Диагностическая пункция заднего свода влагалища (кульдоцентез)
Обнаружение в прямокишечно-маточном углублении темной жидкой крови с мелкими сгустками, имеющими вид темных крупинок, соответствующие клинические проявления и повышение уровня Р-субъединицы ХГ в моче и сыворотке являются достаточно точными признаками, указывающими на внематочную беременность. Преимущества кульдоцентеза включаются в быстроте и относительной безопасности проводимой манипуляции. Но она имеет несколько недостатков, которые заключаются в болезненности проведения и часто сомнительных результатах. Если врач заподозрил у женщины внематочную беременность, больная должна быть госпитализирована в срочном порядке.
Каждая больная, у которой поставлен диагноз внематочной беременности, должна быть оперирована. Больная обычно находится в тяжелом состоянии. Тяжесть состояния больной объясняется не только, а подчас и не столько кровопотерей, сколько перитонеальным шоком. Шок и острый живот являются показаниями к хирургическому вмешательству. Основными задачами являются скорейшая остановка кровотечения и борьба с шоком. Клинические наблюдения показывают, что удаление разорванного плодовместилища, остатков плодного яйца и по возможности крови из брюшной полости является лучшим средством борьбы с перитонеальным шоком. После остановки кровотечения проводят массивную инфузионно-трансфузионную терапию. После стабилизации гемодинамики производят удаление маточной трубы. Яичник на той же стороне может быть сохранен, если он остался неизмененным. При интерстициальной трубной беременности удаляют трубу и обязательно иссекают угол матки, иногда может потребоваться экстирпация матки, что является практически единственным показанием при хирургическом вмешательстве по поводу внематочной беременности.
Диагностическая лапароскопия
Осматриваются органы малого таза. Если есть спайки, то их разделяют. Маточные трубы должны быть осмотрены предельно внимательно. При локализации плодного яйца в маточной трубе она веретенообразно утолщена. При осмотре уточняют целостность стенки маточной трубы. При трубном аборте можно определить плодное яйцо в брюшном отверстии трубы или выделенных из брюшной полости сгустках крови. При локализации плодного яйца в истмическом или ампулярном отделах трубы диаметр маточной трубы не более 5 см. Проводят лапароскопическую операцию. Повторная внематочная беременность после сальпинготомии возникает примерно в 20% случаев. После внематочной беременности вероятность наступления последующих беременностей составляет около 60%, но лишь половина из них заканчивается нормальными родами.
Лекция № 21. Воспалительные заболевания женских половых органов
Воспалительные заболевания женских половых органов (ВЗПО) занимают первое место в структуре гинекологических заболеваний. Около 40% гинекологических больных в стационаре имеют ВЗПО. Причиной всех воспалительных заболеваний гениталий являются микробы, которые чаще всего попадают в организм женщины половым путем. Возбудители инфекции могут также распространяться лимфогенным, гематогенным путем, по протяжению интраканаликулярно. Факторами, способствующими распространению инфекции, являются внутриматочные вмешательства: аборт, диагностическое выскабливание, гистеросальпингография, зондирование полости матки, постановка и удаление внутриматочного контрацептива.
1. Бактериальный вагиноз
Это заболевание обусловлено нарушением биоценоза нормальной микрофлоры влагалища. При этом соотношение аэробных и анаэробных микроорганизмов меняется в сторону увеличения анаэробов. Основная жалоба женщины сводится к увеличению выделения белей, иногда может быть зуд (или жжение) в области половых органов. Какие-либо признаки воспаления при этом отсутствуют. При осмотре в зеркалах гиперемии, отека влагалища нет. Наличие бактериального вагиноза доказывает положительный аминотест. При добавлении во влагалищное отделяемое определенного компонента появляется запах гнилой рыбы. Сами по себе выделения ничем не пахнут.
Лечение. Так как в биоценозе влагалища преобладает анаэробная флора, то применяют трихопол. Поскольку рН влагалища при этом имеет щелочную реакцию, то производят 1–2 спринцевания растворами борной, лимонной кислоты, перманганата калия. Частые спринцевания не рекомендуется делать, так как это приводит к нарушению биоценоза. Хороший положительный эффект оказывает клиндомицин – его используют в виде крема и в таблетках по 150 мг 3 раза в день. Обязательным условием лечения всех кольпитов является восстановление нормальной икрофлоры влагалища. Это достигается введением лактобацилл в виде тампонов с лактобактерином (6–8 тампонов – 1 тампон не более чем на 4–5 ч). При наличии гиповитаминоза проводится витаминотерапия.
2. Хламидийная инфекция
Хламидии – это грамотрицательные палочки. В настоящее время она является инфекцией № 1, у нее очень много общего с гонококком: хламидии тропны к цилиндрическому эпителию, располагаются внутриклеточно. Хламидийная инфекция способствует массивному образованию спаек в брюшной полости и, самое главное, в ампулярном отделе маточных труб. Основной жалобой у женщин будет являться бесплодие, нередко первичное бесплодие. Эта инфекция не имеет яркой клинической картины – протекает стерто, малосимптомно. Для инфекции хламидийной этиологии характерным является симптом перигепатита, который заключается в образовании печеночных спаек. Этот симптом впервые был отмечен при гонококковом пельвиоперитоните. У женщин с хламидийной инфекцией наблюдаются жалобы на болезненность в правом подреберье, что необходимо дифференцировать с обострением хронического холецистита, острым холециститом, различными заболеваниями печени, а в некоторых случаях и с острой пневмонией. Настоящей причиной этих болей являются перигепатит, образовавшиеся спайки в печени, куда возбудитель попадает лимфогенным путем. Идентификация самих хламидий затруднена. Если гонококк можно увидеть в мазках по Грамму, то возбудителя хламидийной инфекции можно определить только при помощи специальных исследований – методом иммунофлюоресценции с применением иммуноклональных антител. Ввиду того что хламидии поражают ткани, имеющие цилиндрический эпителий, на анализ необходимо брать отделяемое из цервикального канала и из уретры.
Лечение. Хламидия чувствительна к тетрациклинам. Назначают доксициклин – 0,1 г 2 раза в день в течение 10 дней, растворимый доксициклин – юнидоксолютаб; макролиды: эритромицин (0,25 г 4 раза в день в течение, как минимум, 7 дней), суммамед (500 мг 1 раз в день – 5 дней), маропен (400 мг 4 раза в день – 7 дней), рулид (150 мг 2 раза в день – минимум 7 дней), клацид (150 мг 3 раза в день). Для лечения инфекций, вызванных микоплазмой и уреоплазмой, используются те же лекарства, что и для терапии хламидийной. Опасность этих инфекций состоит в том, что они вызывают бесплодие, преждевременное прерывание беременности, послеродовые осложнения – хорионамнионит, эндометрит, метроэндометрит. Они оказывают отрицательное воздействие на плод и плаценту, вызывают хламидийную, микоплазменную, вирусную пневмонию.
3. Вирусные инфекции
Вирус герпеса второго серотипа и вирус папилломы человека вызывают воспалительный процесс шейки матки. Цитомегаловирусная инфекция, как правило, протекает в форме носительства, но оказывает повреждающее действие на плод, вызывая, помимо выкидышей, уродства плода. Все вирусные инфекции протекают скрыто, трудно поддаются лечению, склонны к рецидивам и обострениям. При герпетической инфекции во время беременности с целью профилактики инфицирования плода родоразрешение выполняется путем операции абдоминального кесарева сечения. Диагностируют эти инфекции при помощи иммунофлуоресцентного микроскопирования или специальных сывороток.
Лечение герпетической инфекции проводят противовирусными препаратами. Повреждающее действие ацикловира (зовиракса, виролекса) сказывается в нарушении синтеза ДНК вируса. Препараты вводят не только местно, но и перорально или даже внутривенно. Ацикловир назначают в форме таблеток по 200 мг 5 раз в день в течение 2 недель. Местно применяется виферон в виде свечей, он повышает неспецифическую противовирусную активность. В качестве индуктора эндогенного интерферона используется неовир. Для лечения рецидивирующего, плохо поддающегося лечению герпеса гениталий применяется фамвир (фамцикловир) – 250–500 мг 3 раза в день.
4. Кандидозный кольпит
Вызывается грибами рода Кандида. Грибы рода Кандида присутствуют в нормальной микрофлоре влагалища. При размножении грибов рода Кандида в мазке обнаруживается мицелий. Для кандидозного кольпита характерным является наличие белых творожистых выделений. Кандидозный кольпит не передается половым путем. Чаще всего причиной развития кандидозного кольпита является бесконтрольное проведение антибактериальной терапии, заместительной терапии, наличие гиповитаминоза, гипоэстрогении. Провоцирующим фактором может быть беременность, так как создает гипоэстрогению. При развитии кандидозного кольпита проводится только местное лечение.
Лечение. Необходимы 1–2 спринцевания кислыми растворами для нормализации рН влагалища. Применяется клотримазол в виде крема или вагинальных таблеток. Представители эконазола (гинотравален, гинопиворил) применяются в форме вагинальных таблеток, свечей. Можно применять пимафуцин в виде свечей, содержащий в своем составе антимикотический антибиотик катамицин. Курс лечения составляет 10–14 дней. Тержикан и полижинакс назначаются в свечах. В их состав входит неомицин, антибиотик местного действия.
5. Папилломовирусная инфекция
Эта инфекция передается только половым путем. Вирус вызывает эктоцервикс, представляющий собой мелкие плоские кандиломы – папилломы, которые порой не видны при кольпоскопическом исследовании. При цитоскопии обнаруживаются пойлоциты с пузырьками воздуха в цитоплазме (