Ингибиторы кальциневрина в виде местных средств (пимекролимус и такролимус) – безопасная и эффективная альтернатива стероидным кремам. Они являются более слабыми противовоспалительными средствами, поэтому врач может назначить комбинированное лечение с применением и стероидов, и ингибиторов кальциневрина. Некоторое время их применение было ограничено в связи с тем, что возникло опасение об их возможной связи с повышенным риском опухолевых заболеваний кожи. Однако исследования показали, что прямой связи между местными ингибиторами кальциневрина и развитием опухолевых заболеваний нет и их применение безопасно, в том числе в детском возрасте. [23, 170, 174, 179, 182, 187]
Важно начинать лечение как можно быстрее к началу обострения. Кожа – многослойный орган, и воспалительный процесс повреждает ее с поверхности в глубину. В связи с этим чем дольше длится обострение, тем дольше придется лечить кожу.
Такое течение дерматита может говорить о том, что предыдущий курс лечения был недостаточным и в глубоких слоях кожи воспаление сохранилось. В таком случае стоит обсудить с врачом возможность проактивной терапии – это метод лечения, направленный на профилактику рецидивов атопического дерматита. Принцип проактивной терапии заключается в долечивании очагов воспаления и переучивании кожи с «неправильного» типа реакций путем систематического применения противовоспалительных кремов на привычные места появления очагов. [23, 186, 187]
В 75 % случаев дети перерастают атопический дерматит в 3–4 года, в 90 % – в дошкольном или младшем школьном возрасте. У 10 % людей дерматит может сохраниться во взрослом возрасте. У части взрослых, в детстве страдавших от атопического дерматита, остается его локальная форма в виде сухости и шелушения рук, усиливающаяся в зимнее время. [8, 169, 182]
Каков риск развития бронхиальной астмы у детей с атопическим дерматитом?
В среднем только у 7 % детей с атопическим дерматитом развивается картина, напоминающая атопический марш, когда на смену атопическому дерматиту приходит аллергический ринит, а затем – бронхиальная астма. [8, 182] Однако эксперты говорят о том, что атопический дерматит – это разнородная группа заболеваний с разными генетическими дефектами, разными клиническими особенностями и разным прогнозом. О рисках развития астмы, о том, как их снизить, и о том, при каком течении атопического дерматита чаще развивается атопический марш, поговорим в следующей главе.
Глава 6Аллергический ринит и бронхиальная астма. Что такое атопический марш и кому он грозит
Аллергический ринит – это заболевание, при котором из-за контакта с аллергеном возникает аллергическое воспаление в полости носа. Чаще всего его вызывают аллергены, находящиеся в воздухе, или аэроаллергены: клещи домашней пыли, шерсть животных, пыльца растений, споры плесневых грибов. Пищевая аллергия может проявляться в виде насморка, заложенности носа, чихания, но это редко происходит изолированно, без кожных симптомов. Обычно насморк и заложенность носа возникают вместе с крапивницей или отеками в течение нескольких минут (не позднее двух часов) после употребления пищевых продуктов и являются частью генерализованной аллергической реакции, или анафилаксии. [118]
Чаще всего аллергический ринит возникает у детей старше 1–2 лет и взрослых. Возникновение аллергического ринита у младенцев возможно, но случается это очень редко. [162, 146]
• Насморк с обильным водянистым слизистым отделяемым
• Заложенность носа
• Зуд в полости носа
• Чихание
Эти симптомы возникают в присутствии аллергена. В случае аллергии на пыльцу, например, появление симптомов совпадает с сезоном цветения соответствующих растений. Например, в случае аллергии на пыльцу березы у жителей центрального региона симптомы возникают во второй половине апреля и в течение мая. Если аллерген находится рядом с человеком длительное время, например, в случае аллергии на клещей домашней пыли или шерсть животных, симптомы могут проявляться круглый год.
• При четком совпадении возникновения симптомов и контакта с аллергеном и исчезновении их вне контакта. Например, если насморк, чихание и зуд глаз возникают в квартире, в которой находятся животные, и отсутствуют в других местах.
• При сезонности симптомов. Например, если насморк, чихание, кашель возникают каждую весну в одни и те же месяцы.
• При длительности симптомов. Например, если зуд в полости носа и насморк или заложенность носа возникают двенадцать месяцев в году. [146, 162, 180]
• Люди с атопическим дерматитом и/или пищевой аллергией в прошлом.
• Люди с семейной историей аллергических заболеваний (в первую очередь среди родителей и родных братьев или сестер).
Можно ли с уверенностью предполагать аллергическое заболевание, если улучшение возникло на фоне приема «противоаллергических» лекарств?
Далеко не всегда. Некоторые препараты являются универсальными противовоспалительными средствами и могут помочь справиться с ринитом независимо от его причины. Кроме того, прием лекарства может совпасть с улучшением и не обязательно быть его причиной.
У детей, в отличие от взрослых, эта задача становится непростой. Связано это с тем, что у детей инфекции возникают значительно чаще, чем у взрослых, маскируя аллергический насморк. Кроме того, аллергия у детей может иметь инфекционно-зависимый характер и более ярко проявляться на фоне инфекции.
Существует несколько отличительных признаков аллергии:
• насморк с обильным водянистым отделяемым из носа
• чихание (особенно сериями)
• заложенность носа
• зуд в носу
• наличие покраснения и зуда обоих глаз, слезотечения
Если присутствуют два и более симптома из списка, длятся более одного часа и отмечаются в течение большинства дней недели, это подтверждает диагноз аллергии. [146, 180]
Важно:
• Если отмечается только обильное водянистое отделяемое или только заложенность носа – аллергический ринит возможен, но нужно подтверждение лабораторными методами.
• Если единственный симптом – обильное слизистое отделяемое из носа, нужно искать неаллергические причины.
Специфический признак аллергического ринита – аллергический салют (или аллергическое «приветствие»): вытирание носа ладошкой снизу вверх, чтобы одновременно убрать слизь и почесать нос (рис. 21).
Рис. 21. Аллергический салют
Проверьте себя:
Есть ли у вас (у вашего ребенка) во время насморка:
• заложенность только с одной стороны
• отделяемое из носа только с одной стороны
• густое зеленое или желтое отделяемое
• боль в области лица
• повторяющиеся кровотечения
• потеря обоняния
Если вы ответили «да» хотя бы на один из этих вопросов, нужно исключить неаллергические причины насморка.
Важно помнить, что аллергический и неаллергический насморк могут сочетаться.
Аллергический ринит – фактор риска развития бронхиальной астмы. Весь дыхательный тракт от самого носа до конечных отделов легких – единая система, или единый дыхательный путь (рис. 22).
Рис. 22. Единый дыхательный путь
Аллергическое воспаление с течением времени может нарастать и распространяться по дыхательному пути. Вот почему при естественном развитии аллергического процесса аллергический ринит – фактор риска развития бронхиальной астмы. [63]
Бронхиальная астма – это заболевание, сопровождающееся избыточной чувствительностью (гиперчувствительностью) бронхов.
Бронхи – это дыхательные трубочки, через которые воздух поступает в альвеолы – дыхательные пузырьки, где происходит газообмен – собственно, дыхание. В стенке бронхов есть мышечный слой, с помощью которого регулируется их просвет, и слизистая оболочка. При бронхиальной астме мышечный слой бронхов сокращается в ответ на разные стимулы, происходит бронхоспазм. Например, в случае аллергии на пыльцу березы, при ее вдыхании вследствие цепочки реакций могут сжиматься бронхи и возникают затруднение дыхания, свистящее дыхание, одышка, приступообразный кашель – симптомы бронхиальной астмы (рис. 23). При длительном хроническом воспалении бронхи могут начать реагировать спазмом (сокращением мышечной оболочки) в ответ на неспецифические раздражители: физическую нагрузку, резкие запахи, холодный воздух, смех и плач. Особенность бронхоспазма – его обратимость на фоне лекарственной терапии (при вдыхании бронхорасширяющих препаратов), иногда он может проходить самостоятельно. При длительном течении воспалительного процесса может произойти ремоделирование бронхов – перестройка их стенки, из-за которой изменения в работе бронхов становятся более стойкими, а лекарственная терапия – менее эффективной. [131]
Рис. 23. Бронхи при бронхиальной астме
В детском возрасте из-за особенности строения бронхов бронхоспазм может быть частью нормального течения ОРВИ, в особенности у детей до двух лет. Как определить, насколько вероятен риск развития бронхиальной астмы у ребенка, если у него возникают бронхоспазмы?
Если бронхоспазмы возникают только на фоне ОРВИ, у ребенка нет сопутствующей аллергии, в прошлом не отмечалось атопического дерматита, в семье нет атопиков, риск развития бронхиальной астмы у такого ребенка низкий.
Если бронхоспазмы возникают не только на фоне ОРВИ, но и вне инфекции, есть четкая связь между действием аллергена и развитием симптомов, это возможные проявления атопической бронхиальной астмы.