В случае сопутствующих других проявлений пищевой аллергии (атопический дерматит, ассоциированный с пищевой аллергией, крапивница, ангиоотек, анафилаксия).
Если других проявлений пищевой аллергии, кроме желудочно-кишечных, нет, обследование на аллергены методом ImmunoCAP или с помощью кожных проб могут только запутать. Выявленные с помощью таких тестов IgE могут не участвовать в желудочно-кишечных симптомах. Возможна бессимптомная сенсибилизация, когда IgE к продукту есть, а аллергии на него нет. В большинстве случаев, если пытаться найти аллерген с помощью анализов крови или кожных проб, при желудочно-кишечных формах аллергии виновный продукт не будет выявлен, и человек продолжит употреблять опасный для него аллерген.
Единственным источником информации для таких форм аллергии являются наши наблюдения, провокационные пробы и пищевой дневник, на основании которых проводят пробную элиминационную диету.
Пробная диета, если она проведена качественно, должна дать эффект в течение 4–6 недель, в этом случае ее продолжают. Как долго выдерживать диету, решает врач в зависимости от течения заболевания.
Вот что пишут международные сообщества:
• EAACI: Чтобы поставить диагноз пищевой аллергии, нужно определить, действительно ли еда вызывает симптомы и, если это так, определить, какие конкретно продукты вызывают аллергию. Корректный диагноз предотвращает ненужные ограничения в рационе у людей с подозрением на пищевую аллергию… Наличие специфических IgE не обязательно означает, что у человека будут симптомы… В некоторых случаях анализ может быть отрицательным даже при наличии аллергии. Иногда единственный способ установить диагноз – провести провокационную пробу (проводится только в медицинском учреждении под руководством квалифицированного аллерголога). [118]
• Сhoosing wisely (американский медицинский проект, направленный на продвижение обоснованного доказательной медициной подхода к обследованию и лечению – слоган «не делайте лишних анализов»): AAAAI в рамках этого проекта дает совет: «Недостоверные или клинически не значимые положительные аллерготесты на пищевые продукты встречаются часто. Это приводит к ненужным диетам. Анализ на IgE должен быть обоснован наблюдениями (симптомами, позволяющими предположить IgE-зависимую форму реакции после съедания какого-либо продукта). Назначение (проведение) IgE-тестирования у людей, у которых не отмечались такие симптомы, часто приводит к получению результатов, которые маловероятно будут иметь значение для постановки диагноза». http://www.choosingwisely.org/clinician-lists/american-academy-allergy-asthma-immunology-food-ige-testing/
Сложно самостоятельно определить объем обследования, высок риск ненужных анализов, велика вероятность того, что врачу потребуется новая информация, и кровь придется сдавать повторно.
Интерпретировать анализ должен квалифицированный аллерголог, который сможет сопоставить результаты с наблюдениями, при необходимости проведет дополнительное обследование, пробную диету, провокационную пробу.
Без тщательного сбора информации и осмотра очень трудно определить, на какие показатели нужно провести обследования.
Что нужно делать:
– Планировать обследование вместе с врачом. После осмотра и тщательного сбора информации врач сможет определить, какое обследование нужно. Аллергологическое обследование – ценный инструмент в руках профессионала, но оценивать его нужно только сопоставляя с симптомами.
Глава 11Аллергия у беременных и кормящих мам: чем лечиться?
Во время беременности и грудного вскармливания аллергические заболевания могут обостряться, а могут и возникнуть впервые, например крапивница или атопический дерматит. [140]
Вероятные причины этого – гормональные изменения, стресс, кроме того, определенное значение может иметь железодефицитная анемия и недостаточность витамина D, которые могут развиваться на фоне беременности и грудного вскармливания.
При любой форме аллергии во время беременности и грудного вскармливания основная задача лечебных мероприятий – устранить контакт с аллергеном, если это возможно. В особенности это важно при беременности, так как именно исключение контакта с аллергеном минимизирует необходимую терапию, в том числе системную (препараты, принимаемые внутрь или в виде инъекций).
При аллергических заболеваниях желательно провести обследование до беременности, особенно если обследование должно включать в себя кожные пробы или диагностическое введение аллергена. Это особенно важно, если речь идет об аллергии, которая проявлялась в форме анафилаксии, или – о лекарственной аллергии. [99]
Несмотря на бытующий миф о тотальном запрете на медикаментозную терапию при большинстве аллергических заболеваний, можно подобрать адекватное лечение. [31, 64, 119, 149]
Сложность в подборе препаратов связана с тем, что из-за этической невозможности проводить исследования безопасности лекарств с участием беременных женщин вряд ли можно будет когда-либо заявить об абсолютной безопасности любого препарата. Тем не менее, основываясь на имеющихся научных данных, мы можем говорить о высокой, средней или низкой вероятности влияния препарата на течение беременности и здоровье будущего ребенка. На сегодняшний день менее 1 % известных лекарств можно связать с развитием тех или иных врожденных пороков развития.
Для лечения большинства аллергических заболеваний можно применять местные средства – кремы, назальные спреи, глазные капли, ингаляционные препараты. При этом врач подбирает лекарство, которое концентрируется и действует в зоне аллергического воспаления и практически не попадает в кровоток, чтобы исключить системный эффект (воздействие на внутренние органы за пределами нанесения лекарства) и проникновение через плаценту.
Исходя из имеющихся данных, наиболее безопасны для применения при беременности: будесонид (ингаляционный и интраназальный) [64, 65, 120, 149, 180], кромолин натрия [64, 180], цетиризин, левоцетиризин, лоратадин [64, 119, 192] и омализумаб [41, 95], а также топические стероиды в виде кремов и эмоленты. [31] При беременности не начинают аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ) и не продолжают ее подкожную форму. Подъязычную форму АСИТ, успешно начатую до беременности, можно продолжать во время беременности и грудного вскармливания. [150]
Перечень препаратов, совместимых с грудным вскармливанием, довольно широк. [9] Оценить, совместимы ли привычные вам лекарственные препараты с грудным вскармливанием, можно в нескольких источниках: сайты http://www.drugs.com, http://www.e-lactancia.org, http://milkyfairies.ru/lekarstva-pri-grudnom-vskarmlivanii-closed/.
Существуют некоторые неаллергические состояния, возникающие во время беременности, которые путают с аллергией: полиморфная сыпь беременных, ринит беременных.
Полиморфная (многоформная) сыпь беременных – нередкое состояние, с которым часто обращаются к аллергологу. Но является ли она проявлением аллергии?
Чаще всего такая сыпь возникает в 3-м триместре беременности с частотой примерно 1:160 случаев, иногда возникает сразу после родов.
Высыпания располагаются в области живота, часто по ходу расположения стрий, но могут вовлекать ягодицы, конечности, иногда – почти все тело. При этом обычно высыпания отсутствуют на лице, ладонях, ступнях и околопупочной области.
Причины до конца неизвестны. В одном из исследований было показано, что чаще такие высыпания встречаются при беременности двойней и тройней, причем в последнем случае частота выше. Это позволяет предположить, что один из механизмов возникновения такой сыпи – растяжение кожи. [55]
Однако до конца причина полиморфной сыпи беременных не изучена.
Но несмотря на это, совершенно точно известно, что к аллергии эта сыпь не имеет отношения.
Проявляется это состояние разнообразной сыпью: это могут быть папулы (сыпь, похожая на бугорки), пятна, кольцевидные высыпания, волдырные высыпания, редко – мелкие пузырьки. Объединяет всю эту сыпь один общий фактор: она очень чешется.
Как лечить?
Основное направление терапии – облегчить зуд местными средствами.
Используются:
• кремы-эмоленты,
• прохладные ванны,
• влажные обертывания,
• в некоторых случаях помогают стероидные кремы.
Антигистаминные препараты внутрь, как правило, при этом состоянии не эффективны.
Какой прогноз?
И для мамы, и для будущего малыша – абсолютно благоприятный.
Ринит беременных возникает у 20–30 % и проявляется заложенностью носа и водянистым или густым отделяемым. Эти симптомы обычно проявляются в течение 6 и более недель без явных симптомов инфекции или аллергических причин и исчезающей в течение 2 недель после родов. [54]
Причины этого состояния до конца неизвестны. Ранее причиной считали гормональные изменения в организме будущей матери, но убедительных доказательств этому не смогли обнаружить.
Основной сложностью в лечении этого состояния является слабая эффективность лекарственной терапии, включая стероидные спреи.
Поэтому для облегчения состояния применяют нелекарственные методы:
• Орошение и промывание носа солевыми растворами. Для промывания рекомендуют использовать большие объемы растворов. Применять этот метод рекомендуют ежедневно или по потребности, если симптомы возникают не постоянно. [136]
• Физическая нагрузка может помочь, так как она вызывает физиологическое сужение сосудов в слизистой носа.
• Сон с приподнятым головным концом [159].
Глава 12Я собираюсь на прием к врачу-аллергологу. Как мне подготовиться?
Что нужно сделать, чтобы встреча прошла продуктивно? Какие вопросы будет задавать врач? Есть ли специальные обследования, которые нужно провести заранее, чтобы сократить количество визитов к врачу?
Наверное, читая книгу вы успели заметить, что в своей работе аллерголог чем-то напоминает детектива. Для поиска причины аллергического заболевания ему необходимо проанализировать большое количество информации, оценить обстоятельства, при которых возникают симптомы аллергии, выяснить, всегда ли при одних и тех же условиях проявляется заболевание (рис. 33). Вот почему подробная беседа с врачом занимает большую часть приема.