Аддиктология: психология зависимого поведения — страница 4 из 39

Суицидальный риск химически зависимых людей в десятки раз превышает риск самоубийства в общей популяции. Частота самоубийств среди российских подростков 15–19 лет превышает средний мировой показатель по этой возрастной категории населения в 2,7 раза. У 75 % подростков суицидное поведение связано с употреблением алкоголя и наркотиков, в том числе их родителями.

На 1–2-й стадии химической зависимости суицидогенными факторами служат неразрешенные микросоциальные конфликты. Перед суицидом больной обычно переживает психологический кризис, отражающий содержание последнего конфликта с окружающими. Причем в отличие от наркотиков принятие алкоголя не всегда снимает суицидные намерения, а, напротив, в некоторых случаях ускоряет их реализацию. Суицидальное поведение носит стереотипный шантажный характер, однако из-за увеличения частоты попыток самоубийства и невозможности адекватной оценки больными опасности для жизни выбранного ими способа попытки риск суицида повышается.

Истинное суицидное поведение наблюдается обычно в 3-й стадии. Его возникновению и проявлению способствуют специфические личностные изменения (вторичная психопатизация) и психосоциальная деградация, обусловленные длительным действием ПАВ на ЦНС и формированием психоорганического синдрома. Суицидогенными факторами являются глубина наркотической психопатизации и абстиненция – переживание невозможности удовлетворить потребность в наркотике. Антисуицидным фактором в основном выступает возможность продолжения наркотизации.

У подростков пресуицид определяется реактивно обусловленными колебаниями настроения с гипертрофированным чувством одиночества, непонятости, бессилия и невозможности наладить значимые взаимоотношения. В качестве преимущественных способов избираются самоотравление и самопорезы. Пресуицидальный период короткий, с нерезко выраженными суицидальными тенденциями. Суицидальные попытки – истинные и нередко с тяжелыми медицинскими последствиями.

А. Бек и др. (2003) описывают когнитивную триаду суицидентов: преувеличенно негативное восприятие мира, собственной персоны и своего будущего. Если суицидент не может решить проблему сразу, ему рисуется цепь будущих неурядиц. Его мышление работает дихотомически: «либо победа – либо поражение». Для такого человека суицид становится своего рода наркотиком, единственно возможной и желаемой формой «избавления».

При токсикоманиях, распространенных в основном среди подростков, наблюдаются злобные дисфории, при этом на высоте брутального аффекта отмечаются импульсивные агрессивные и аутоагрессивные поступки. У многих токсикоманов возникает выраженная психологическая зависимость от подобных аффективных эксцессов.

Началу употребления ПАВ предшествует период неустойчивого настроения, неудовлетворенности прежними занятиями и кругом общения, а иногда и психосоматических расстройств. Раскрывшееся употребление подростком алкоголя или других ПАВ в некоторых случаях вызывает аффективно насыщенные дистимические реакции и протестное суицидное поведение.

Специфическим подростковым типом суицидного поведения является суицид с мотивацией самоустранения, для которого характерно отсутствие или крайняя непродолжительность и нестойкость стремления к смерти. Чем меньше возраст подростков, тем ярче обнаруживается преобладание агрессивной направленности поведения над аутоагрессивной, особенно при демонстративно-шантажных суицидных попытках.

Аутоагрессивные мотивы в максимальной мере проявляются у подростков среднего пубертатного возраста в суицидах с мотивацией самоустранения. Подростки из неблагополучных семей обнаруживают лучшую защиту от кризисов, так как имеют непротиворечивую и стабильную систему социальных установок. Внешне благополучная семья, маскирующая разнообразные внутренние сложности, создает условия для возникновения неустойчивой самооценки и низкого самопринятия у ребенка и часто не способна обеспечить ему истинной поддержки в конфликтной ситуации.

Пресуицид определяется преимущественно депрессивным состоянием с идеями отношения, пессимистическим прогнозированием будущего, переживаниями своей измененности, отличности от других, чувством одиночества и непонимания. Несмотря на клинически очерченный пресуицид, суицидные высказывания в нем отсутствуют, а потому суицидное поведение становится неожиданным для окружающих.

Выделены три группы подростков-суицидентов, употребляющих ПАВ.

1-я группа включает практически здоровых подростков с патологически протекающим пубертатным кризом при истерической, психастенической и эпилептоидной акцентуациях характера слабой и средней степени выраженности. Демонстративно-шантажное суицидное поведение развивается на фоне межличностного конфликта с эмоциональной охваченностью, неустойчивостью настроения, дальнейшим его снижением с оттенком недовольства и раздражения.

Однако эмоциональные расстройства выражены незначительно, носят нестойкий характер, суицидные тенденции возникают эпизодически. Суицидной попытке предшествует обычно малозначительный эпизод, переполняющий «чашу терпения». Для попытки обычно используются самоотравления небольшими дозами препаратов и неглубокие самопорезы. Пресуицидный период короткий, с нерезко выраженными суицидными тенденциями.

2-ю группу составляют подростки с психопатией неустойчивого и возбудимого круга и с выраженной неустойчивой, гипертимной и конформной акцентуацией характера. Развитие истинного суицидного поведения определяется реактивно обусловленными колебаниями настроения с гипертрофированным чувством одиночества, непонятости, бессилия и невозможности наладить значимые взаимоотношения. Способом самоубийства, как и в 1-й группе, избираются преимущественно самоотравления и самопорезы. Попытки характеризуются медицинской серьезностью и требуют неотложной токсикологической или хирургической помощи. Постсуицид, как правило, с редукцией аффективных переживаний, оптимизмом и критической оценкой поведения в целом. В части случаев при удачном разрешении конфликтной ситуации рентное суицидное поведение фиксируется как форма поведения в конфликтных ситуациях.

3-ю группу объединяет наличие длительно существующей эндогенно обусловленной аффективной патологии, предшествующей злоупотреблению ПАВ. Колебания настроения обычно сочетаются с резонерскими пессимистическими высказываниями, болезненной рефлексией и дисморфофобическими включениями. Лекарственные препараты, реже алкоголь, употребляются в одиночку, эпизодически, с целью коррекции тягостного состояния. Суицидное поведение связано не столько с наркотизацией, сколько с психопатологической симптоматикой, усиливающейся при обострении эндогенного заболевания, иногда реактивно спровоцированном.

Пичиков А. А. (2012), Попов Ю. В. и Пичиков А. А. (2017) выделяют группу подростков с повторным суицидальным поведением. Суицидальные мысли у них носят отчетливо навязчивый характер, доходя иногда в конфликтных ситуациях до состояний болезненного напряжения, проходящего только после совершения суицидальных действий.

У таких подростков конечной целью суицидального поведения является не влечение к смерти, а стремление облегчить психическое состояние и получить внимание значимых лиц. Основной мотивацией поведения выступает переключение внимания с негативных переживаний на вызываемые болевые ощущения.

Поскольку самоповреждающие действия способствуют кратковременному облегчению состояния подростка, они закрепляются по механизму оперантного обусловливания, и в дальнейшем, в состояниях чрезмерного эмоционального напряжения, подросток прибегает к суицидальной копинг-стратегии. В то же время повторяющиеся акты самоповреждения препятствуют развитию эффективных навыков регуляции эмоций, еще больше усиливая неспособность подростка переносить дискомфортные душевные состояния.

Из-за склонности к реакциям «короткого замыкания» у подростков в течение всего периода пресуицида существует суицидальная готовность, когда в случае ухудшения ситуации пассивные суицидальные переживания то и дело перемежаются с активными.

Постепенно формируется привыкание к страху и боли, ассоциирующимся с суицидом, мысли о самоубийстве становятся навязчивыми, начинают восприниматься как привычные, теряется страх перед негативными социальными последствиями самоубийства. Если первые попытки суицида и суицидальные переживания возникают под влиянием тяжелых стрессовых событий, то в дальнейшем суицидальные побуждения могут провоцироваться внешне малозначительными конфликтными ситуациями.

Для этих подростков характерно следующее:

• преобладание копинг-стратегии избегания над стратегиями разрешения проблем и поиска социальной поддержки; интенсивное использование интрапсихических форм преодоления стресса (защитных механизмов); несбалансированность функционирования когнитивного, поведенческого и эмоционального компонентов; неразвитость когнитивно-оценочных копинг-механизмов; дефицит социальных навыков разрешения проблем; интенсивное использование детских копинг-стратегий;

• преобладание мотивации избегания неудачи над мотивацией на достижение успеха; отсутствие готовности к активному противостоянию среде, подчиненность ей; негативное отношение к проблеме и оценка ее как угрожающей; псевдокомпенсаторный, защитный характер поведенческой активности; низкий функциональный уровень копинг-поведения;

• отсутствие направленности копинг-поведения на стрессор как на причину негативного влияния и воздействие на психоэмоциональное напряжение как на следствие негативного воздействия стрессора с целью его редукции; слабая осознаваемость стрессорного воздействия;

• низкая эффективность функционирования блока личностно-средовых ресурсов (негативная, слабо сформированная Я-концепция; внешний локус контроля; низкий уровень восприятия социальной поддержки и эмпатии; отсутствие эффективной социальной поддержки со стороны окружающей среды и т. д.).


Психотерапевтическая профилактика суицидального поведения подростков должна проводиться в атмосфере полного эмоционального принятия. Как правило, помимо индивидуальной работы необходима семейная психотерапия, направленная на выяснение и сближение взаимных ожиданий и требований. Индивидуальная психотерапия, которую можно проводить в различных формах, главной задачей должна иметь ценностную переориентацию.

Основными мишенями профилактики в работе с химически зависимыми подростками с суицидальным поведением являются следующие.

1. Обучение навыкам совладания со стрессом и расширение репертуара паттернов поведения в стрессовой ситуации.

2. Выявление и профилактика депрессивных состояний, которые часто маскируются под самоповреждающее поведение.

3. Обучение навыкам эмоциональной регуляции и дифференциации эмоционального состояния.

4. Устранение дисгармоничности в семейных отношениях.

Программа терапии таких подростков состоит из четырех этапов.

1-й этап проводится в отделении интенсивной терапии. Цель: неотложная медицинская помощь, оценка риска повторного суицида, построение доверительных отношений, семейный диагноз. Методы: лечение соматических осложнений; совместное психиатрическое и психотерапевтическое обслуживание, выявление мотивов суицида; установление контакта с семьей.

2-й этап проводится в кризисном стационаре или отделении пограничных состояний. Цель: защита от саморазрушительных импульсов, укрепление доверительного отношения к терапевту, устранение одиночества и изоляции, выявление семейной конфликтной ситуации, провоцирующей суицид.

Методы лечения: наблюдение и уход со стороны персонала; регулярные индивидуальные беседы для выяснения динамики суицидного поведения, разработка стратегий совладания с кризисом; консультации с родителями или семейная терапия, включение в терапию занятостью и групповую терапию. Тренинг самоконтроля направлен на изменение суицидогенных когнитивных процессов с помощью самонаблюдения, самооценки и самопоощрения. При тренинге самооценки пациент в процессе функциональных тренировок обучается видеть себя более реалистично и оптимистично.

3-й этап продолжается в кризисном стационаре или отделении пограничных состояний. Цель: стабилизация терапевтических отношений, изменение условий, провоцирующих суицид, подготовка социальной реадаптации. Методы лечения: расширение радиуса действия (например, свободный выход); продолжение индивидуальных бесед, разработка плана профилактики; продолжение групповой работы.

Аффективный тренинг проводится в групповой форме и направлен на знакомство подростка с широким диапазоном эмоциональных переживаний у себя и других. Тренинг социальных навыков нацелен на вербальные и невербальные способы общения, существенные для выражения и принятия как негативных, так и позитивных эмоций. Интенсификация бесед с родителями и семьей с целью подготовки к выписке; мероприятия в отношении среды (например, установление контакта с другими значимыми лицами).

4-й этап – амбулаторное лечение в поликлинике или у частного врача. Цель: профилактика новой суицидной попытки, активизация «котерапевтов». Методы лечения: наблюдение близкими людьми в домашнем окружении; подробные беседы с терапевтом, возможно также по телефону; продолжение работы с семьей, преодоление новых осложнений или конфликтов; оказание помощи при включении в социальное окружение (например, школьные мероприятия). Разыгрываются детско-родительские конфликты и конфликты в малой группе. В процессе ролевых игр подросток приучается вначале обдумывать проблему, разрабатывать стратегии ее решения и заранее предвидеть последствия возможных действий.

При общении с подростком в суицидном кризисе важно соблюдать следующие правила.

1. Относиться к нему искренне серьезно и уважительно, вне зависимости от того, как он себя ведет и что говорит.

2. Не откладывать вопросы, связанные с прояснениями мыслей о самоубийстве, на конец беседы, но не задавать их до установления доверительных отношений.

3. Верить, когда подросток говорит о самоубийстве, даже если это выражается в демонстративно-шантажном суицидальном поведении.

4. Позволять подростку выражать чувства (плач, гнев, отвращение).

5. Внимательно и постоянно отслеживать свои переживания (страх, растерянность, раздражительность). Не давать волю своим чувствам, быть естественным. Не заниматься морализаторством.

Ключевые слова

Суицидальный риск. Микросоциальные конфликты. Психологический кризис. Истинное суицидное поведение. Суицидогенные факторы. Антисуицидные факторы. Когнитивная триада суицидентов. Пубертатный криз. Акцентуация характера. Токсикомания. Пресуицид. Постсуицид.

Контрольные вопросы

1. Назовите факторы, способствующие развитию истинного суицидного поведения аддиктов.

2. Опишите когнитивную триаду суицидентов А. Бека.

3. Почему во внешне благополучной семье риск суицида наркозависимого подростка выше?

4. Почему суицид наркозависимого подростка обычно становится неожиданным для окружающих?

5. Опишите суицидное поведение у наркозависимых подростков с истерической, психастенической и эпилептоидной акцентуацией характера.

6. Как проявляется суицидное поведение у наркозависимых подростков-суицидентов с выраженной неустойчивой, гипертимной и конформной акцентуацией характера?

7. Опишите суицидное поведение у наркозависимых подростков-суицидентов с длительно существующей эндогенно обусловленной аффективной патологией.

Глава 2