Лечение включает индивидуальную психотерапию, поддерживающую или ориентированную на формирование адекватной самооценки. Для преодоления защитного всемогущества применяется пошаговое обучение тестированию реальности и соотнесение своих возможностей и реальных событий. Важно сохранять самоуважение пациента, которое может пострадать от вмешательства терапевта, подчеркивать права пациента, избегать соперничества, обнадеживать. В процессе терапии достигается признание пациентом проблемности той модели взаимоотношений, которую он использует. В терапевтической группе пациент учится выносить на обсуждение свои слабости и недостатки. Полезны ролевые игры, направленные на тренинг обратной связи и эмпатии; в тяжелых случаях необходима терапия средой.
Демонстративный подтип часто проявляется как чрезмерная озабоченность своей внешней привлекательностью и постоянный поиск возбуждающих переживаний и взаимодействий, в которых субъект находится в центре внимания. Пациент часто производит впечатление «отвергающего помощь жалобщика». На самом деле он не пытается отвергать помощь, а просто не может донести до окружающих свою потребность в ней.
В ситуациях длительного психического напряжения у таких людей развиваются демонстративные агрессивные приступы («истерики») и демонстративно-шантажные суицидные реакции. Характерны стремление к лидерству, любовная и алкогольная зависимость, нарушения пищевого поведения.
Эффективна индивидуальная и групповая психодинамическая психотерапия, направленная на осознание и проработку вытесненного травмирующего опыта. На первой встрече очень важно проявить интерес к пациенту, игнорируя его претенциозность и демонстративность. В ходе терапии нужно поощрять позитивные устремления и достижения пациента.
Преодоление защитного вытеснения проводится с использованием структурирования и обозначения всех долгов пациента, написания самоотчетов, ведения дневника, планирования жизненной стратегии на ближайший год. Для преодоления эгоцентризма полезны метафоры и безоценочные упоминания о гармоничных людях в жизни пациента. Определяющим же моментом в лечении демонстративной личности является поиск конструктивных способов удовлетворения завышенной потребности пациента в признании. Эффективны суггестивные формы психотерапии и групповая терапия с использованием элементов психодрамы.
Расторможенность при расстройстве личности и личностных проблемах 6D11.3 характеризуется склонностью действовать опрометчиво, основываясь на непосредственных внешних или внутренних (т. е. ощущениях, эмоциях, мыслях) раздражителях, без учета потенциальных негативных последствий. Типичные проявления расторможенности, не все из которых могут присутствовать у конкретного человека в данный момент, включают в себя: импульсивность, отвлекаемость, безответственность, безрассудство и непредсказуемость.
Импульсивные дети часто совершают опасные действия, не учитывая их последствий (например, перебегают улицу, не смотря по сторонам). Рано обнаруживается повышенная тяга к развлечениям, удовольствиям, праздности, безделью. Дети убегают с уроков, ничего не делают целыми днями и «тусуются». Они тянутся к уличным компаниям, рано начинают курить, легко идут на мелкие кражи. Образцами для подражания служат лишь те модели поведения, которые сулят немедленные наслаждения, смену легких впечатлений, развлечения.
У подростков в ход идут более сильные и острые ощущения: срывы уроков, побеги из дома, драки, воровство, суицидный шантаж. К спорту они испытывают отвращение. Они ловят кайф, оседлав бешено мчащийся и оглушительно ревущий мотоцикл. В асоциальной подростковой среде распространено потребление алкоголя и наркотиков. О возникающих при их действии необычных ощущениях и иллюзорных переживаниях делятся с приятелями с тем же упоением, как в детстве рассказывали о детективных фильмах. Широко распространен промискуитет – беспорядочные, «обезличенные» половые связи, в том числе родственные.
В психотерапии используется сочетание поддерживающей и разъясняющей терапии, в которой психотерапевт выступает в роли вспомогательного Я. Пациентам нужны частые, короткие, регулярные встречи, четкое определение ролей и ясные виды на будущее. Следует избегать взаимодействий, выражающих как неотзывчивость, так и чрезмерную вовлеченность. В поддерживающих беседах актуализируется осознание больным аддиктивного расстройства, подкрепляются опасения его пагубного влияния.
Поведенческая терапия применяется с целью контроля за импульсивностью и вспышками гнева, понижения чувствительности к критике и мнениям окружающих, обучения социальным навыкам. Для преодоления защитного расщепления пациента обучают принимающему, безоценочному мышлению, показывают, что любое событие может восприниматься целиком, без резко полярного отношения.
В гипнозе используются образные, эмоционально насыщенные формулы внушения, которые имеют логичный, доказательный характер и подчеркивают трагичность заболевания. Эффективно участие в сообществах Анонимных Алкоголиков и Наркоманов.
Психотерапия включает длительное, повторное установление допустимых границ. Важны четкие рамки, затрудняющие манипулирование со стороны больного, в особенности суицидный шантаж. При отрицании достигается принятие пациентом проблем, связанных с его аддикцией, проводится информирование без затрагивания личности пациента, что дает возможность ему самому сопоставить полученную информацию с происходящими событиями в его жизни.
Необходимо помочь пациенту отличать тестирование реальности от запугивания, согласованный с ним контроль от нарушения его прав; надо стимулировать его к нахождению альтернативных решений. Полезно участие в группе взаимопомощи, супружеская и семейная терапия.
6.3. Личностная основа успокаивающих аддикций
Негативная аффективность при расстройстве личности и личностных проблемах 6D11.0 проявляется как склонность испытывать широкий спектр негативных эмоций. Типичные проявления негативной аффективности, не все из которых могут присутствовать у конкретного человека в данный момент, включают в себя:
• переживание негативных эмоций с частотой и интенсивностью, несоразмерными ситуации;
• эмоциональную лабильность и плохую регуляцию эмоций;
• пессимистические установки;
• низкую самооценку и снижение уверенности в себе;
• недоверчивость.
Люди с негативной аффективностью отличаются психофизическим инфантилизмом, моложавостью и хрупкостью, сочетающимися с наигранной наивностью и откровенностью. Им свойственны повышенная внушаемость, склонность к фантазиям и чрезмерным вегетативным реакциям. Для них характерны грубые несоответствия в биографическом развитии между:
1) желаниями, потребностями, побуждениями;
2) ограничивающими условиями – материально-бытовыми или эмоциональными;
3) способами проявления внутреннего конфликта в жизни и деятельности, которые могут наблюдаться в типичном выражении в детстве или более поздних кризисных моментах.
Пациент может располагать к себе, излучая теплоту и готовность к самопожертвованию, безотказно и безропотно выполняя любые требования окружающих. При этом сблизиться с теми, с кем хочется, ему мешает застенчивость, которая может маскироваться внешней развязностью и даже заносчивостью. Нравственная незрелость и связанная с ней плохая социализация делают такого человека эгоистичным. Пациент избегает реальной душевной близости с партнером, который призван заменить материнскую фигуру. К партнеру предъявляет завышенные требования в скрытой форме: пассивность и требовательная беспомощность становятся агрессивной стратегией.
Зависимый тип. Зависимое расстройство личности по DSM-5 диагностируется при наличии пяти и более признаков из следующего перечня:
1. Трудно принимает повседневные решения без чрезмерного количества советов и заверений от других.
2. Требует, чтобы другие брали на себя ответственность за большинство основных областей его жизни.
3. Трудно выражает несогласие с другими из-за страха потери поддержки или одобрения (данный критерий не включает реалистичные страхи возмездия).
4. Трудно начинает проекты или делает что-то самостоятельно (из-за недостатка уверенности в себе, в суждениях или способностях, а не из-за недостатка мотивации или энергии).
5. Прикладывает чрезмерные усилия, чтобы получить заботу и поддержку от других, вплоть до добровольного исполнения неприятных вещей.
6. Чувствует себя некомфортно или беспомощно в одиночестве из-за преувеличенного страха быть неспособным заботиться о себе.
7. Срочно ищет другие отношения в качестве источника заботы и поддержки, когда близкие отношения заканчиваются.
8. Нереально озабочен страхами быть оставленным и лишиться поддержки.
Чрезмерная зависимость представляет собой специфическое состояние, в основе которого лежит сильная потребность в эмоциональной близости, любви и принятии со стороны значимых других, непреходящее стремление к получению помощи и поддержки на фоне постоянного ощущения себя как беспомощного и слабого независимо от конкретной ситуации. Потребность поддерживать важную связь часто приводит к несбалансированным или искаженным отношениям. Люди могут совершать чрезвычайные самопожертвования или терпеть словесные, физические или сексуальные надругательства. Следует отметить, что такое поведение следует рассматривать как свидетельство зависимого расстройства личности только тогда, когда можно четко установить, что человеку доступны другие варианты.
Зависимость от людей и отношений сопровождается нарушением инстинкта миграции: человек не способен отделиться от «родительского» объекта привязанности и вый-ти на поиск новых «не родительских» объектов. Сюда же присоединяется нарушение исследовательского инстинкта: человек не ищет новых отношений.
Также страдают инстинкт соперничества: человек не соперничает, не самоутверждается, он находится в постоянной зависимости от другого человека, значимость которого признает беспрекословно. Нарушается и охотничий инстинкт: человек жаждет опеки сильного лица, подобно птенцу в гнезде, который ждет готовой пищи, принесенной родителями (Смирнов, 2014).