функционирует этот ген. Это действительно медицина XXI века. В этом состоит суть эпигенетической медицины — в возможности влиять на поведение статической ДНК при динамической экспрессии в организме. В этом также суть точной медицины, которая подбирает уникальное персонализированное лечение для человека в соответствии с его физиологией. В итоге диагностика из проблемной области может превратиться в определенный исчерпывающий протокол.
Смешанные расстройства вызваны как IgE-зависимыми, так и IgE-независимыми механизмами, которые воздействуют на кожу (атопический дерматит) и желудочно-кишечную систему (эозинофильные заболевания желудочно-кишечного тракта — ЭЗЖКТ). Эозинофильный эзофагит и различные ЭЗЖКТ, включая эозинофильный гастрит (ЭГ), эозинофильный гастроэнтерит (ЭГЭ) и эозинофильный колит (ЭК), связаны с хроническим воспалением пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки соответственно. При этом биопсия демонстрирует повышенное количество эозинофилов. Люди с такими расстройствами могут испытывать целый спектр симптомов: от общей боли в животе до рвоты, диареи и трудностей с глотанием и прохождением пищи. Поскольку многие реакции перекрываются симптомами других заболеваний, я называю их замаскированными имитаторами.
Пациенты с ЭЗЖКТ часто имеют и другие аллергии, например атопический дерматит и астму. Однако необходимо исключить иные патологические состояния, которые могут дать те же симптомы, включая паразитические инфекции, воспалительное заболевание кишечника и некоторые виды рака. Для выявления таких заболеваний нужен опытный гастроэнтеролог. Больным с несколькими аллергическими проблемами (астмой, ринитом, пищевыми аллергиями, экземой) и хроническими проявлениями со стороны ЖКТ, которые сохраняются более трех недель, необходимо обратиться к гастроэнтерологу для дальнейших обследований (например, эндоскопии). Клинические симптомы сильно отличаются в зависимости от затронутой области желудочно-кишечной системы, и их можно использовать, чтобы различить те или иные ЭЗЖКТ. Самым распространенным заболеванием среди ЭЗЖКТ является эозинофильный эзофагит, поэтому давайте рассмотрим его подробнее.
Эозинофильный эзофагит
Эозинофильный эзофагит (ЭЭ), кратко описанный в части I, — относительно новое заболевание, которое впервые было зафиксировано в 1993 году, а врачи стали активно знакомиться с ним в начале 2000-х. Характерный признак этой болезни — хроническое воспаление пищевода, связанное с большим количеством эозинофилов (разновидность клеток-лейкоцитов). Распространенность ЭЭ, по-видимому, растет, и наше недавнее исследование показало, что в США болезнь поражает одного-двух человек на тысячу (взрослых и детей). Как уже отмечалось, ЭЭ может проявиться в любом возрасте и чаще встречается у мужчин, чем у женщин. У детей старшего возраста и взрослых симптомы включают болезненное глотание, ощущение застревания пищи в горле / области шеи / груди, жжение и боль в груди при глотании. У детей младшего возраста и младенцев самыми частыми симптомами являются отрыжка, рвота, боли в животе, отказ от еды и задержка в развитии. На удивление часто у всех категорий наблюдается кашель во время еды. Могут отмечаться и дополнительные симптомы: более длительное время приема пищи, скопление пищи во рту, избыточное количество жидкости для запивания, а также чрезмерное пережевывание или долгое нахождение пищи во рту перед глотанием.
Без лечения постоянные проявления и хроническое воспаление могут навредить пищеводу и потенциально привести к фиброзу и рубцеванию. Важно правильно диагностировать ЭЭ, пока он не нанес серьезного вреда организму. По перекрывающимся симптомам ЭЭ совпадает с другими кишечными заболеваниями, такими как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, диспепсия, целиакия, синдром раздраженного кишечника (смотрите ниже) и воспалительные заболевания кишечника (включающие болезнь Крона и язвенный колит).
Хорошая новость в том, что ЭЭ можно достаточно легко диагностировать с помощью эндоскопии, когда врач исследует состояние пищевода и с помощью биопсии ищет характерные клетки-эозинофилы. В настоящее время основной способ выяснить, что на самом деле вызывает ЭЭ, — это исключающая диета с целью вычеркнуть из рациона подозрительные продукты. За последнее десятилетие метод активно развивался. Первоначально диеты включали шесть продуктов, часто ассоциируемых с ЭЭ: коровье молоко, сою, пшеницу, яйца, арахис / орехи и морепродукты. Пациент возвращает в свой рацион эти продукты по одному и на каждом этапе проходит эндоскопическое обследование, чтобы установить соответствующий аллерген и определить долгосрочную диетическую терапию.
Наконец, для пациентов, которые не могут проходить несколько эндоскопических исследований, можно попробовать элиминационную диету с исключением молока: 3–6 недель при постоянном наблюдении за симптомами. Если они не исчезают, можно использовать исключающую диету с четырьмя продуктами, куда также входят яйца, пшеница и соя. И снова тщательное постоянное наблюдение за симптомами поможет определить следующие действия. Ваш аллерголог проведет тестирование на пищевую аллергию и укажет продукты, которые можно добавить в диеты.
Джошуа Векслер — один из ведущих врачей и ученых-исследователей в сфере изучения эозинофильного эзофагита. Кроме того, что он педиатр, аллерголог и иммунолог, работающий в медицинской школе Фейнберга Северо-Западного университета, он также специализируется в области гастроэнтерологии, гепатологии и питания и стремится расширить исследования ЭЭ. Векслер отмечает: «Не все пищевые аллергии равнозначны. Для меня пищевая аллергия должна быть IgE-зависимой. Что касается ЭЭ, то это заболевание определенно отличается от пищевой аллергии. Это органоспецифическое заболевание, то есть связанное с определенным органом: воспаление происходит у вас в пищеводе. Как правило, мы обнаруживаем от одного до трех продуктов, которые его вызывают. Как только вы уберете их из своего рациона, ситуация нормализуется. Мало кому из больных нужно отказываться от многих продуктов сразу».
Более чем в половине случаев ЭЭ у взрослых образуется рубец. Иногда больных с рубцовой тканью можно лечить с помощью расширительных инструментов (например, эндоскопических баллонов), чтобы несколько увеличить пространство и тем самым облегчить глотание. Это несложная операция; врач может провести ее во время эндоскопии под наркозом. В 1980-е и 1990-е годы эозинофильный эзофагит часто считали гастроэзофагеальной болезнью (кислотной отрыжкой), однако лекарственные препараты не помогали. Сейчас считается, что уязвимость человека к ЭЭ повышается из-за генетики, а затем что-то в окружающей среде инициирует ЭЭ. Исследования однояйцевых близнецов показывают, что только у 40% из них одновременно наблюдается эозинофильный эзофагит. Изучаемые сейчас факторы риска включают раннее воздействие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, антибиотиков, наличие аллергий. Когда доктор Векслер лечит своих пациентов, он применяет системный поход, где главное — сохранить качество жизни: «Хочу максимально уменьшить терапию. Иногда это так же просто, как убрать молочные продукты, но позднее люди могут употреблять обработанное молоко (например, в маффинах) и сыр (например, в пицце)». Ученые уже начали разрабатывать и использовать усовершенствованные методы диагностики, включая трансназальную эндоскопию.
Сейчас весьма распространены домашние наборы для исследования ДНК: вы плюете в пробирку и отправляете этот генетический материал на секвенирование (определение последовательности аминокислот и нуклеотидов). Поэтому многие могут решить, что все наборы для тестирования в домашних условиях дают точный результат. Однако для наборов, предназначенных для определения чувствительности к пище, это совершенно не так. Проверка некоторых видов непереносимости (проблем с лактозой, фруктозой и другими сахарами, включая сахарные спирты, например сорбит) может действительно оказаться несложной. Дыхательные пробы измеряют количество определенных газов (например, метана или водорода), и с их помощью можно будет установить аномальный рост количества бактерий в тонком кишечнике — признак дисбиоза кишечника. Но в большинстве случаев легко диагностировать непереносимость не удастся: для этого требуется тщательное изучение истории болезни и питания. Обычно для начала хорошо исключить из рациона те продукты, что кажутся вам проблемными.
Вкусовой ринит
Вы когда-нибудь ели острую пищу, после которой начинался насморк? Такая реакция называется вкусовым ринитом (ринит — это воспаление слизистой оболочки носа). Подобная форма неаллергического ринита может проявляться при употреблении самых разных продуктов — от острого перца чили до хлеба. Время от времени проявляются также чихание и слезотечение. Симптомы обычно кратковременны и исчезают вскоре после приема пищи. Такой тип реакции не является иммунным, и кожное тестирование покажет для пищевых продуктов отрицательный результат. Еда активирует носовые рецепторы, которые включают нейронные проводящие пути, что в итоге приводит к секреции желез. Вкусовой ринит нельзя лечить с помощью пероральных антигистаминных препаратов, поскольку для такого типа ринита они неэффективны. Чтобы облегчить симптомы, полезно использовать некоторые рецептурные назальные спреи, например «Ипратропия бромид»[70], и местные назальные стероиды.
Аурикулотемпоральный синдром
Аурикулотемпоральный синдром, он же ушно-височный синдром, или синдром Фрей, — это неаллергическая реакция, которая возникает после еды и проявляется в виде высыпаний на лице. Появление сыпи в этом случае обычно по ошибке принимают за пищевую аллергию. Аурикулотемпоральный синдром вызывается повреждением ушно-височного нерва — обычно после хирургической травмы околоушной железы или из-за других неизвестных причин. Типичные признаки — покраснение / красная сыпь, возникающие на одном и том же месте при отсутствии других симптомов пищевой аллергии (рвоты, крапивницы, отечности и диареи). Они быстро исчезают и могут проявляться при употреблении широкого спектра продуктов. Важно вовремя распознать этот синдром, поскольку такая сыпь может появляться при добавлении в рацион младенцев и маленьких детей новой пищи. Помочь вашему врачу с диагнозом позволят фиксация времени появления сыпи, ее фотографии, выявление связанных симптомов. Кожное тестирование и другие методы для определения пищевой аллергии дадут отрицательные результаты. Никакой особой терапии не рекомендуется, поскольку аурикулотемпоральный синдром, похоже, является безобидным состоянием с хорошими шансами на спонтанную ремиссию у детей.