Ботвин Г. Дж. и Гриффин К. У. (2006) предложили интегративную модель приобщения к приему наркотиков, факторы которой служат мишенями профилактических воздействий (рис. 5).
Рис. 5. Интегративная модель приобщения к наркотикам.
Мишени профилактических воздействий
Разработанная авторами профилактическая программа «Формирование жизненных навыков» состоит из трех компонентов. Первый из них предназначен для того, чтобы научить школьников владеть собой в различных обстоятельствах; второй основное внимание уделяет выработке социальных навыков. Эти два компонента нацелены на то, чтобы увеличить личную и социальную компетентность, а также уменьшить мотивацию к приему наркотиков и уязвимость подростков по отношению к благоприятствующим наркотизации социальным влияниям. Третий компонент программы включает информацию о психоактивных веществах и направлен на привитие навыков, непосредственно их касающихся; его цель – выработать умение противостоять наркотизации, создать антинаркотическую установку и антинаркотические нормы. Программа включает 15–17 занятий (примерно по 45 минут каждое) и предназначена для учеников средних и старших классов.
Э. Ф. Вагнер с соавт. (2006) разработали проект «Помощь подросткам» – TIP (Teen Intervention Project). Школьники последовательно:
1) получают информацию об употреблении ПАВ и о развитии связанных с ним проблем;
2) учатся видеть связь между возникающими трудностями и приемом ПАВ;
3) проводят мониторинг собственного употребления ПАВ;
4) оценивают, в какой степени они готовы изменить свое аддиктивное поведение;
5) принимают решение уменьшить или прекратить употребление ПАВ;
6) ставят перед собой ближайшие и долговременные цели в отношении отказа от приема ПАВ и других видов аддиктивного поведения;
7) учатся опознавать ситуации, провоцирующие употребление ПАВ;
8) вырабатывают формы поведения, альтернативные по отношению к употреблению ПАВ, с особым упором на ситуации, провоцирующие риск приема ПАВ;
9) учатся опознавать стресс и находить не связанные с приемом ПАВ стратегии его преодоления;
10) обучаются настойчивости и специфическим формам эффективного общения;
11) учатся предвидеть возможность рецидивов и справляться с негативной эмоциональной реакцией, которую может вызвать рецидив;
12) изучают и репетируют ситуации давления в пользу приема ПАВ со стороны сверстников;
13) выделяют те группы или тех лиц, которые поддержат их усилия по изменению аддиктивного поведения.
Профилактика привыкания к лекарствам. С психиатрической точки зрения не существует показаний к назначению психостимуляторов, лекарств, подавляющих аппетит и барбитуратов. Психостимуляторы, которые назначают также и для снижения аппетита, исчерпывают собственные ресурсы организма, в результате наступает выраженная астения, могут случаться обмороки, а сочетание перегрева с физической нагрузкой на фоне приема стимуляторов может вызвать резкое падение артериального давления и смерть. Прием снотворных во время беременности может привести к развитию различных дефектов у плода и абстинентных симптомов у новорожденного.
Побочные действия и явления передозировки при формировании привыкания заставляют больных комбинировать препараты‑антагонисты. Например, после приема стимуляторов принимают снотворные и наоборот, что приводит к развитию поливалентной медикаментозной зависимости. В связи с этим опасно применять комбинированные препараты типа «тройчатки» (пирамидон, кофеин, люминал) или «пятерчатки» (с добавлением анальгина и кодеин‑опиата). Все эти препараты вызывают физическую зависимость, требующую повышения доз и вызывающую при отмене головную боль, тревогу, кошмарные сновидения. Эти явления развиваются уже через 2–3 недели регулярного приема препарата. При дальнейшем употреблении наблюдаются приступообразные и хронические вегетативные нарушения, а иногда судорожные припадки и делирий.
При лечении химических аддиктов широко используется Миннесотская модель, основанная на следующих принципах (Батищев, 2002; Сорока А., Сорока С., 2022).
• Алкогольная или наркотическая зависимость не является проявлением заболевания, излечив которое зависимость могла бы исчезнуть. Она сама и есть болезнь.
• Зависимость – это заболевание, возникшее в результате обстоятельств, не зависимых от больного.
• Отношение к зависимым должно быть не пренебрежительное, а сострадающее, при этом не унижающее их человеческого достоинства.
• Нужно убедить человека, что он может излечиться, несмотря ни на какие внешние факторы.
• Человеку с зависимостью надо показать все признаки и симптомы, которые четко указывают на его заболевание. Это может подтолкнуть его к осознанию необходимости лечения наркомании или алкоголизма и полностью изменить образ жизни.
• Надо убедить пациента, что самый главный признак заболевания – это его отрицание. Иногда это не признают даже родственники пациента.
• Надо добиться в конечном итоге полного воздержания от каких-либо психотропных лекарств или родственных веществ.
• Окружающие родственники и знакомые должны принимать активное участие в лечебном процессе. Только тогда можно добиться положительных результатов.
• Уровень знаний врачей должен быть максимальным. При этом в команде специалистов должны принимать участие больные химической зависимостью, но прошедшие лечение и ведущие трезвый образ жизни.
• К каждому больному должен быть индивидуальный подход, потому что у каждого человека есть собственное мышление, отличное от других, и, соответственно, мотивация может быть разной. Для этого создаются небольшие группы, где проходит психотерапия.
• В психотерапии должна быть использована программа «12 шагов» и постоянные встречи с участниками сообщества Анонимные Алкоголики (АА) и Анонимные Наркоманы (Нар-Анон).
Пациентам ежедневно в течение 2–3 часов читают лекции о механизмах формирования аддиктивных расстройств. Часть дня посвящена групповым занятиям. Пациенты делятся на группы по 10–12 человек с химическими и поведенческими аддикциями для демонстрации наличия общих механизмов аддикций.
И. Ялом и М. Лесц (2022) описывают 12-шаговую программу в терминах межличностной групповой психотерапии.
1. Отказ от претенциозности и контрзависимости. Формирование доверия групповому процессу и силе группы.
2. Самовосстановление через отношения и человеческие связи. Группа как источник успокоения, заботы и надежды, который может заменить пристрастие к ПАВ.
3. Обретение веры в терапевтическую процедуру и в добрую волю товарищей по группе.
4. Самораскрытие. Поиск внутри себя. Узнавание как можно больше о себе самом.
5. Публичное самораскрытие. Поделиться своим внутренним миром с другими – опыт, который не только наполняет вас стыдом и чувством вины, но и дает вам мечты и надежды.
6. Исследование и высвечивание «здесь и сейчас» в условиях терапии всех деструктивных межличностных поступков, которые вызывают рецидивы. Задача группы – помочь участникам найти внутри себя ресурсы для подготовки к действию.
7. Признание межличностных чувств и поступков, которые мешают отношениям, приносящим удовлетворение. Изменение их с помощью экспериментов с новым поведением. Требование и принятие обратной связи с целью расширить свой межличностный репертуар. Хотя группа и предлагает возможность работать над вашими проблемами, ответственность за эту работу лежит на вас.
8. Идентифицирование межличностных травм, за которые вы несете ответственность; обучение умению сочувствовать другим людям. Постарайтесь оценить влияние ваших поступков на других и быть готовым исправить причиненный вами вред.
9. Использование группы как испытательного полигона для выявления и исправления своих ошибок. Искупите свою вину перед теми членами группы, которым вы мешали или которых обидели.
10. Усвоение процесса саморефлексии, принятие на себя ответственности и самораскрытие. Сделайте эти атрибуты частью вашего пребывания в группе и жизни вне ее.
11. Терапевтическая группа может поддержать медитацию, успокаивающую сознание, и постижение духовного мира.
12. Активная забота об окружающих, начиная с ваших товарищей по группе. Альтруистическое поведение заставит вас больше любить и уважать самих себя.
В терапевтической программе Автономова Д. А. (2016) основной терапевтической мишенью является тяга к объекту аддикции. Учитывается функция и значение данного объекта для аддикта на всех уровнях: биологическом, психологическом, экзистенциальном. В ходе терапии аддикт начинает искать смысл жизни не столько в получении удовольствий и избегании неприятностей, сколько в личностном, социальном и духовном росте.
Пациент вместе с терапевтом, а также с участниками семейной и групповой терапии вскрывает свои внутренние конфликты, пересматривает прошлое, планирует работу над собой, находит ресурсы в себе и взаимоотношениях, начинает тренировать недостающие навыки, отслеживает положительные изменения, формирует новые вкусы и ценности, организует новые значимые отношения.
Программа терапии состоит из следующих этапов.
1-й период – диагностический:
• Клиническая оценка аддиктивного расстройства, уровня терапевтической мотивации и позиции ближайшего окружения.
• Оценка актуального уровня функционирования личности, его максимума в лучшие времена и возможностей компенсации или роста, если его требует ситуация.
• Выявление неосознанных блокированных потребностей и опасений, связи текущих конфликтов с неоплаканными утратами и неотреагированными обидами.
2-я стадия – пробная терапия:
• Заключение предварительного терапевтического договора.
• Оценка реакции на воздержание.
• Выявление неосознаваемого конфликта между неудовлетворенными эмоциональными потребностями и блокирующими иррациональными установками.
• Выявление возможностей и ограничений, ресурсов самопознания и развития личности.
• Развитие терапевтического союза.
• Выбор метода психотерапии.
• Выработка мотивации к семейной и групповой терапии.
• Коррекция терапевтического договора.
3-я стадия – рабочая:
• Мобилизация конструктивных ресурсов пациента и его ближайшего окружения.
• Адекватный самоконтроль вместо компенсаторного стремления контролировать объект аддикции и свою независимость от него.
• Поддержка усилий по преодолению тяги.
• Осознание примитивных и незрелых защит, проявляющихся в аддиктивном поведении.
• Эмпатическая поддержка в моменты неприятия себя.
• Укрепление позитивных качеств личности.
• Поддержка в выборе между примитивными, незрелыми и зрелыми защитами.
• Коррекция неадаптивных установок.
• Мобилизация веры во врожденные конструктивные силы.
• Замена вредной аддикции полезным увлечением.
• Выработка мотивации к тренингу навыков адаптации.
• Тренинг более зрелых защит в индивидуальных сессиях, групповом и семейном (супружеском) формате.
• Выработка и закрепление новых форм поведения.
• Взятие ответственности за себя без страха наказания.
• Укрепление самостоятельности и эмпатии.
• Организация более зрелых отношений с окружающими, отказ от аддиктивной компании.
4-я фаза – завершение:
• Проработка страха разлуки, оживления иждивенческих ожиданий, опасений ухудшения состояния.
• Творческие планы, их практическое обеспечение, организация полнокровной жизни.
• Взятие обязательств.
• Планы на случай рецидива.
• Пробные периоды самостоятельности.
• Прощание с подведением итогов и подчеркиванием вклада клиента.
• Изменение межличностных стереотипов и образа жизни, связанного с ними, с целью повысить стабильность ремиссии.
Применяются следующие техники психотерапии.
Практика «экстернализации» тяги к ПАВ. Тяга к ПАВ представляется как нечто внешнее, не тождественное личности пациента и даже более того – как нечто противостоящее его глубинным личностным и жизненным интересам. Пациент представляет тягу как живое существо, дает ей имя, описывает характер и особенности. Терапевт спрашивает пациента: «Какие сильные стороны есть у тяги? Что тяга вам дает? Что она у вас отбирает? Какие слабые места у тяги? В чем ее хитрость? Что ей не нравится? Чего она боится? Что она ненавидит? В чем ее уязвимость?».
Техники «символизации». Используются рисуночные техники, работа с образами, символами и написание метафорических писем. Например, пациента просят изобразить на бумаге цветными карандашами его образ тяги к алкоголю. Или на одном рисунке изобразить тягу к ПАВ перед употреблением после воздержания, на втором – нарисовать тягу после начала употребления, на третьем – образ тяги «на следующее утро». Можно попросить пациентов написать письмо своей тяге или самому себе от лица тяги и ответить на это письмо.
Техники самонапоминания. Пациенту дают домашние задания на следующие темы: «В чем моя цель относительно употребления ПАВ», «Что делать в случае обострения тяги», «Что делать в ситуациях «высокого риска срыва». Напоминание о последствиях: «Мой самый тяжелый срыв…», «Моя последняя пьянка…». Напоминание себе о своем решении и о своих причинах бросить пить (10 причин).
В качестве самонапоминаний могут быть фразы увещеваний и поддержки, например: «Тяга проходит». «Тяга – это просто реакция на воспоминание о том, как хорошо было в прошлом». Пациенту предлагают зафиксировать самонапоминание в смартфоне или на карточке из картона и носить ее с собой в бумажнике. Пациента инструктируют: почувствовав тягу, начать перечитывать записи.
Арт-терапия может быть эффективным средством невербального выражения чувств, развития навыков самоконтроля, преодоления одиночества и приобретения навыков общения посредством участия в арт-терапевтической группе, преодоления тенденций к избеганию и чувства собственной неполноценности благодаря творческой самореализации и поддержке со стороны группы.
Драматерапия наркозависимых начинается со следующих шагов: присоединение, снятие навязанной роли, открытое приглашение задать роль – «за чем именно ты пришел». При этом используются специфические техники: утрированное дублирование, провокации, озвучивание скрытого сообщения: «Ты действительно считаешь себя безнадежным?» Формируют диагностически смешанные молодежные группы, не включая в них созависимых, с которыми работают отдельно.
Тяга воспринимается пациентами как единое целостное состояние, с которым, как с одержимостью, невозможно справиться. Поэтому столкновение с образом могущественного Змея-искусителя лишь обостряет ощущение собственной беспомощности пациента. Терапевт действует по принципу «разделяй и властвуй», включая в действие «вспомогательные Я», отражающие компоненты влечения: Мысли об употреблении, Мысли о несчастной жизни, Сосущий под ложечкой червяк, Дрожь и т. д. Протагонист выбирает, с кем из персонажей поговорить, кого обругать со стула, кого передвинуть, а кого и побить батогом – палкой из пенопласта.
Работа с враждебными чувствами к близким людям у наркозависимых затруднена из-за низкого уровня рефлексии и наличия страха перед магическим могуществом своих отрицательных переживаний. Терапевту следует предоставить себя участникам группы в качестве мишени как вербальной, так и физической агрессии (имеется в виду швыряние мягкого инвентаря). Вызывая на себя агрессию, терапевт обеспечивает обратную связь, проговаривая собственные чувства и предугадывая дальнейшее взаимодействие («Я должен отбиваться от тебя?»).
Психоанализ остается единственной формой психотерапии, в рамках которой могут быть проработаны глубокие регрессивные конфликты, лежащие в основе болезни. При этом необходимо учитывать низкую способность химических аддиктов переносить фрустрацию, постоянную угрозу рецидива и прекращения лечения. Пациент должен быть способен развить позитивный перенос и интроецировать аналитика в качестве «хорошего объекта». Конструктивный контрперенос может быть затруднен агрессией, порождаемой бесконечными и ненасытными оральными фантазиями пациента, так что терапевт подвергается постоянной опасности дать слишком мало или слишком много.
Терапевтический процесс направлен на осознание функции токсичных объектов и связанных с ними фантазий, отказ от веры в то, что ПАВ являются самыми надежными объектами, и готовность заменить их аналитиком, а затем – значимыми другими. Пациенту постоянно помогают выявлять, осознавать и преодолевать саморазрушительные защиты, которые он использует для маскировки или отрицания собственной уязвимости.
Наркозависимый постоянно жалуется на недовольство, внутреннее напряжение, ненависть к себе, подавленность, неспособность любить, нежелание жить. Вследствие патологии развития Эго и Суперэго, а также недостаточнойаутоагрессивной работы печали, агрессия наркозависимых направляется на других людей, общество в целом. Наркозависимые относятся к миру хуже, чем алкозависимые. Последние, пытаясь справиться с депрессивной скукой, с одержимостью набрасываются на работу, а наркозависимые отвергают любую форму упорной, продолжительной деятельности.
Для наркозависимых характерно более сильное, чем у алкозависимых, садистическое воздействие примитивного Суперэго, ведущее к агрессивному поведению, особенно с родителями и другими авторитетами. От этих конфликтов страдают, прежде всего, сами наркозависимые. Садистическое влияние Суперэго проявляется также в постоянных несчастных случаях и наносимых себе увечьях. Подобное поведение связывают с контрфобической защитой, которая призвана доказать наркозависимому его неуязвимость перед лицом добровольно драматизированных ситуаций, символизирующих смертельную опасность.
В качестве специфических психических защит, наблюдающихся у химических аддиктов, выделяют отрицание, опровержение и минимизацию тяги, проверку контроля над ней, а также изоляцию аффекта и отыгрывание вовне. Следствием отрицания становится расщепление и нарушение преемственности Эго, что приводит к разорванности чувства Я и общей неустойчивости. Ненадежность и непредсказуемость наркозависимых возмущает окружающих и унижает самих больных. Защитой от чувства неполноценности становится ледяная корка нарциссизма, прикрытая привлекательным шармом социопата — диссоциальной личности, противопоставляющей «толпе обывателей» свою романтическую жизнь, свободную от обязательств, а значит, и от обвинений (Вёрмсер, 2000; Автономов, 2011).
Даренский И. Д. (2015) разработал краткосрочную психодинамическую терапию наркозависимых, отличающуюся следующими особенностями.
1. Деликатно игнорируются проблемы, находящиеся вне наркозависимости.
2. Применяются ранние и достаточно активные интерпретации в зоне главного конфликта, констатация и проработка возникающих аффектаций.
3. Анализ трансферных отношений ограничивается матерью или отцом.
4. Широко используются очищающее эмоциональное отреагирование и манипулятивные техники, а также элементы внушения.
5. Для развития чувства самоуважения поощряется соперничество с ведущим.
6. Не допускаются групповые дискуссии.
7. На последних 2–3 сессиях рассматриваются средства интеграции участников в социум и вырабатывается мотивация к дальнейшей личностно-ориентированной психотерапии.
Наш подход к психотерапии химически зависимых пациентов основан на следующих принципах.
1. До формирования физической зависимости аддиктивное влечение осуществляется компульсивно, с борьбой мотивов, как у поведенческих аддиктов. У последних влечение является эгодистонным, более контролируемым и менее вредным. Соответственно, первоочередная задача терапии заключается в переводе эгосинтонной тяги в эгодистонную компульсию и химической зависимости в социально приемлемую поведенческую аддикцию (спортивную, работогольную, религиозную и т. д.).
2. К стимулирующим формам аддиктивного поведения мы относим тратоголизм, компульсивное переедание и эротоманию. К успокаивающим формам – аддиктивное голодание, работоголизм и созависимость. К отвлекающим – игроманию и телеманию, интернет- и sms-аддикцию.
Необходимо сохранять направленность влечения и переводить зависимость от определенного ПАВ в соответствующее аддиктивное поведение: стимулирующее, успокаивающее или отвлекающее. Например, заменой никотина может стать гурманство, барбитуратов – трудоголизм, гашиша – гейминг.
3. Стимулирующие аддикции обычно развиваются у людей с диссоциальностью и расторможенностью, успокаивающие – с негативной аффективностью и ананкастностью, отвлекающие – с отстраненностью и пограничностью. В терапии следует учитывать личностный тип пациентов, используемые ими копинг-стратегии и психологические защиты, а также участие в их межличностных отношениях ранних дезадаптивных схем – представлений человека о себе, мире и других людях, который был сформирован в детстве (Янг, Клоско, 2019).
В выполненной под нашим научным руководством магистерской диссертации «Структура защитных механизмов и схема-режимов у людей с химической зависимостью», (Бутова О. В., 2024) было выявлено преобладание у химически зависимых пациентов таких режимов, как «сердитый ребенок», «отстраненный самоутешитель», «отстраненный защитник», «требовательный родитель» и «высокомерный самовозвеличиватель».
Наиболее ярко выраженным оказался режим «сердитого ребенка», который активирует реакции раздражения, гнева, недовольства, нетерпимости, являющиеся ответной реакцией на неудовлетворение своих потребностей или несправедливость. Такой режим активирует схемы, связанные с недоверием, чувством покинутости, страхом насилия: человек может испытывать ярость, кричать, оскорблять.
Наряду с этим, у химически зависимых пациентов наиболее выраженными оказались незрелые защиты: вытеснение, регрессия, замещение, компенсация, проекция, компульсивное поведение. Использование этих защит было связано с заниженной самооценкой, инфантильностью и зависимостью.
Ключевые слова
Интоксикация. Тяга. Психологическая, физическая, химическая зависимость. Стимулирующие, успокаивающие, отвлекающие ПАВ. Миннесотская модель терапии. Импульсивность, компульсивность. Примитивное Суперэго. Психологические защиты. Контрфобическая защита. Отрицание, опровержение и минимизация тяги, проверка контроля над ней. Экстернализация, символизация. Копинг-стратегии. Ранние дезадаптивные схемы.
Контрольные вопросы
1. Опишите структуру личности химически зависимого пациента.
2. Опишите психологические защиты химически зависимых пациентов.
3. Какие ранние дезадаптивные схемы характерны для химически зависимых пациентов?
4. Опишите Миннесотскую модель лечения химически зависимых пациентов.
5. Опишите программу психотерапии химически зависимых пациентов по Д. А. Артамонову.
6. Каковы особенности психодинамической терапии химически зависимых пациентов?
7. Опишите принципы терапевтического подхода Г. В. Старшенбаума.