорий в сутки в виде жидкой пищи. Пища дается 3–6 раз в сутки и при необходимости вводится через зонд или в виде питательных растворов внутривенно. Персонал присутствует во время приема пищи и 2–3 часа после еды во избежание рвоты (аверсивный прием).
3. Тренинг психомоторики для коррекции нарушений схемы тела и оперантное обусловливание с поощрением адекватного пищевого поведения (при очередном повышении веса тела на 100 г – отмена постельного режима, еда в столовой, выход из отделения и т. п.).
4. Индивидуальная и групповая когнитивная терапия: обсуждение дневника самонаблюдения больной с выявлением неосознаваемых когнитивных искажений.
5. Интенсивная динамическая терапия в диагностически однородной группе для осознания больной своих чувств и потребностей, в первую очередь в независимости.
6. Семейная терапия или, при отказе от нее родителей, проработка взаимоотношений пациентки с ними в других формах терапии. Лечащий врач может выступать в роли напарника психотерапевта.
Семейный терапевт должен предпринимать следующие шаги:
а) пытаться ослабить сильные узы психологической зависимости, предоставив пациентке большее индивидуальное пространство, разделяя связи между нею и остальной семьей, между родителями и детьми;
б) оказывать сопротивление гиперпротекции и аномально большому вниманию к пациентке, приводя много примеров;
в) опровергать тактику избегания конфликтов, отказываясь от роли арбитра;
г) бороться с ригидностью семейной системы, предпринимая четкие энергичные шаги.
Терапия особенно эффективна при выраженных тенденциях к хроническому течению болезни; она должна фокусироваться на дисфункциональных идеях, касающихся внешности, питания и веса. Одновременно корригируются когнитивные основы заниженной самооценки, чувства неполноценности и дефицитарного восприятия себя.
Когнитивная терапия преследует следующие цели: пациентка должна научиться регистрировать собственные мысли и более четко понимать их. Она должна осознавать соотношение между определенными дисфункциональными мыслями, неправильным поведением и эмоциями; анализировать свои убеждения и проверять их правильность, формировать реалистичные и адекватные интерпретации и постепенно видоизменять неверные представления.
Пример
Ларису привезла ко мне ее мать, врач-стоматолог, обеспокоенная питанием дочери. Сняв шубку и шапку, Лариса предстает передо мной высокой худой девушкой с запавшими глазами. Отвечая мне на улыбку, она обнажает фарфорово-белые зубы. Натянутая кожа делает ее лицо похожим на восковую маску.
Лариса живет в Англии, домой приезжает редко. Она находится в академическом отпуске в мединституте. Работает моделью, не приступает к учебе, опасаясь упустить новое предложение. О ней отечески заботится директор агентства, импозантный холостой денди.
Лариса характеризует себя как человека сильной воли, чрезвычайно требовательного к себе и самокритичного до самоедства. Лариса очень недовольна собой: она переедает и портит этим фигуру. В Англии она соблюдает диету, а здесь, чтобы успокоить мать, Ларисе приходится есть лишний раз.
Нина Алексеевна вспоминает: в подростковом возрасте она сама стала быстро расти и отставать в весе. Ее мать старалась, чтобы она ела побольше. Нина Алексеевна пила, например, ненавистное молоко с условием, что получит за это что-нибудь. Ее мать была доброй, но бедной.
Нину Алексеевну особенно встревожило, когда у дочери исчезли месячные. У самой Нины Алексеевны на первом курсе института месячные исчезали на четыре месяца, хотя она не жила половой жизнью. Когда месячные появились, они перешли в маточное кровотечение.
Лариса считает, что месячные появились у нее в 17 лет, мать поправляет – в 14. Они были дважды, затем исчезли и возобновились через семь месяцев – скудные и нерегулярные. Лариса вспоминает, как в 13 лет они всей семьей отдыхали в Коктебеле. За то лето она резко выросла и похудела. Последние две недели отдыха ее бросало то в жар, то в холод, температура поднималась до 38.
У Ларисы есть сестра, старше ее на два года. У нее месячные всегда болезненные, она принимает анальгетики. Она еще выше и худее Ларисы. Очень переживала, что была самой высокой в классе, над ней смеялись. Лариса была в своем классе второй по росту, причем в ее классе высокий рост был предметом гордости. Характером сестра пошла в мать. Она не сдерживает своих чувств, обижается, рыдает и т. п. Сестра влюбчива (мать считает такой и Ларису, но она не соглашается с этим). Когда сестра делится с Ларисой своими переживаниями, та учит ее не поддаваться нежным чувствам.
Лариса всегда любила обоих родителей одинаково, но по характеру она в отца. Лариса не любила в детстве оставаться с бабушкой по отцу, которая хотела бы, чтобы она предпочитала его своей матери – «иначе ты не нашей породы, и мы не будем тебя любить». Бабка жалела сына, которому приходится кормить двоих маленьких детей, а жена пошла себе учиться. Лариса защищала мать от этой критики.
На вторую встречу вместе с Ларисой и матерью приехал и отец Ларисы, тоже врач. Станислав Ильич спросил моего разрешения участвовать в беседе, жену с дочкой он убедил взять его для общей пользы, а то они хотели использовать его только в роли водителя. Он удивлен, почему дочь первый раз поехала с матерью, не пригласив его.
Лариса объясняет это тем, что ей было все равно, просто в этот момент рядом оказалась мать. Потом замечает, что отец отвез бы ее к своему знакомому диетологу. В то же время Ларисе нравится, что отец не так тревожно, как мать, относится к ее диете. Отца устраивает, если она говорит ему, что позавтракала и перекусила днем, питаться так не опасно для здоровья. Мать же не верит словам дочери, опасаясь, что та может обманывать ее. Лариса возражает и говорит, что в этом она мать не обманывала.
Ларисе не нравится, что отец в каждом случае учит ее жить, а она уже не маленькая. Отец избегает нежностей, не делает комплиментов. Нина Алексеевна считает мужа самым красивым мужчиной в своей жизни, при этих словах она берет его под руку, кладет руку на его колено, но он не реагирует. Станислав Ильич объясняет мне, что у него сдержанный характер. Нельзя приучать детей к нежности, так как тогда они не выживут в этом жестоком мире. После отъезда дочери в Англию он не участвовал в ее взрослении, не перестроился в отношении к ней. По его мнению, поведение дочери во многом зависит от влияния ее окружения, но она не делится этой информацией.
Семья отправилась на отдых в Крым, а через месяц мне позвонил глава семейства, чтобы передать привет от Ларисы, которая уехала в Англию. Жена пересмотрела свое отношение к весу Ларисы и ее месячным, а он – к самостоятельности дочери. Станислав Ильич стал позволять себе проявлять ласку к жене и детям. Лариса призналась ему, что у нее платонические отношения с пожилым хозяином модельного агентства, он холостой эстет, подкупал ее своими комплиментами и обещаниями хорошей карьеры. Она стала скучать без родителей, решила вернуться домой и восстановиться в институте. Проблема веса для нее больше не существует.