например, для поиска антител другого типа и для определения, каких продуктов вам следует избегать. А еще они предлагают помощь в решении проблем, лежащих за рамками аллергии, — от синдрома раздраженного кишечника и ожирения до аутизма. Такие тесты весьма сильно запутывают и не всегда делают то, для чего предназначены. Иммуноглобулины G (IgG) — это еще один класс антител, которые часто встречаются в кровотоке и составляют 75% антител крови у людей. Они также содержатся во внеклеточной жидкости. Основная задача IgG — связывать многие виды патогенов, например вирусы, бактерии и грибки, и тем самым защищать организм от инфекций. Такие антитела могут участвовать в реакциях на пищевые белки, которые считают потенциально опасными — такими же опасными, как патогены. Следовательно, уровни IgG могут повышаться просто потому, что вы едите определенную пищу. Это не значит, что ваш организм дает отрицательную реакцию (отсюда множество ложноположительных результатов).
На рынке существует огромное количество различных типов анализов крови, и лаборатории иногда используют разные марки тестов, в которых применяются слегка отличающиеся системы оценок и единиц. Вот почему, повторюсь, важно работать с лечащим врачом и опытным аллергологом, которые знакомы со всем разнообразием способов. Хотя анализы крови и инъекционные тесты дают информацию о вероятности пищевой аллергии, они не могут предсказать ее тяжесть. Ученые разрабатывают новые методы диагностики, и есть надежда, что повысится точность в идентификации аллергенов и получится определять степень тяжести проблемы.
Обычно процесс исключения продуктов длится от двух до четырех недель. Пациент избегает продуктов, которые могут вызывать аллергию, ведет записи и сообщает о симптомах своему врачу. Если один или несколько продуктов вызывали реакцию, то к концу этого периода симптомы должны исчезнуть. В некоторых случаях врач может добавить к данной программе еще один шаг — постепенное возвращение в рацион проблемного продукта. Если при этом возвращаются и симптомы, то вполне вероятно, что указанный продукт (или какой-нибудь его ингредиент, добавка) вызывает реакцию у пациента. Такой метод в сочетании с кожными пробами и анализами крови полезен при диагностике как IgE-зависимых пищевых аллергий, так и имитаторов, например непереносимостей, затрагивающих кишечник (чувствительности к глютену, не связанной с целиакией, или непереносимости лактозы).
Нельзя недооценивать этот способ: продукты состоят из разных ингредиентов, и поэтому диагностика заболеваний, связанных с питанием, еще более усложняется!
Одним из пионеров пищевых провокационных проб был мой коллега и наставник доктор Сэмюэл Аллан Бок. До ухода на пенсию он много лет проработал в клинике National Jewish Health в Денвере, которая является одновременно ведущим исследовательским центром. Никогда не забуду, как доктор Бок поверил в меня на старте карьеры — я тогда выступала на национальной конференции. Так он стал моим учителем, мы ежегодно встречаемся, чтобы обсудить проблемы в сфере аллергий.
Работая в 1970-е годы с педиатром Чарльзом Мэем (которого Бок называет отцом научной пищевой аллергии), он помог усовершенствовать процедуру двойного слепого плацебо-контролируемого исследования для провокационных проб. Бок сделал ее золотым стандартом для оценки нежелательных реакций на пищу. «Мне посчастливилось оказаться в нужное время в нужном месте», — говорит он. Доктор много писал о гиперчувствительности к пище; его книга 1988 года Food Allergy: A Primer for People («Пищевая аллергия: вводный курс для всех») стала одной из первых по этой теме.
Когда он начинал свою карьеру 45 лет назад, пищевые аллергии не являлись центральным вопросом медицины. Под руководством Чарльза Мэя Сэмюэл Аллан Бок и еще один молодой исследователь, Хью Сэмпсон, работавший тогда в Университете Дьюка, помогли установить биологическую природу пищевой аллергии и сделали эту область частью научной медицины. Во время пищевых провокационных проб пациентам дают разное количество пищи: сначала понемногу, затем увеличивают и при этом тщательно отслеживают любые аллергические реакции. Такая схема позволяет понять, что является настоящей аллергической реакцией на пищу, а что часто вызывается другими причинами — лекарствами, вдыханием аллергена или контактом с ним, вирусными заболеваниями, физической нагрузкой или даже просто паникой. Для меня большая честь считать сегодня доктора Сэмпсона своим коллегой. Сейчас он профессор педиатрии в школе медицины Икана комплекса Маунт-Синай в Нью-Йорке, а также почетный директор Института пищевой аллергии Эллиота и Рослин Яффе.
Сэмпсон — детский аллерголог, иммунолог и отец трех дочерей (одна из которых страдала от аллергии на яйца). Несколько десятилетий он помогает больным справляться с пищевыми аллергиями и продолжает искать более эффективные методы диагностики и лечения. Профессор с оптимизмом смотрит на будущее пищевой аллергии: «Мы видели, как пищевая аллергия стала наукой. Существует огромный интерес к пониманию базовой биологии и диагностики. Теперь, когда в этой области появляется и трудится множество ярких талантливых людей, здесь будет много открытий». Когда-то ему приходилось «рассказывать о пищевых аллергиях в туалетах на конференциях», поскольку медицина не признавала их полноценными заболеваниями, заслуживающими внимания. Сейчас будущее этой области важно для нас обоих.
Я согласна с ним в том, что «со временем лечение будет постепенно улучшаться — думайте об эволюции, а не о революции». Пока не появятся новые методы диагностики, пероральные провокационные пробы остаются важным инструментом. Поскольку при этом может проявиться серьезная реакция, то проводить такие тесты способен только опытный аллерголог. Они требуют много времени, дороги и сильно действуют на нервы, особенно людям, которые сталкивались с реакцией, угрожающей жизни, когда появляются проблемы с дыханием или отказывают несколько органов. Следовательно, такое тестирование нужно проводить в медицинском учреждении, имея наготове соответствующие препараты и оборудование.
При пероральной провокационной пробе аллерголог дает пациенту в отмеренных дозах пищу с предполагаемым аллергеном. Начинают с очень маленьких доз, которые вряд ли вызовут какие-нибудь симптомы. Каждый раз аллерголог наблюдает за признаками реакции у пациента. Если значимых симптомов нет, доза постепенно увеличивается. Как только появляются признаки реакции, тестирование останавливают. При провокационных пробах большинство реакций оказываются слабыми (приливы крови или крапивница), однако могут происходить и серьезные реакции, а поэтому врач готов к ним и имеет под рукой адреналин. Из-за потенциальной возможности серьезных неприятностей приходится тщательно сопоставлять выгоды и риски такого метода. Некоторые люди легко соглашаются на подобный тест, однако для других крайне непривлекательна сама мысль, что придется съесть нечто (например, яйцо), чего они избегали больше десяти лет, и подвергнуть себя риску столкновения с серьезной реакцией. Им проще и дальше исключать соответствующие продукты.
Существуют различные типы пищевых провокационных проб. Чаще всего встречается открытый способ, когда пациент употребляет продукт (например, арахисовую пасту), при этом и он, и врач знают о провокационной пробе. В случае слепого исследования пищу употребляют в замаскированной форме (в капсуле или в смеси с другими продуктами, чтобы скрыть вкус и текстуру), при этом врач знает о тестировании, а пациент — нет. Наконец, золотым стандартом для точного подтверждения пищевой аллергии является двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. В этом случае врач и пациент не знают, является ли компонент из пробы аллергеном или плацебо. Как минимум за две недели до тестирования соответствующий продукт нужно убрать из рациона.
Хотя пищевые провокационные пробы могут напугать своими последствиями, они позволяют перейти к следующим этапам в постановке окончательного диагноза и в лечении. Я никогда не забуду пробу с яйцом, которую в три года перенесла моя дочь. Нас попросили принести ту еду, которую мы вводим в рацион. Это был омлет с сыром. Я поняла, как тяжело мне с каждым ее укусом наблюдать за реакцией и как здорово ощущать, что при увеличении дозы никакой реакции не появляется. После этого идешь домой в восторге от результата и от того, что теперь можно добавить в рацион ребенка еще один продукт. Если же пероральная провокационная проба показывает наличие серьезной пищевой аллергии, то можно обратиться к новым методам лечения (например, пероральной иммунотерапии), чтобы научить иммунную систему постепенно переносить увеличение количества продукта.
Исследования показывают, что в любом случае — помогло ли вам тестирование с помощью провокационной пробы или нет — результат теста полезен. А все потому, что теперь вы понимаете, есть у вас настоящая аллергия или нет. Старое изречение гласит: «Знание — сила». Вы прояснили не только ситуацию, но и то, что делать дальше. Если реакция дошла до необходимости получения адреналина, то и здесь можно найти плюс — вы получили представление о действии адреналина. Если же вы сомневаетесь в наличии настоящей пищевой аллергии, то лучше обсудить применение провокационной пробы с аллергологом.
Возможно, в будущем этот метод вообще не понадобится, поскольку мы разработаем более удобные механизмы тестирования. Сюда войдут биомаркеры, компонентная диагностика и картирование эпитопов для выявления аллергии и прогнозирования степени ее тяжести. Представьте себе простой анализ крови, который может показать ваши аллергены почти со стопроцентной точностью. Такие революционные методы диагностики находятся на стадии экспериментов, однако уже имеются многообещающие результаты, способные изменить ситуацию с пищевыми аллергиями в жизни всех людей — от младенцев до пожилых. Определенную роль будут играть и другие тесты, которые могут выявить конкретные гены, участвующие в аллергической реакции. Пусть мы не способны изменить реальный ген, который влияет на риск аллергии у человека, но, может быть, мы сумеем изменить то, как