Эта история доказывает, что каждый человек должен подходить к ПИТ с учетом собственной уникальности — биологической и психологической. Нет двух одинаковых пациентов с одинаковыми опытом и лечением. Хотя существуют универсальные закономерности и общая структура ПИТ, все будут воспринимать эту информацию чуть по-разному. Каждый человек реагирует по-своему, отличается собственной временной шкалой результатов, а в дополнение к ПИТ для терапии ему могут понадобиться и другие лекарственные препараты. Например, в случае со Сьюзен приходилось учитывать колебания гормонов в организме из-за полового созревания. Как кратко упоминалось в части I, существует связь между гормональными циклами женщины и степенью проявления ее реакций. У Сьюзен зона риска реакции располагалась за несколько дней до начала месячных.
Мы пытаемся прояснить связь между гормонами и аллергией, но пока знаем только, что гормоны могут осложнить картину. Сообщалось об аллергических реакциях во время менструации, а также о появлении пищевой аллергии или об усилении ее серьезности после полового созревания или менопаузы. Как уже отмечалось, мы зафиксировали аллергические реакции у женщин, которые реагируют на собственный прогестерон в пик месячного цикла. Эта проблема классифицируется как аутоиммунное нарушение, которое называется аутоиммунным прогестероновым дерматитом. Заболевание встречается редко и не связано с питанием, однако показывает потенциальные связи между аллергией и аутоиммунитетом.
Дальнейшие исследования ответят на остающиеся вопросы и помогут лучше понимать взаимосвязи между развитием пищевой аллергии, реакциями и гормонами. Сьюзен признает, что ПИТ изменила ее жизнь. Сейчас, во время поддерживающей фазы терапии, она принимает по утрам профилактическую дозу аллергенов для поддержания в форме своей иммунной системы, чтобы та считала эти крохотные белки друзьями, а не врагами. Это тренировка для иммунной системы. Сьюзен регулярно ест орехи, и ее реактивность к ним существенно снизилась. Ограничивать себя приходится только в арахисе. Десять таких орехов утром и какая-нибудь арахисовая закуска — вот ее «лекарства» в дополнение к обычным прописанным препаратам. Я аплодирую Сьюзен за ее бойцовские качества, за то, что не сдалась. Потребовались смелость и страсть, но она добилась бесценных результатов.
Терапия избегания
Если иммунотерапия — это самый агрессивный метод справиться с пищевой аллергией, то другая крайность — полное избегание аллергена, и этот метод работает для множества людей. Решение выбрать иммунотерапию может быть весьма личным. В ходе наших исследований и дискуссий я обнаружила, что люди, ухаживающие за самыми маленькими детьми (до шести лет включительно), наиболее активно записывают их на клинические испытания иммунотерапии. В наших опросах положительно ответили более 60%, а отрицательно — всего 4%). Напротив, люди, ухаживающие за подростками в возрасте 13 лет и старше, менее всего желают участвовать в такой программе (положительно ответили 44%, а отрицательно — 20%).
Это логично: когда дети становятся старше и обучаются жить с аллергией, избегая встречи с аллергенами, то не хотят испытывать стрессы от иммунотерапии, которая отнимает много времени и внушает страх (особенно в случае неприятных воспоминаний о предыдущих сильных реакциях). Но после того как дети поступают в школу, в колледж, становятся более независимыми, появляется новый интерес к лечению. В этом возрасте люди хотят больше общаться с друзьями, производить впечатление и готовы рисковать. Хотя пока нет надежных данных о количестве взрослых людей, прибегнувших к иммунотерапии, мне кажется, они будут делать этот шаг все чаще и чаще. Тем более ПИТ становится более доступной, а определенные универсальные рекомендации появляются и в академических медицинских кругах, и в частной практике врачей. Так бывает в случае любого выбора: одни люди предпочтут лечение, а другие будут просто избегать аллергенов. Пока непонятно, какая доля взрослых выберет тот или иной метод по мере того, как терапия станет набирать популярность и появится более полная картина возрастных рисков и ожидаемых преимуществ ПИТ.
Джастин Заславски — пример человека, который пока говорит иммунотерапии: «Спасибо, но нет» — и предпочитает справляться со своими аллергиями, традиционно избегая аллергенов. Джастин всю жизнь боролся с пищевыми аллергиями, держа наготове инъекторы адреналина и постоянно думая, есть ли в пище орехи, нут или кунжут. Ему повезло расти в семье с большой родительской поддержкой. Это позволило провести детство практически без забот. Он поступил в Университет Тафтса и встретился с врачом-диетологом, чтобы поговорить о еде в кампусе и о безопасности при питании в университетских столовых. Джастин полагал, что у него все под контролем. Однако летом в колледже, когда он работал стажером в моей лаборатории, его секреты раскрыла упаковка чипсов от капусты кале. До этого ни я, ни другие сотрудники лаборатории даже не подозревали, что у него есть пищевая аллергия.
Чипсы из кале оказались «сывороткой правды», потому что содержали в качестве ароматизатора орехи кешью. Практически сразу у Джастина начался зуд в горле, он выбежал и купил «Бенадрил», потому что с собой не оказалось ручки-шприца с адреналином. Когда он вернулся в лабораторию, его сильно рвало, и он ощущал, что горло сжимается все сильнее и сильнее. Это была одна из худших реакций в жизни Джастина: примерно через пятнадцать минут мы доставили его в реанимацию, когда он практически не мог дышать. Для открытия дыхательных путей понадобилось ввести эквивалент трех инъекторов адреналина и три дозы альбутерола. Так он оказался в больнице.
В тот роковой день Джастин усвоил несколько уроков. Он больше не держит в секрете свою пищевую аллергию и никогда не забывает носить с собой шприц-ручку с адреналином. Он также решил стать сторонником распространения знаний о пищевой аллергии. А в колледже стал специалистом по оказанию скорой помощи, вводя больным адреналин. Джастин продолжил работать в нашей лаборатории и в итоге написал дипломную работу по данным, собранным нашей командой. После окончания колледжа в 2019 году он стажировался в Нью-Йорке, а потом вернулся к нам, участвовал в важных исследованиях пищевой аллергии, включая задачу улучшения образования и осведомленности всех семей в этой области, особенно малообеспеченных, у которых не всегда есть доступ к такой информации.
Хотя Джастин был кандидатом на иммунотерапию, ранее она была для него недоступна, и он решил, что предпочитает избегать аллергенов, а не сражаться с ними в такой обстановке, проходя курс лечения. Пока это решение полностью его устраивает: Джастин понимает, что не может жить так же беспечно, как это делает большинство людей в возрасте 20–30 лет, не страдающих аллергиями, но он живет полноценной жизнью и осознает возможные последствия своего поведения. Он говорит: «Для меня важно не быть невротиком и не жить в вечной тревоге». Он считает, что получил пользу от самостоятельной жизни с аллергией в юности (когда мать уже не присматривала за ним и не носила шприц-ручку с адреналином, как бывало раньше): во-первых, научился готовить; во-вторых, такая жизнь подтолкнула его к карьере в медицине, исследованиях и политике.
Теперь я расскажу о методах лечения и контроля пищевой аллергии, начиная с самого простого способа — избегания аллергена. Затем перейду к иммунотерапии и другим возможностям, появившимся благодаря медицине XXI века.
Медицина прошлого в XXI веке
Нет ничего удивительного, что гарантированное лечение пищевой аллергии — это строгое избегание аллергического продукта и наличие под рукой препарата (например, адреналина), если потребуются экстренные действия при случайном воздействии аллергена. Это самый старый способ из упомянутых в данной книге, и таким он останется навсегда. Решение об использовании более агрессивных мер (например, иммунотерапии) нужно принимать индивидуально — с учетом ценностей человека, ресурсов и семейных обстоятельств, вне зависимости от того, идет ли речь о ребенке или о взрослом. Именно тут важно иметь возможность обратиться к аллергологу и откровенно обсудить все плюсы и минусы того метода лечения, который вы избираете. Больные, их родители и те, кто ухаживает за аллергиками, должны понимать все риски и выгоды каждого метода лечения.
Эксперимент доктора Скоуфилда в начале XX века был не единственным намеком, что иммунотерапия способна показать многообещающие результаты при лечении аллергий. Через несколько лет после появления в журнале Lancet описания его знакового эксперимента с аллергией на яйцо там же появилась статья Леонарда Нуна. В ней предлагалось лечить поллиноз (аллергический ринит), вводя больным небольшое количество пыльцы. Эксперименты Нуна проводились в 1911 году в госпитале Святой Марии в Лондоне (сейчас он входит в Имперский медицинский колледж), где Нун был врачом и имел лабораторию. Эти эксперименты считаются первым успешным примером проведения иммунотерапии с помощью аллергенов. Хотя Нун в своей исходной статье не использовал слово «аллергия», его открытие ознаменовало начало новой эры в ее исследованиях и лечении. К сожалению, Нун прожил очень недолго и не увидел результаты своих трудов: он скончался от чахотки в 1913 году в возрасте 35 лет. Однако эстафету принял его коллега, Джон Фримен, который продолжил заниматься иммунотерапией и опубликовал в 1930 году первый иммунотерапевтический протокол. В 1954 году коллега Фримена Уильям Френкленд провел первое контролируемое клиническое испытание для иммунотерапии пыльцой.
Современные методы во многих отношениях подобны тем, что Нун использовал сто лет назад. Пациентов намеренно подвергают воздействию небольших количеств аллергена в течение длительного времени, и постепенно у них, как правило, развивается толерантность (переносимость) к этому антигену. Усложняясь, такие методы привели к успешному лечению аллергии на пыльцу, укусы насекомых, перхоть домашних животных, плесень и пыль. В настоящее время иммунотерапия принимает разные формы, включая аллергическую вакцинацию (подкожная иммунотерапия), капли под язык (сублингвальная иммунотерапия) и употребление внутрь самого аллергена (пероральная иммунотерапия). Хотя инъекции для людей, крайне чувствительных к пыльце, яду насекомых или перхоти домашних животных, являются сейчас вполне обычным делом, иммунотерапия для пищевой аллергии не так широко распространена, поскольку эта задача существенно сложнее. Аллергическая вакцинация рекомендуется людям с тяжелыми или стойкими аллергическими симптомами, которые не устраняются обычными лекарствами. Она полезна тем, у кого есть побочные эффекты от приема препаратов. У многих положительный эффект от полного курса инъекций может сохраняться несколько лет. Типичный курс составляет минимум от трех до пяти лет, а до начала исчезновения симптомов может пройти 6–12 месяцев.