Синтонный тип. Пациент отличается общительностью и отзывчивостью. Такие люди склонны к фазным колебаниям настроения от нескольких недель до нескольких месяцев. Синтонные пациенты поверхностно общительные, остроумные, быстро, но поверхностно увлекающиеся. Они обладают такими полезными для терапии качествами, как способность к искреннему раскаянию, нежелание причинять горе родным и близким.
У этих пациентов добиваются осознания того, что компания использует их в основном как шутов. Обращают также внимание пациента на недооценку им определенных важных моментов его жизни. С помощью наводящих вопросов дают аддикту почувствовать, как тягостно его поведение для жены и детей. Чтобы предотвратить характерную для этих личностей депрессивную реакцию во время осознания болезни, сразу же приступают к выработке стратегии выхода из создавшейся ситуации и включают пациента в терапевтическую группу.
Аутистический тип – замкнуто-углубленный, прячущий в себе нереализованную духовность, творчески обнаруживающуюся в символических образах сновидений, общении с искусством, природой. Такие люди почти не грубеют личностно, сохраняют свою самобытность, оригинальность. Астенические пациенты застенчивы, легкоранимы, быстро истощаются, демонстрируют истерические реакции. Часто они скрывают нежность и хрупкость своего внутреннего мира за искусственной развязностью, показной заносчивостью и холодностью.
Искреннее сочувствие и уважение помогает установить с этими больными тесный терапевтический контакт. Важно показывать такому пациенту, как приятны людям его душевные свойства, которых он стеснялся, поощрять его активное поведение в терапевтической группе. В процессе гипнотерапии внушают пациенту уверенность в себе, способность переносить насмешки бывших приятелей по поводу его воздержания. Родственникам больного указывают на его особую чувствительность ко всякой неискренности, неуважению и недоверию. Этим пациентам особенно хорошо помогает терапия творческим самовыражением, разработанная М. Е. Бурно.
6.2. Личностная основа стимулирующих аддикций
Диссоциальность при расстройстве личности и личностных проблемах 6D11.2 (социопатия) отличается пренебрежением к правам и чувствам других людей. Типичные проявления диссоциальности, не все из которых могут присутствовать у конкретного человека в данный момент времени, включают в себя:
1) эгоцентризм (например, чувство приоритетного права, ожидание восхищения со стороны других, позитивное или негативное поведение, требующее внимания окружающих, забота о собственных потребностях, желаниях и комфорте в ущерб другим);
2) отсутствие эмпатии (т. е. безразличие к тому, причиняют ли собственные действия вред окружающим, что может включать обман, манипуляцию, эксплуатацию других, подлость и физическую агрессию, черствость в ответ на страдания окружающих и жестокость при достижении своих целей).
Такие люди еще детьми, как правило, попадают под влияние уличной асоциальной субкультуры, рано начинают курить, употреблять алкоголь и наркотики. Они играют роль «крутого парня» в поверхностных отношениях с похожими на них антисоциальными детьми, чтобы компенсировать свою низкую самооценку. Мучают животных, издеваются над младшими и слабыми детьми (умышленно запугивают, причиняют боль и т. п.). Постоянно лгут или не выполняют обещаний для получения материальной выгоды, привилегий или освобождения от ответственности.
Подростки прогуливают школу, убегают из дома, обычно не заканчивают обучение. С возрастом учащаются конфликты с законом, правонарушения становятся все тяжелее. В биографии социопатов часты увольнения и разводы. Их отличают многоречивость, патологическая лживость, склонность к мошенничеству и манипуляциям, отсутствие эмпатии, совести и чувства вины. Их эмоции поверхностны, они импульсивны, не способны управлять своим поведением и брать на себя ответственность за собственные действия. Они не могут переносить скуку, нуждаются в стимуляции и часто впадают в депрессию.
Серьезные социальные последствия асоциальных поступков обычно не вызывают у них тревожно-депрессивных реакций, а предъявляемые ими объяснения поражают своей неадекватностью и инфантильностью. Характерно постоянное чувство правомерности своего поведения, непреложности удовлетворения собственных потребностей, отсутствие каких бы то ни было упреков в свой адрес и чувства стыда. Все это образует своеобразный психологический комплекс, точнее всего обозначаемый в быту как бессовестность.
Полезно рассмотреть вместе с пациентом диагностические критерии социопатии и сравнить их с его анамнезом. При этом выявляются недостатки развития: неспособность отличать фантазию от реальности, отсутствие сигнального страха, отсутствие отграничения других людей от себя. Затем можно рассмотреть долгосрочные негативные последствия расстройства: отчуждение друзей и семьи, физический вред от других людей или тюремное заключение.
Психотерапия включает индивидуальную психотерапию, поддерживающую или ориентированную на формирование адекватной самооценки; в тяжелых случаях необходима терапия средой. Определенный результат может дать поведенческая терапия (например, под угрозой юридического осуждения, наказания), терапия алкоголизма и наркомании, длительная госпитализация.
Терапия, которая обычно включает длительное, повторное установление допустимых границ, часто осложняется тем, что «спасительные», наилучшие побуждения постоянно избавляют этих людей от трудностей и позволяют им вернуться на свой антисоциальный путь. Не стоит защищать пациента от юридических последствий его поведения, чтобы не подкреплять его.
Следует придерживаться неосуждающей позиции и помогать пациенту осознавать издержки его поведения, формировать у него ответственность за причинение ущерба людям. Важно беречь самоуважение пациента, которое может пострадать от вмешательства терапевта, подчеркивать его права, избегать соперничества, обнадеживать, не прибегать к внушениям, рекомендациям и манипуляциям. Для ослабления выученных неадаптивных поведенческих реакций и подкрепления социализированного поведения требуется корригировать неадаптивные установки.
Пациента учат лучше формулировать мысли и тестировать реальность. Используются следующие приемы:
• вербализация притязаний (желаемое поведение свое и окружающих, его интенсивность, количество ситуаций);
• коррекция элементов нереалистичности, несоответствия социальным нормативам;
• визуализация субъективно угрожающих последствий неудовлетворения притязаний;
• воспроизведение в реальной обстановке ситуации с неудовлетворением притязаний;
• демонстрация субъективно завышенного восприятия угрозы;
• ревизия предсказаний последствий неудовлетворения притязаний на основе результатов проведенного эксперимента.
В легких случаях может быть эффективно недирективное психодинамическое консультирование. Интерпретации проводятся, когда в терапии уже достигнут «невротический» уровень. Интерпретируется депрессивное содержание, затем параноидальное. Мазохистские тенденции интерпретируют прежде садистских. Ограниченно интерпретируют происхождение расстройства. Интерпретируют такие защиты, как расщепление, проекция, проективная идентификация, всемогущество, девальвация и их деструктивное воздействие на отношение к реальности.
Необходимо учитывать особенности переноса, который характеризуется архаическими образами Я и объекта, проективными искажениями (терапевт часто воспринимается как негативный компонент личности пациента) и нереалистичными представлениями о родителях («они такие» вместо «они кажутся мне такими»). Пациент воспринимает близких людей как недостаточно надежных и далеких от идеала. Важно способствовать позитивному контрпереносу. Это помогает понять, сдержать, исследовать в интересах пациента, интегрировать и направить обратно к пациенту его интенсивные и болезненные чувства.
Негативный перенос требует немедленной, систематической конфронтации для предупреждения психоза переноса. Корректируют параноидальное восприятие личности терапевта. Контролируют ажитацию пациента. Интерпретируют искажения, мешающие пациенту любить и проявлять его принципиальную способность удовлетворять эту потребность. Корректируют негативные представления пациента о близких людях из его прошлого.
Оппозиционно-вызывающий тип характеризуется постоянной установкой к скрытому саботажу. Такой человек находит особое удовольствие в том, что портит удовольствие окружающим. Негативные реакции окружающих на его поведение замыкают порочный круг. Этому расстройству часто сопутствуют синдром дефицита внимания и гиперактивности. Расстройство нередко сочетается с химической зависимостью. Повышен риск попытки самоубийства.
Применяется ассертивный и социально-психологический тренинг. Выраженное сопротивление терапии преодолевается с помощью парадоксальных предписаний, когда пациенту предлагают делать противоположное тому, чего от него добиваются. На суицидные угрозы следует реагировать не как на депрессивную реакцию по поводу утраты любви, а как на скрытую агрессию.
Нарциссический подтип характеризуется преувеличением собственной значимости и повышенной озабоченностью вопросами самоуважения, завышенные притязания, потребность в чрезмерном преклонении перед собой. Нарциссическая личность фиксируется на фантазиях о безграничном успехе, власти, уме, красоте или идеальной любви. Характерны жажда славы и богатства, импульсивное удовлетворение желаний. Нарциссы обычно слишком озабочены своим психическим и физическим здоровьем, жалуются на вегетативные нарушения различных органов и систем.
Поскольку в их власти остаются лишь бездушные объекты, у них часто развивается химическая зависимость, пищевая и игровая аддикция. Переоценка собственных возможностей и будущих доходов, способствует развитию такой актуальной аддикции, как кредитомания. Место интимных эмоциональных отношений занимают группоголизм (в том числе вербальный – болтаголизм), аддиктивный веб-серфинг, секс по телефону или тайная телефонная мастурбация, сексуальные извращения. Возможны осложнения: расстройства настроения и соматоформные расстройства.