Если бронхоспазмы возникают только на фоне ОРВИ, но у ребенка в прошлом был атопический дерматит или в семье у него есть аллергики, очень важно провести обследование на дыхательные аллергены и наблюдать за развитием симптомов: такой ребенок в группе риска. [17, 29]
• семейная история аллергии/астмы (у 90 % астматиков один или оба родителя имеют аллергические заболевания)
• мужской пол ребенка
• искусственное вскармливание или грудное вскармливание менее трех месяцев
• курение во время беременности и прямой контакт ребенка с табачным дымом
• наличие атопического дерматита, аллергического ринита у ребенка
• ранний контакт с неблагоприятными факторами среды
• перенесенные коклюш или пневмония
• свистящее дыхание
• приступообразный кашель
• беспокойный сон, апноэ (остановка дыхания во сне)
• длительный кашель после перенесенной инфекции
• утомляемость
• снижение физической активности
Важно: симптомы должны повторяться.
Бронхиальная астма – клинический диагноз. Это означает, что врач основывается на том, какие симптомы возникают у человека и при каких обстоятельствах это происходит. У взрослых пациентов и детей старше пяти лет дополнительным инструментом диагностики является специальный тест – оценка функции внешнего дыхания, или спирометрия. С помощью этого теста врач определяет скорость прохождения воздуха по бронхам во время выдоха дважды: в исходном состоянии и после вдыхания бронхорасширяющего препарата. Если у человека есть обратимая бронхообструкция (специфический признак астмы), то есть бронхи сужены за счет сокращения их мышечной оболочки, спирометрия покажет, что после вдыхания бронхорасширяющего лекарства скорость прохождения воздуха по бронхам значительно увеличится. В этом случае проба с лекарством считается положительной, что подтверждает диагноз бронхиальной астмы. Важно: положительная проба подтверждает, но отрицательная – не исключает бронхиальную астму. У детей младше пяти лет специфического функционального теста нет, поэтому диагноз ставят по совокупности клинических признаков.
Для бронхиальной астмы разработано эффективное лечение, позволяющее достичь контроля и даже ремиссии. Чем раньше выявлено заболевание, чем раньше начато лечение, тем оно будет более эффективным и тем меньший объем терапии потребуется.
Спазм бронхов, нарушение дыхания – опасное для здоровья состояние, поэтому важно не допускать его возникновения. Вот почему врачи всего мира уделяют столько внимания ранней диагностике бронхиальной астмы.
При трех эпизодах бронхообструкции в течение двенадцати месяцев врач подозревает бронхиальную астму и подбирает специальное лечение, для того чтобы они не повторялись. Даже если бронхообструкции возникают только на фоне ОРВИ, рекомендовано провести базисную терапию не менее трех месяцев. Исследования показывают, что даже при вирусных обструкциях может развиваться ремоделирование бронхов, поэтому крайне важно начинать противовоспалительное лечение вовремя.
Заподозрив у себя или ребенка эти заболевания, вы обратились к аллергологу, подтвердили диагноз и теперь планируете лечение. Что именно мы можем ожидать от терапии?
Лечение дыхательной аллергии происходит в трех направлениях:
• исключение контакта с аллергеном (самый эффективный способ),
• подбор лекарственной терапии для борьбы с симптомами и их профилактики (такое лечение нужно для того, чтобы в период контакта с аллергеном не возникали неприятные симптомы),
• аллерген-специфическая терапия (лечение, направленное на «приучивание» организма к аллергену).
Исключение контакта с аллергеном остается самым эффективным способом избавиться от симптомов аллергии. В случае невозможности избежать контакта (при поллинозе, при аллергии на пыль) эффективными мероприятиями является ирригация носа (промывание носа изотоническим раствором морской соли или хлорида натрия) и применение барьерных спреев. Прикрепление аллергенов к слизистой оболочке носа – необходимое условие для запуска аллергической реакции. Если молекуле аллергена не удастся прилипнуть к слизистой оболочке, реакция не запустится, аллергическое воспаление не возникнет, симптомы аллергии уменьшатся. [136, 162]
Лекарственная терапия в аллергологии в большинстве случаев носит ступенчатый характер. Врач подбирает лечение в зависимости от тяжести состояния, а затем по потребности может усиливать терапию. После достижения стабильного состояния в некоторых случаях врач может постепенно снижать интенсивность лечения, например, когда речь идет о лечении бронхиальной астмы.
Естественное развитие аллергического заболевания может приводить к нарастанию симптомов и потребности в лекарствах. В этом случае ранее подобранное лечение может оказаться недостаточным, и человек может сделать ошибочный вывод о том, что он привык к лекарству. Однако если привычные препараты перестали работать, это может означать, что проявления аллергического ринита или бронхиальной астмы усилились и нужно наращивать терапию.
Что делать, если контакт с аллергеном продолжается, проявления усиливаются и лечение приходится наращивать? Как избежать прогрессирования заболевания, если от аллергена никуда не деться, например, в случае с аллергией на клещей домашней пыли? Можно ли «привыкнуть» к аллергену и перестать на него реагировать?
Иммунная система умеет адаптироваться к аллергену, образуя регуляторные клетки и регуляторные антитела, умеющие выключать аллергический иммунный ответ. Об этом могут рассказать люди, проживающие с животными, на которых они вначале реагировали, а затем перестали, или пасечники, у которых со временем перестала возникать аллергия на ужаление пчел.
Часто ли такое встречается? Можем ли мы рассчитывать на такое развитие событий естественным путем? К сожалению, лишь небольшая часть людей со временем отмечает уменьшение симптомов аллергии. [70, 173]
У 80 % аллергиков при продолжении контакта с аллергеном симптомы могут усиливаться, болезнь может развиваться, аллергический ринит может привести к развитию астмы. [65]
От чего зависит стратегия развития событий? Почему у одних людей толерантность развивается сама собой, а у других угрожающие симптомы интенсивно нарастают? Пока ученые только ищут ответ на этот вопрос. Тем не менее им удалось создать метод лечения, с помощью которого мы можем имитировать контакт с аллергеном таким образом, чтобы к нему адаптироваться. Этот метод носит название «Аллергенспецифическая иммунотерапия», или АСИТ. [47, 48, 173]
Сегодня иммунотерапия существует в двух вариантах: подкожная (ПКИТ) и сублингвальная, или подъязычная (СЛИТ).
ПКИТ известна более 100 лет, ей посвящено большое количество исследований, она показала себя как высокоэффективный метод лечения. Однако уже несколько десятилетий набирает обороты альтернативный вариант терапии – СЛИТ. Он нередко является более удобным (нет нужды приезжать к аллергологу на каждый прием), более комфортным (нет инъекций) и более безопасным (редко возникают системные аллергические реакции, угрожающие здоровью).
Появление этого метода вызвало вопросы: является ли этот метод таким же эффективным, как подкожный? Можем ли мы рассчитывать на такую же высокую эффективность СЛИТ, как и ПКИТ? Как оказалось, да.
Независимое исследование, сравнивавшее подъязычный метод лечения с инъекционным, показало, что эти методы не только сопоставимы по эффективности, но и в ряде случаев СЛИТ может показать более высокие результаты. [161]
Итак, когда показана АСИТ:
• при аллергическом рините средней степени тяжести и тяжелом рините,
• при легкой контролируемой атопической бронхиальной астме,
• при среднетяжелой контролируемой атопической бронхиальной астме.
Важное условие для проведения АСИТ:
• нужно выявить аллерген с помощью кожных проб и/или анализа крови на специфический IgE,
• при этом сенсибилизация к аллергену (положительные тесты) должна обязательно сопровождаться симптомами при его контакте.
Цель АСИТ: для чего она нужна?
• для того чтобы остановить атопический марш, прогрессирование аллергического заболевания,
• для улучшения контроля заболевания (повышения эффективности лекарственной терапии, чтобы при том же лечении симптомы аллергии возникали реже),
• для уменьшения объема лекарственной терапии (чтобы для контроля заболевания требовалось меньше лекарств). Контроль аллергического заболевания – это комплекс мер для того, чтобы при контакте с аллергеном не возникали симптомы аллергии,
• для достижения ремиссии аллергического заболевания (когда без применения лекарств контакт с аллергеном не вызывает симптомов). Имеющиеся научные данные говорят о том, что АСИТ часто позволяет достичь многолетней ремиссии.
Когда АСИТ противопоказана?
• при тяжелой неконтролируемой астме (для начала терапии нужно достичь контроля заболевания),
• при психических заболеваниях (сложно достичь сотрудничества с пациентом, АСИТ – длительная терапия, требующая приверженности к лечению),
• при декомпенсированных аутоиммунных заболеваниях (есть риск низкой эффективности АСИТ на фоне иммуносупрессивной терапии; некоторые компоненты – адьюванты – в составе инъекционных препаратов могут вызвать обострение),
• при декомпенсированных хронических заболеваниях, особенно в случае сердечно-сосудистых заболеваний (АСИТ может вызвать аллергическую реакцию, для лечения которой могут требоваться препараты, противопоказанные при фоновом заболевании),