Диагностика миомы матки. На ранних стадиях формирования опухоли поставить клинический диагноз миомы матки не всегда представляется возможным. Обычно диагноз миомы матки устанавливают на амбулаторном приеме, при этом учитываются характерные жалобы, данные бимануального осмотра, при котором пальпируется увеличенная, плотная, бугристая матка с неровной, узловатой поверхностью. Достоверные результаты позволяет получить ультразвуковое сканирование матки. Это наиболее информативный метод диагностики миомы матки, позволяющий в динамике следить за развитием опухоли. При подозрении на наличие подслизистой миомы матки или деформацию полости матки за счет центрипентального роста межмышечного узла производят гистероскопию или метросальпингографию. При диагностике и оценке эффекта от проводимой терапии необходимо учитывать фазу и день менструального цикла, проводить в динамике осмотры и УЗИ-сканирования в одни и те же дни цикла.
Данные ультразвукового сканирования позволяют достаточно точно установить локализацию, размеры, состояние миоматозных узлов, определить тактику ведения больных и объем оперативного вмешательства.
Лечение миомы матки. Показаниями к хирургическому лечению миомы матки являются:
1) быстрый рост опухоли;
2) обильные длительные кровотечения, приводящие к анемии;
3) большие размеры миомы (более 15 недель беременности);
4) опухоль размером 12–13 недель беременности и симптомы сдавления смежных органов;
5) выраженный болевой синдром;
6) подслизистая миомы матки;
7) миома шейки матки;
8) некроз миоматозного узла;
9) перекрут ножки миоматозного узла;
10) интралигаментарная опухоль;
11) сочетание миомы матки с опухолью яичников, эндометриозом;
12) бесплодие, обусловленное атипичным расположением узлов;
13) подозрение на злокачественное перерождение миомы;
14) центрипентальный рост миоматозного узла;
15) сочетание миомы матки с предраковым состоянием шейки матки.
Хирургическое лечение. Хирургическое лечение может быть консервативным и радикальным. К консервативным методам хирургического лечения относятся лапароскопическая миомэктомия; гистероскопическая миомэктомия, лапаротомия с миомэктомией. Консервативная миомэктомия проводится у молодых женщин, как правило, независимо от величины, расположения и числа узлов.
Лапароскопическая миомэктомия. Удаление узлов при сохранении матки. Показания: субсерозно и интрамурально расположенные миоматозные узлы диаметром более 2 см, узлы на ножке, отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии. Противопоказания: все состояния, при которых недопустимо повышение давления в брюшной полости, наличие трех и более миоматозных узлов диаметром более 5 см, размер матки более 16 недель беременности, миоматозный узел диаметром более 15 см.
Гистероскопическая миомэктомия. Удаление узлов влагалищным путем. Показания: субмукозно расположенный миоматозный узел. Противопоказания: подозрение на гиперплазию или аденокарциному эндометрия, инфекция верхних и нижних отделов половых путей.
Лапаротомия с миомэктомией. Применяется при отсутствии возможности проведения лапароскопических методов или наличии противопоказаний для их выполнения. После консервативного оперативного вмешательства возможен рецидив новых миоматозных узлов.
Гистерэктомия (удаление матки). Является радикальным хирургическим методом лечения. Данный вид оперативного вмешательства показан в случае, когда все вышеперечисленные методы противопоказаны или оказались неэффективными. Консервативное лечение миомы матки заключается в назначении средств, тормозящих рост опухоли, и симптоматических препаратов для лечения осложнений. С целью торможения роста опухоли применяют гестагены норстероидного ряда (норколут). Назначается в циклическом режиме по 5 мг в день с 16-го по 25-й день цикла на протяжении 3–6 месяцев ежегодно. Периодически назначают электрофорез йодида калия на надлобковую область. В профилактике миомы матки важную роль играют меры предупреждения повреждений миометрия в результате аборта и диагностического выскабливания. Надежные методы контрацепции позволяют исключить или сократить проведение медицинских абортов, а следовательно, и повреждений миометрия. Хорошие результаты профилактики инфекционных осложнений после выскабливаний матки дает назначение в пред– и послеоперационном периодах антибактериальных препаратов. Основой профилактики и своевременного обнаружения миомы матки является регулярное обращение к гинекологу, для осмотра.
Лекция № 26. Беременность многоплодная
Многоплодная беременность – развитие в матке одновременно двух или более плодов. Принято считать, что она является промежуточным состоянием между нормой и патологией. Частота многоплодной беременности составляет 0,4–1,6% от числа всех беременностей. Наиболее часто встречается многоплодная беременность двойней. Причины развития многоплодной беременности не выяснены. Определенное значение в возникновении многоплодной беременности имеет наследственный фактор. Такая беременность чаще встречается, когда женщина или ее муж либо оба супруга – из двойни. Чаще многоплодная беременность встречается у женщин старше 30 лет, что связано с усиленной выработкой гормона, стимулирующего развитие и созревание яйцеклеток в таком возрасте. Часто многоплодная беременность возникает после приема гормональных препаратов, стимулирующих овуляцию. Многоплодная беременность, развившаяся в результате оплодотворения двух или более одновременно созревших яйцеклеток, приводит к рождению двуяйцовых (дизиготных) или многояйцовых близнецов. При развитии двух или более плодов из одной оплодотворенной яйцеклетки рождаются однояйцовые (монозиготные) близнецы. Рождение однояйцовых близнецов связано с оплодотворением многоядерной (2 или более) яйцеклетки, ядератипическим разделением в стадии дробления единого эмбрионального зачатка на части, из которых в последующем развиваются отдельные зародыши. При развитии однояйцовой двойни плацента, хорион и капсулярная децидуальная оболочка являются общими для обоих плодов, реже хорион бывает раздельным. Амниотическая полость может быть общей (моноамниотическая двойня) или отдельной для каждого плода (биамниотическая двойня). В редких случаях оба амниальных мешка заключены в один, общий для обоих близнецов хорион (монохориальные близнецы). Однояйцовые близнецы всегда одного пола и внешне очень похожи друг на друга, имеют одинаковую группу крови. При двуяйцовой двойне каждая оплодотворенная яйцеклетка после имплантации в децидуальную оболочку матки образует свой амнион и хорион, в дальнейшем для каждого плода формируется отдельная плацента с самостоятельной сетью кровеносных сосудов. В случае имплантации оплодотворенных яйцеклеток на значительном удалении друг от друга капсулярная децидуальная оболочка формируется отдельно для каждого плода. При имплантации яйцеклеток на близком расстоянии края обеих плацент очень тесно примыкают друг к другу, плаценты как бы сливаются в единое целое, но оболочки плода (хорион и амнион) остаются раздельными, капсулярная децидуальная оболочка у них общая. Течение беременности при многоплодии отличается рядом особенностей. В поздние сроки беременные часто жалуются на быструю утомляемость, одышку, изжогу, учащенное мочеиспускание, вздутие живота (метеоризм), запоры. Иногда отмечаются боли в области спины, поясницы, тазовых костей. Нередко развиваются анемия, гестозы, возникает расширение вен нижних конечностей. Одним из наиболее частых осложнений такой беременности являются преждевременные роды. Иногда наблюдается избыточное накопление околоплодных вод в полости амниона одного или обоих плодов, приводящее к резкому увеличению и перерастяжению матки, что сопровождается появлением одышки, тахикардии и других расстройств. Иногда многоводие одного плода сочетается с маловодием другого. Большая площадь плаценты может явиться причиной ее предлежания. Иногда между сосудами плацент образуются анастомозы, неравномерное поступление питательных веществ из общей плаценты может привести к нарушению развития (гипотрофии) одного из плодов вплоть до его внутриутробной гибели. Нередко возникают пороки развития плодов (например, сросшиеся плоды при моноамниотической двойне). Чаще всего наблюдаются неправильные положения плодов. Один плод может быть в головном предлежании, другой – в тазовом. В других случаях оба плода находятся в тазовом предлежании, либо один плод в продольном, другой – в поперечном положении. Очень редко (0,5% случаев) оба плода в поперечном положении. Диагностика многоплодия в ранние сроки беременности затруднена. В этот период необходимо обращать внимание на необычно быстрое увеличение размеров матки. Наблюдается несоответствие размеров матки сроку беременности. Обнаружить достоверно наличие многоплодной беременности можно уже на очень ранних стадиях (3–4 недели) с помощью ультразвукового исследования. При ультразвуковом исследовании матки обнаруживают два плода и более, выявление одной плаценты свидетельствует о наличии однояйцовой двойни. В поздние сроки беременности, особенно к ее концу, распознать наличие многоплодия гораздо легче. Признаками, позволяющими предположить наличие многоплодной беременности, являются быстрое увеличение высоты стояния дна матки и окружности живота на уровне пупка свыше 100 см, ощущение движений плода одновременно в различных локализациях. При пальпировании мелкие части плода определяются в разных отделах живота, матка имеет седловидную форму, прощупываются борозды между плодами. Важное диагностическое значение имеют определение трех (или более) крупных частей плодов, выслушивание в разных местах матки двух (или более) отчетливых сердечных тонов с разницей в частоте на 10 ударов в 1 мин и более, а также наличие «зоны молчания» между ними. Точный диагноз многоплодной беременности позволяют установить ультразвуковое исследование матки, электрокардиография, фонокардиография плодов, а также рентгенография. Беременные с многоплодной беременностью должны находиться под тщательным динамическим наблюдением врача женской консультации. Во II триместре беременности женщина должна посещать врача не менее 2 раз в месяц, в III – триместре не менее 1 раза в неделю. Диета должна содержать достаточное количество белка (не менее 200 г в день), витаминов, железа. Особое внимание необходимо уделить прибавке массы тела, она не должна превышать прибавку массы при обычной беременности более чем на 50%. С целью профилактики преждевременного прерывания беременности показано назначение спазмолитиков в I и II триместрах, а с 24-й недели беременности – токолитических препаратов. В случае угрозы прерывания беременности женщину госпитализируют незамедлительно независимо от срока беременности. При сроке беременности 36–37 недель женщину госпитализируют для решения вопроса о состоянии плодов, предотвращения возможных осложнений, выбора сроков и оптимального метода предстоящего родоразрешения. Роды при многоплодии принимает врач, так как ведение таких родов требует большого внимания, быстрой и четкой ориентации в складывающейся акушерской ситуации, высокой квалификации, п