В поисках факторов, провоцирующих обострение АтД, может помочь ведение дневника. Это запись всего, что происходит в жизни ребенка, и анализ полученной информации.
С помощью дневника можно:
• найти пищевой аллерген у тех 20–40 % детей, у которых он существует, или убедиться, что течение атопического дерматита не зависит от употребляемых продуктов;
• оценить количество потребляемых гистаминолибераторов (псевдоаллергенов);
• выявить другие провоцирующие факторы.
Подробнее о том, как вести пищевой дневник, смотрите в разделе про пищевую аллергию.
Атопический дерматит и пищевая аллергия
У 20–40 % детей с атопическим дерматитом определенные продукты могут обострять течение заболевания, и дополнительно к атопическому дерматиту они имеют пищевую аллергию.
Чаще всего такая связь наблюдается у детей до года и при тяжелом течении атопического дерматита.
Обострение атопического дерматита обычно происходит в течение одного-двух дней после потребления аллергена. Аллергены не могут накапливаться в организме и вызывать обострение атопического дерматита через несколько недель.
Если связь между обострениями атопического дерматита и пищевыми аллергенами не совсем очевидна, можно исключить подозрительные, по данным пищевого дневника, продукты на две недели из рациона и понаблюдать, что происходит с кожей. Обязательно через две недели дайте ребенку попробовать исключенный продукт снова и посмотрите, изменилось ли состояние кожи.
Атопический дерматит часто протекает волнообразно, и, возможно, улучшение на диете – это лишь совпадение. Если же на диете состояние кожи улучшилось, а после повторного ввода исключенного продукта ухудшилось снова, есть вероятность, что потребление данного продукта действительно вызывает обострение атопического дерматита.
Тесты на чувствительность к различным пищевым аллергенам имеют лишь вспомогательное значение при диагностике аллергических заболеваний (подробнее об этом – в разделе «Анализы и тесты в аллергологии»).
Очень важно, что длительная диета при атопическом дерматите показана, если есть подтвержденная пищевая аллергия. Если же симптомы сохраняются без изменения и на диете, и без нее, нет необходимости ее придерживаться.
Иногда при индивидуальной чувствительности атопикам рекомендуют ограничить количество псевдоаллергенов в рационе в период обострения АтД. Подробнее об этом поговорим в разделе про пищевую аллергию.
Не стоит забывать и о гистаминолибераторах. Для удобства можно использовать термин «псевдоаллергены». Это продукты, которые содержат биологически активные вещества, например гистамин, и в определенных случаях и количестве могут вызвать обострение атопического дерматита.
Обсуждая влияние еды на течение атопического дерматита, стоит упомянуть, что у детей и подростков с поллинозом продукты, вызывающие симптомы перекрестной аллергии, могут ухудшать течение АтД.
Лечение обострений атопического дерматита
При лечении обострений атопического дерматита используют две группы локальных препаратов:
• топические глюкокортикостероиды (гормональные кремы, локальные гормоны);
• ингибиторы кальциневрина – такролимус (оригинальный препарат Протопик) или пимекролимус (оригинальный препарат Элидел).
Многих родителей пугает слово «гормон». Но локальные гормоны при правильном использовании эффективны и безопасны.
Эти препараты обладают противовоспалительным действием, а также:
• уменьшают зуд, боль и жжение на коже;
• уменьшают риск возникновения вторичных инфекций;
• уменьшают риск сенсибилизации к бытовым аллергенам через поврежденную кожу, снижая риски развития аллергического насморка и астмы в будущем;
• значительно улучшают качество жизни ребенка.
Препарат и длительность курса подбирает врач, исходя из состояния кожи пациента и других факторов. Иногда используют «проактивную» схему лечения: после основного курса лечебный крем наносят два раза в неделю в течение нескольких месяцев.
Гормональные кремы наносят только на участки с высыпаниями (с атопической экземой).
Единица кончика пальца (FTU – fingertip unit, англ.) – это количество мази или крема при выдавливании из отверстия тюбика диаметром 0,5 см, покрывающее концевую фалангу указательного пальца, что соответствует для взрослого примерно 0,5 г. В свою очередь, 1 FTU можно покрыть площадь тела, равную двум ладоням взрослого человека.
Чтобы понять, сколько мази или крема нужно наносить, есть два простых метода для определения нужного количества: правило ладони и единица кончика пальца. Существуют таблицы, сколько единиц кончика пальца необходимо для покрытия той или иной части тела в зависимости от возраста человека.
При выборе локального гормона необходимо учитывать:
• силу действия конкретного гормона (существуют слабые и сильные гормоны);
• лекарственную форму (например, мазь, крем, молочко). Мази лучше подходят для сухих элементов сыпи;
• локализацию поражения, так как всасываемость препарата зависит от места, на которое его наносят. На лице и в паховой области следует по возможности использовать слабые гормоны;
• возраст ребенка. У детей редко используют очень сильные гормоны, так как риск побочных эффектов выше, чем у взрослых;
• остроту воспалительного процесса: нет смысла использовать слабые гормоны при сильном воспалении;
• наличие вторичных осложнений. В этом случае необходимо использовать комбинированные препараты с антибиотиком и/или противогрибковым компонентом.
При неправильном использовании топических гормонов могут возникать локальные побочные эффекты: атрофия кожи, стрии (растяжки), различные виды сыпи, обострение существующей инфекции, нарушение пигментации и трофики кожи, замедление заживления эрозий и ран. Эти симптомы чаще всего проходят после окончания лечения.
Системные побочные эффекты, например подавление функции надпочечников, могут возникать при очень длительном применении гормонов сильного действия на обширных участках кожного покрова.
Ингибиторы кальциневрина – вторая группа лечебных кремов, используемая при лечении обострений атопического дерматита. Это негормональные препараты с противовоспалительным и иммуносупрессивным действием, такие как такролимус (оригинальный препарат Протопик) или пимекролимус (оригинальный препарат Элидел).
Ингибиторы кальциневрина можно использовать как альтернативу гормональным кремам:
• на чувствительных участках тела (лицо, область гениталий, складки кожи);
• при сильном страхе перед локальными гормонами;
• при появлении побочных действий от использования локальных гормонов.
Как и любые лекарства, ингибиторы кальциневрина могут иметь побочные действия. Самые распространенные – зуд и жжение на коже, особенно в начале курса терапии. Эти жалобы часто проходят через несколько дней лечения.
Ингибиторы кальциневрина не подавляет работу иммунной системы и не увеличивают риск возникновения лимфомы или рака кожи вопреки слухам.
В некоторых странах зарегистрирован локальный препарат крисаборол (ингибитор фосфодиэстеразы 4). Его можно использовать детям с двух лет для лечения атопического дерматита легкой и средней степени тяжести.
При тяжелых формах атопического дерматита используют иммуносупресанты, биологическое лечение (например, дупилумаб) и короткие курсы системных (в уколах или таблетках) гормонов.
В последних международных рекомендациях по лечению атопического дерматита отсутствуют системные антигистаминные средства, так называемые таблетки от аллергии. Они не оказывают действия на механизм возникновения зуда или самой сыпи при АтД.
Использование локальных антигистаминных препаратов ограничено из-за повышенных рисков контактного фотодерматита.
Локальные антисептики, антибиотики и противогрибковые препараты следует использовать только кратковременно, при вторичных бактериальных инфекциях.
Что касается витамина Д, то для атопиков очень важно, чтобы его концентрация в организме была в пределах нормы.
Теоретически пробиотики могут уменьшать риск возникновения АтД, но их рутинное использование пока не рекомендуется, потому что точно неизвестно, какие пробиотики, когда и как долго нужно принимать.
Атопический дерматит и вторичные бактериальные инфекции кожи
Воспалительные процессы при атопическом дерматите приводят к нарушениям нормальной микрофлоры кожи. Золотистый стафилококк (S. аureus) начинает активно колонизировать кожу атопика и в результате:
• барьерная функция кожи нарушается еще больше, и возрастает риск проникновения аллергенов через поврежденную кожу;
• уменьшается чувствительность к гормональным кремам;
• ухудшается течение атопического дерматита.
Признаки вторичной бактериальной инфекции – мокнутия, желтоватые выделения, корочки, сильное покраснение, зуд, жжение.
К сожалению, антибиотики окончательно не решают проблемы вторичных инфекций. Если течение атопического дерматита не под контролем, то воспаление на коже очень быстро приведет к повторному разрастанию золотистого стафилококка.
Локальные антисептические препараты, включая антисептические ванны, например с разбавленным гипохлоритом натрия, имеет смысл использовать только если присутствуют клинические признаки бактериальной инфекции или при устойчивой к лечению форме атопического дерматита.
Некоторые виды текстиля с антимикробными свойствами могут улучшать проявления АтД, поскольку уменьшают колонизацию кожи S. aureus