Измерение содержания оксида азота (FENO) в выдыхаемом воздухе
Повышенное содержание FENO указывает на наличие активного аллергического воспаления со слизистой дыхательных путей. Этот тест помогает подтвердить аллергический характер астмы и оценить положительную динамику, которая наблюдается при правильном использовании базисного лечения.
Дополнительные методы диагностики
Иногда, если диагноз астмы вызывает сомнения, врач может назначить пробное лечение гормональными ингаляторами с диагностической целью. Если проблема действительно астматического характера, в течение месяца наблюдается значительное уменьшение симптомов. Рентген легких обычно не показывает каких-либо изменений при астме. Однако снимок можно сделать, чтобы исключить другую возможную патологию, когда диагноз астмы вызывает сомнения. В настоящее время исследования направлены на поиски дополнительных диагностических маркеров, характерных для различных форм астмы.
Лечение астмы
Астма – это хроническое заболевание и цель лечения заключается в том, чтобы достичь контроля над симптомами и тем самым позволить ребенку вести полноценный и активный образ жизни.
Отсутствие контроля над течением заболеванием наблюдается, если:
• симптомы астмы длятся более нескольких минут в день и повторяются чаще 3–4 раз в неделю;
• активность ребенка ограничена из-за астмы (он быстрее устает или меньше бегает/играет, чем другие дети);
• возникает необходимость использовать лекарства, расширяющие бронхи, чаще чем 3–4 раза в неделю;
• нарушен ночной сон из-за астмы.
Лекарства, используемые при астме, можно разделить на две большие группы:
• базисная терапия используется для контроля хронического воспаления в дыхательных путях и предотвращения астматических приступов;
• лекарства, расширяющие бронхи (бронходилататоры), которые используют при астматических приступах для облегчения дыхания.
Ингаляционные препараты и выбор ингаляторов
Ингаляционные препараты созданы, чтобы действовать локально в дыхательных путях и при этом оказывать минимальное действие на другие системы органов.
Техника ингаляции крайне важна для успешного лечения астмы, и каждый пациент, которому назначают ингаляционные препараты, должен знать, как правильно их использовать.
Ингаляторы бывают разных видов:
• небулайзеры (превращают жидкость в аэрозоль);
• дозированные аэрозольные ингаляторы;
• дозированные порошковые ингаляторы.
Выбор ингалятора зависит от возраста пациента, умения правильно использовать ингалятор и предпочтений семьи.
У детей до пяти лет используют дозированные аэрозольные ингаляторы через спейсер с маской или мундштуком.
У детей старше 5 лет используют порошковые ингаляторы или дозированные аэрозольные ингаляторы, также через спейсер.
Альтернативой (не самой дешевой и удобной) является небулайзер (с маской или мундштуком).
Дети не способны координировать вдох и выдох, а спейсер, замедляя движения частиц, дает возможность вдыхать в свободном темпе.
Спейсер – это промежуточный резервуар для аэрозольных ингаляторов. При использовании дозированного аэрозольного ингалятора частицы лекарства двигаются с большой скоростью и для того, чтобы они не осаждались в ротовой полости, необходима координация вдоха и нажатия баллончика.
При использовании ингаляторов:
• маска должна плотно прилегать к лицу, чтобы частички лекарства не попадали в глаза;
• при использовании спейсера ингаляцию необходимо начинать максимально быстро после впрыска лекарства в спейсер.
Базисная терапия астмы
Основной вопрос, который волнует родителей, – почему необходимо принимать базисное лечение даже в перерывах между обострениями астмы?
Дело в том, что, несмотря на отсутствие симптомов, воспаление в дыхательных путях у астматиков присутствует постоянно, и если не лечить воспаление, это приведет к необратимым изменениям:
• потребность в лекарствах быстрого действия увеличится;
• эффективность их действия уменьшится, что повлечет увеличение дозы.
В базисной терапии астмы используют ступенчатый подход «шаг вверх, шаг вниз» (step up, step down). Цель – достижение контроля над симптомами, используя минимальное количество лекарств в эффективной дозе.
Если достичь контроля над симптомами не удается за 1–3 месяца, увеличивают дозу препарата и/или добавляют лекарства другой группы – «шаг вверх». Если на фоне постоянного лечения в течение 3–6 месяцев достигается контроль над симптомами астмы, то дозу лекарств уменьшают – «шаг вниз» – или отменяют.
Группы препаратов, используемых при базисной терапии:
• ингаляционные глюкокортикостероиды;
• комбинированные препараты (ингаляционные гормоны плюс бронходилататоры длительного действия);
• селективные блокаторы рецепторов лейкотриенов (монтелукаст);
• при тяжелой астме, начиная с 6 лет, добавляют биологическое лечение (омализумаб, меполизумаб, дупилумаб) или короткие курсы системных (таблетки, уколы) стероидов.
Иногда на фоне базовой терапии симптомы сохраняются и не удается взять течение астмы под контроль. Причинами могут быть:
• неправильное использование ингаляторов;
• нерегулярное использование базового лечения;
• финансовые проблемы, когда сложно покупать лекарства и обращаться вовремя к специалисту;
• продолжающийся контакт с провоцирующими факторами и аллергенами;
• сопутствующие заболевания;
• тяжелая астма, которая не поддается стандартному лечению;
• неправильно поставленный диагноз.
Необходимость использовать гормональные ингаляторы у ребенка вызывает у родителей множество опасений из-за возможных побочных действий.
Риск возникновения побочных действий при использовании гормональных ингаляторов возрастает:
• при долгосрочном использовании высоких доз препарата;
• при неправильной ингаляционной технике (детям необходимо использовать спейсер);
• при наличии индивидуальных факторов риска и сопутствующих заболеваний (влияет возраст, курение, уровень физической активности, вес тела, использование дополнительных лекарств).
К побочным действиям гормональных ингаляторов у детей относятся:
• хриплый голос (дисфония). В этом случае можно попробовать другой вид ингалятора;
• грибковые инфекции слизистой рта. Чтобы избежать этих осложнений, необходимо полоскать рот каждый раз после ингаляции.
Влияют ли гормональные ингаляторы на рост ребенка?
По данным одного исследования, рост детей, использующих гормональные ингаляторы в течение длительного времени, в 25 лет отличался от «запланированного» на 1 сантиметр по сравнению с детьми, которые эти препараты не принимали (не исключено, что подобный результат был связан с самим наличием астмы).
Дело в том, что астма – хроническое заболевание, и при отсутствии контроля над болезнью может замедляться темп роста и позже наступить пубертат. Но это не означает, что ребенок не достигнет своего «запрограммированного» роста.
Чтобы уменьшить риски возникновения побочных действий ингаляционных гормонов, необходимо:
• использовать лекарства в минимально необходимой для достижения контроля над симптомами астмы эффективной дозе;
• использовать правильную ингаляционную технику;
• полоскать рот после ингаляций;
• при неэффективности базисной терапии перед увеличением дозы гормона попробовать использовать комбинированные препараты;
• максимизировать нефармакологическое лечение: например, уменьшить контакт с провоцирующими факторами и аллергенами.
Лечение астматических приступов
Обострение астмы (астматический приступ) может проявляться затрудненным дыханием, сухим приступообразным кашлем, тяжестью в груди и/или свистящими хрипами. В этой ситуации для облегчения состояния используют лекарства, расширяющие бронхи (бронходилататоры). У детей до 12 лет обычно применяют бронходилататоры короткого действия, например вентолин или беродуал. У детей старше 12 лет и у взрослых при астматическом приступе рекомендуется использовать комбинированные препараты, содержащие ингаляционный гормон и бронходилататоры длительного действия.
Бронходилататоры расширяют бронхи и облегчают дыхание, но, к сожалению, никак не влияют на воспаление в дыхательных путях и течение астмы.
Частые обострения астмы и потребность в использовании бронходилататоров говорят о том, что течение астмы находится не под контролем. В свою очередь, использование базисной терапии значительно уменьшает потребность в бронходилататорах.
В основе успешного лечения астмы лежит сотрудничество между врачом, пациентом и его родителями.
Очень важен процесс обучения ребенка и его семьи:
• в каких ситуациях какие лекарства необходимо использовать;
• как использовать ингаляторы правильно;
• как распознать астматический приступ;
• как определить и избегать контакта с возможными провоцирующими факторами.
Обструкции на фоне острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ)
Иногда у маленьких детей ОРВИ сопровождаются сужением дыхательных путей – обструктивным синдромом. В результате возникают сухой непродуктивный кашель, одышка и затрудненное, свистящее дыхание, обычно на выдохе.
Лечение обструкций на фоне ОРВИ
Для снятия обструкции обычно используют препараты, расширяющие бронхи. При тяжелой обструкции добавляют гормональные ингаляторы, иногда требуются системные гормоны (в таблетках, уколах).
Если обструкции повторяются и протекают тяжело, рекомендовано базисное (длительное, регулярное лечение). Обычно это гормональные ингаляторы, реже – блокаторы лейкотриенов (монтелукаст). Цель базисного лечения: избежать повторных обструкций и/или уменьшить их тяжесть.