Расстройство вследствие пристрастия к азартным играм (аддиктивный гемблинг), преимущественно офлайн 6C50.0 диагностируется с единственным отличием: обозначением игры азартной. Аддиктивный гемблинг представляет собой сочетание аддиктивного гейминга и денежной аддикции.
Нередко аддиктивный гемблинг предшествует развитию тревожных расстройств и химических аддикций. Он чаще встречается среди мужчин молодого и среднего возраста, причем молодые люди предпочитают спортивные соревнования, а пожилые люди и женщины – игровые автоматы и лотереи. Каждый третий патологический игрок – это женщина. Хотя аддиктивный гемблинг чаще наблюдается у мужчин, женщины доходят до финальной стадии в три раза быстрее и тяжелее поддаются психотерапии. В отличие от мужчин, женщины становятся азартными игроками в более зрелом возрасте (от 21 до 55 лет) и у них аддиктивному гемблингу чаще всего сопутствует аффективные расстройства и случаи физического насилия, тогда как у мужчин – алкоголизм (Tavares et al., 2003).
Среднестатистический портрет российского гемблера выглядит следующим образом (Хвостиков, 2009). Это мужчина в возрасте 21–30 лет, в половине случаев холостой или разведенный, со средним образованием, отягощенный наследственностью по линии родителей алкогольной зависимостью и в трети случаев сам зависимый от алкоголя. Он испытывает различные страхи, проявляет подозрительность и конфликтность, обидчивость и мстительность, соперничество, авантюризм и одержимость, стремление к реализации своих идей любыми средствами.
Для гемблеров наиболее характерны возбудимый, гипертимный и тревожный тип акцентуаций. Им свойственна склонность к широким контактам с людьми, разговорчивость и двигательная раскрепощенность, но при этом ослаблена склонность к самосовершенствованию и тенденция к самонаблюдению. Наблюдается демонстративность и поиски признания в сочетании с высокой социальной активностью экстраверта. Весьма выражены тревожная мнительность, подозрительность и тревога за свое здоровье, а также эмоциональная неустойчивость, навязчивое расширение контактов, отрицание собственных проблем.
Для характерологических типов с преобладанием возбудимых черт наиболее свойственным психопатологическим феноменом на высоте зависимости от игры является враждебность и депрессивность. В стрессовых ситуациях гемблеры преимущественно используют отрицание, вытеснение и конфронтационные копинг-стратегии.
Для гипертимного типа более свойственна повышенная враждебность и агрессивность, проекция и отрицание в сочетании с конфронтационным копингом, однако без присущей возбудимому типу депрессивной симптоматики.
У гемблеров с тревожной акцентуацией характера преобладают депрессивные проявления в виде апатии, потери жизненной энергии, тоски, тревоги, суицидальных мыслей, регрессии в сочетании с копинг-стратегиями дистанцирования.
Гемблинг сопровождается выраженным дистрессом с обсессивно-компульсивной, тревожно-депрессивной и паранойяльной симптоматикой, а также состояниями суженного сознания с явлениями деперсонализации и дереализации.
Расстройство может возникнуть после первой игры при крупном выигрыше. Затем периодические выигрыши и проигрыши играют роль прерывистого подкрепления – самого мощного режима подкрепления при оперантном обусловливании.
Игровой процесс состоит из следующих стадий (Автономов, 2009):
1. Отрицание самого влечения, отрицание чувства беспокойства по поводу влечения и отрицание наличия идентичности (части себя «Я – игрок»), стоящей за влечением.
2. Вытеснение влечения, которое выдает себя в сновидении пациентов, их оговорках и ошибочных действиях.
3. Отрицательная форма влечения как «тяги нет», переживаемая игроком как победа над тягой и игроманией.
4. Преуменьшение силы влечения, его продолжительности, причиняемого им вреда и степени опасности.
5. Импульсивное влечение, которое переживается в момент его реализации эгосинтонно и приносит удовольствие, удовлетворение и разрядку.
Игрок проходит через четыре последовательные стадии течения аддикции:
1. Стадия выигрышей: случайные эпизоды игры, частые выигрыши, возбуждение предшествует и сопутствует игре, возникает потребность играть все чаще, повышать ставки, играть «на грани фола», когда за секунду можно потерять все, что имеешь или приобрести «весь мир». Фантазии об игре, очень крупный выигрыш, беспричинный оптимизм.
2. Стадия проигрышей: стремление играть без свидетелей, хвастовство выигрышами, размышления только об игре, затягивающиеся эпизоды проигрышей, одалживание денег на игру. Невозможность прекратить игру ни после большого выигрыша, ни в случае постоянных проигрышей; она может длиться непрерывно по нескольку суток. Ложь и сокрытие своей проблемы от других, снижение заботы о семье или супруге, уменьшение рабочего времени в пользу игры, отказ отдавать долги, изменение личности – раздражительность, утомляемость, необщительность.
Тяжелая эмоциональная обстановка в семье, очень большие долги, появившиеся как законными, так и незаконными способами, неспособность выплатить долги, отчаянные попытки прекратить играть. При этом возникает синдром отмены – тяжелое дисфорическое состояние с головной болью, беспокойством, нарушением внимания, подавленностью и раздражительностью, ухудшением сна. Это состояние проходит только после включения в игру.
3. Стадия отчаяния: потеря профессиональной и личной репутации, значительное увеличение времени, проводимого за игрой, и размера ставки, отдаление от семьи и друзей. Утрачивается приобретенное ранее высокое техническое мастерство игры: больные делают нерасчетливые ходы, прибегают к неоправданному риску. Больной достает деньги для игры любыми способами: прибегает ко лжи, растратам, аферам и хищениям. При этом он собирается использовать эти деньги для выигрыша и вернуть долги, но не удерживается и вновь все проигрывает. Возникают угрызения совести, раскаяние, ненависть к другим, паника. Наказания и самообвинения лишь обостряют стремление «поправить» настроение привычным способом.
4. Конечная стадия. Постепенно больной становится раздражительным, замкнутым, в поисках денег на игру вступает в контакт с преступным миром, теряет друзей, семью, работу, свободу. В финале – уход в себя, безнадежность, злоупотребление алкоголем, аффективные расстройства, суицидальные мысли и попытки.
Происхождение аддиктивного гемблинга. К игровой зависимости часто приводят следующие факторы (Короленко, Дмитриева, 2012; Максимов, 2009):
• в детстве будущему аддикту не хватало чуткого отношения родителей, или он рано потерял одного из них;
• он не наигрался в детские игры или его вовлекали в игры взрослых на деньги;
• в семье отмечалась фетишизация денег или небрежное отношение к ним;
• азартным игроком был родитель больного того же пола.
Мотивацию аддиктивного гемблинга можно свести к игре «Любит – не любит» с матерью-судьбой. Проигрыш вызывает обиду на «судьбу-злодейку» и провоцирует новую попытку. Постоянное возвращение к игре обусловлено инфантильными фантазиями о всемогуществе, неограниченном удовлетворении желаний, а также протестом против реальной действительности, не подчиняющейся воле больного. При этом игрок, в силу своей неуверенности и зависимости, возлагает ответственность за проигрыш на фортуну.
Быковская Е. В. (2007) выделяет следующие мотивы аддиктивного гемблинга:
1. Игра как другая реальность, где счастье не надо заслуживать.
2. Необходимость заполнения свободного времени.
3. Утоление сенсорного голода, потребность в щекочущих нервы ощущениях.
4. Алчность – желание насытиться, для того чтобы ощутить чувство полного удовлетворения.
5. Жажда быстрой и легкой наживы.
6. Возможность проявить и потренировать свои способности.
7. Стремление доказать окружающим и самому себе, что ты удачливее, сообразительнее, смелее, круче всех.
8. Желание обрести высокий социальный статус, войти в определенный круг общества.
9. Стремление переиграть судьбу, доказать свое превосходство над ней.
10. Попытка искупить проигрышем прошлые грехи.
Игровая аддикция связана со сверхценным отношением к игре, иллюзией контроля, иррациональными убеждениями и с «ошибками» мышления.
Сверхценное отношение к игре: «Это ужасно, если я не выиграю», «Я ничто, если не играю и не выигрываю», «Я не могу существовать, если я не играю».
У аддиктивного игрока обнаруживается вера в три мифа:
1) его ждет огромный выигрыш;
2) неудачниками становятся другие;
3) после выигрыша наступит райская жизнь, это обещают приметы и приближают магические ритуалы.
К иррациональным убеждениям приводят:
• нетерпеливость и неспособность к длительным усилиям («я должен выиграть это в следующей ставке»);
• низкая устойчивость по отношению к ситуациям разочарования («это ужасно, если я не выиграю»);
• искажение самооценки («я ничто, если я не играю и не выигрываю»);
• преувеличение («я не могу существовать, если я не играю»).
Аддиктивные игроки чрезвычайно суеверны, пользуются всевозможными ритуалами и заклинаниями в надежде на удачу. Они верят в то, что могут контролировать случайные события посредством различных способов ритуального поведения, например скорости нажатия на кнопки игрового автомата.
Гемблерам свойственна фетишизация денег, которые они воспринимают как источник своих проблем и в то же время как способ их решения. Фетишем может стать любимый игровой автомат – «мой», «более честный», «который когда-нибудь отдаст вложенные деньги». Типичны следующие «ошибки» мышления игроков: персонификация игрового автомата («Игровой автомат похож на меня») или рационализация проигрыша («Я проиграл потому, что был невнимателен»).
Когнитивные ошибки игроков делят на стратегические и тактические (Зайцев и Шайдулина, 2003).
Стратегические ошибки создают у игрока иллюзию, что он руководит своими поступками и ходом игры, что контроль достигается участием в игре и достаточной сосредоточенностью на ней. К этим ошибкам относятся следующие иррациональные установки:
• «деньги и работа решают все, в том числе и проблемы эмоций и отношений с людьми»;
• неуверенность в настоящем и ожидание успеха вследствие выигрыша, представление о возможности уни-чтожить жизненные неудачи успешной игрой;
• замещение фантазий о контроле над собственной судьбой фантазиями о выигрыше.
Тактические ошибки служат самооправданию пациента, приступающего к игре, когда он говорит себе: «Мне нужны деньги, и я придумал, как обмануть автомат» или «Я могу сыграть как обычный человек и остановлюсь, если начну проигрывать».
Типичные тактические ошибки мышления таковы:
• «в игре обязательно наступит переломный момент»;
• «возможно вернуть долг только с помощью игры, то есть отыграть»;
• «смогу играть только на часть денег»;
• вера в «выигрышный», «фартовый» день;
• эмоциональная связь только с последним игровым эпизодом при даче самому себе слова «никогда не играть»;
• во время игры восприятие денег как фишек или цифр на дисплее;
• представление о ставках как о сделках.
Дмитриева Н. В. и Дубровина О. В. (2010) указывают на следующие имитации психических функций у гемблеров.
1.Имитация веры. В азартной игре вера подменяется надеждой на выигрыш, который воспринимается как награда за правильный выбор.
2. Имитация цели. Игрок вкладывает реальные деньги в цель игры, уходя от практической реальности в реальность игры.
3. Имитация процесса достижения цели. Имитация борьбы с препятствиями, азартное самовыражение вместо выполнения навязанных целей.
4. Имитация процесса выбора. Предсказуемый выбор обыденной жизни меняется на выбор случая с иллюзией освобождения от обыденности.
5. Имитация развития способностей. Игрок воспринимает выигрыш как награду за чутье, его не надо развивать.
В психодинамике гемблинга преобладают типичные аддиктивные защиты: отрицание, вытеснение, регрессия, а также защиты, присущие обсессивно-компульсивной личности, такие как уничтожение сделанного, фантазии о всемогуществе и полном контроле, реактивное образование. Отрицается тяга к игре, психологический дискомфорт в связи с воздержанием, идентификация себя как игрока. Вытесняются агрессивность, необязательность, лживость. При этом содержательная сторона психотравмирующей ситуации в виде факта неблаговидного поступка, спровоцированного игровой зависимостью, не осознается, но сохраняется вызванное им эмоциональное напряжение, субъективно воспринимавшееся как немотивированная тревога. В период проигрыша игроки предпочитают искать у окружающих сочувствия, вместо того чтобы предпринимать действия, направленные на решение проблем (Автономов, 2009; Хвостиков, 2009).
Азартный игрок стоит перед дилеммой: выигрыш желателен, поскольку он реализует детское стремление к всемогуществу и является символическим одобрением инцестуозных влечений, однако проигрыш также желателен, поскольку он обеспечивает наказание за запрещенные инцестуозные действия и таким образом устраняет чувство вины. Поскольку выигрыши вызывают нестерпимое чувство вины, а проигрыши доказывают недостаточное всемогущество, игрок попадает в порочный круг.
Болезненнее всего игрок переживает не проигрыш, а невозможность продолжать игру. В процессе игры он предвкушает свой триумф и одновременно ощущает риск, эта смесь эйфории и страха служит ему наркотиком. Вследствие привыкания становится необходимой игра «по-крупному», в которой игрок рискует всем, вплоть до жизни. Для облегчения переживания страха смерти мозг выделяет эндорфины. Чтобы подстегнуть этот механизм, все чаще используется саморазрушительное поведение.
Психотерапия гемблеров. Для изоляции гемблера от привычного окружения целесообразна госпитализация на 2–3 месяца. Лечение начинается с 2–3-недельного курса индивидуальной поддерживающей терапии, направленной на преодоление фазы разочарования. Совместно с пациентом составляют программу ближайших жизненных задач: выплата долгов, восстановление финансового благополучия, нормализация рабочих отношений. Затем заключают с пациентом и его семьей договор, согласно которому он обязуется сделать все возможное для избежания срыва.
Выявляют иррациональные установки, связанные с игрой, и мотивы поведения, касающиеся игры и ее последствий. Обсуждают причины прежних срывов и вырабатывают мотивацию овладеть навыками эмоциональной саморегуляции и контролировать игровое поведение. Проводится тренинг социальных навыков с выработкой навыков воздержания в ситуациях соблазнения. Вырабатывается мотивация к участию в сообществе «Анонимных игроков», с помощью которого пациент впоследствии решает свои финансовые и семейные проблемы. При этом используются публичные признания, групповое давление и пример бывших пациентов, бросивших игру.
В процессе терапии добиваются понимания пациентом того, каким образом он вводит себя в состояние транса после принятия решения играть и как он может контролировать этот процесс. Учат его замечать признаки надвигающегося срыва: усиление фантазий об игре, нарастание эмоционального напряжения, появление уверенности в выздоровлении. Учат осознавать и различать постоянное желание играть и резкое ситуационное усиление игрового импульса под воздействием внешних обстоятельств. Пациент представляет себя способным воздержаться от игры в различных, все более провоцирующих ситуациях и закрепляет эти навыки в ролевых играх.
Эффективна также групповая психотерапия, направленная на работу с образами, эмоциями и проблемами общения, поскольку аддикты обычно испытывают значительные затруднения в этих сферах. Для изоляции азартного игрока от привычного окружения целесообразна госпитализация на 2–3 месяца, во время которой для купирования сопутствующего депрессивного синдрома обычно применяется литий, а также начинается психодинамическая терапия, которая продолжается после выписки из стационара.
Пример
Молодого человека привела на консультацию сожительница. Родители – трудоголики, разведены; мать всегда тревожно контролировала и чрезмерно опекала сына, часто упрекала его за сходство с отцом. В детстве дети неохотно играли с мальчиком из-за его экземы, и он «подкупал» их старинными серебряными монетами, которые крал дома.
В восьмом классе оставил учебу, время проводил в компании наркоманов, употреблял гашиш, был наперсточником. Получил освобождение от службы в армии в связи с экземой кистей, в то же время освоил профессию ювелира, предполагающую работу с вредными химикатами. Выполняя очередной заказ, трудился сутками без сна до тех пор, пока не был удовлетворен своей работой.
Несмотря на хороший заработок, жил на иждивении матери-пенсионерки, а затем сожительницы, так как полученные деньги сразу же проигрывал на игровых автоматах. Использовал для игры авансы, полученные от заказчиков, занял большую сумму денег у сожительницы.
Перед игрой впадал в транс, «ноги сами несли к автомату». После проигрыша молодым человеком овладевали фантазии о том, как он отыграется в следующий раз. Сожительница настояла, чтобы он отдавал деньги ей, и тогда он начал утаивать от нее часть заработка. Пил много пива и курил, периодически употреблял гашиш. Снизилось либидо, начал коллекционировать порножурналы, пользоваться услугами «секса по телефону». Из-за постоянных опозданий и прогулов потерял работу.
После конфликта с сожительницей переехал жить к бабушке, которая вскоре умерла, оставив внуку завещание, как распределить ее сбережения среди родственников. Перед смертью бабушки пациент впал в состояние транса и пришел в себя только после того, как проиграл все деньги бабушки в автомате. Во время игры им владела фантазия, что теперь он богаче и сильнее автомата, отыграет все, что проиграл раньше, и расплатится с долгами, а бабушкины деньги раздаст в соответствии с ее волей.
После проигрыша почувствовал себя опустошенным, как будто жизнь уже кончена. Напился, «чтобы или хоть что-нибудь почувствовать или стать совсем бесчувственным». Потом казалось, что пачки бабушкиных денег существовали лишь в его воображении. Родственникам сказал, что в пропаже денег виновен его дядя, который навещал бабушку перед ее смертью. В результате у дяди произошел инфаркт миокарда. Пациент признался в своем поступке сожительнице, которая приняла его к себе с условием, что он начнет лечение.
В последующих индивидуальных беседах пациент рассказал о своем ощущении, что в нем живет «плохой человек», который сильнее «хорошего». Его девушка пытается подавлять «плохого человека», но это вызывает обратный эффект.
Психотерапия была направлена на ликвидацию чувства неполноценности, связанного с экземой, гармонизацию интимно-личных отношений, переориентацию на социальные достижения. Девушке пациента было рекомендовано поддерживать в нем «хорошего человека».
В течение двух лет проводилась индивидуальная и супружеская терапия, тренинг уверенности, поддерживающая терапия. Был установлен ассоциативный ряд: хорошее отношение компании сверстников за серебряные монеты, украденные у вечно занятых родителей, – долгий звон сыплющихся из чрева бесчувственного автомата выигранных монет – красивое украшение, сделанное своими руками из драгоценного металла. Прекратил играть и употреблять гашиш, оформил брак с сожительницей, которая забеременела, начал копить деньги для улучшения жилищных условий, сдал экзамены за 10-й класс, поступил в художественное училище.
Ключевые слова
Лудомания. Аддиктивные гейминг и гемблинг. Пристрастие. Игровой процесс. Оперантное обусловливание. Прерывистое подкрепление. Сверхценное отношение. Фетишизация. Когнитивные ошибки. Иррациональные убеждения. Мотивация. Психодинамика. Инцестуозное влечение. Эндорфины. Саморазрушение.
Контрольные вопросы
1. Назовите диагностические критерии аддиктивных гейминга и гемблинга.
2. Обоснуйте отнесение игровой зависимости к стимулирующим аддикциям.
3. Опишите этапы течения игровой зависимости.
4. Какие факторы приводят к развитию лудомании?
5. Перечислите когнитивные ошибки игроманов.
6. Опишите психодинамику игровой зависимости.
7. Как проводится психотерапия гемблеров?