Как вы уже читали, первое разрешение на лечение с помощью ПИТ управление FDA выдало в 2020 году. Препарат Palforzia[82], разработанный компанией Aimmune Therapeutics и ранее известный под маркировкой AR101, — это продукт из арахисовой муки. Дозировка Palforzia стандартизирована: она начинается с одного и того же небольшого количества и повышается по единому графику до единой конечной ежедневной поддерживающей дозы в 300 мг арахисового белка. Это примерно эквивалентно одному ядрышку арахиса и меньше, чем большинство поддерживающих доз при ПИТ для арахиса. В 2020 году было объявлено, что после ежедневного лечения в течение двух лет свыше 80% пациентов (в возрасте от четырех до семнадцати лет) успешно снизили чувствительность к арахисовому белку — до 2000 мг белка (эквивалентно примерно семи ядрышкам арахиса). Хотя FDA пока не одобрила Palforzia для взрослых, ситуация, вероятно, изменится, а многие врачи в своей практике уже использовали собственные версии ПИТ для арахиса для пациентов всех возрастов. Возникает вопрос: сколько докторов лечат пациентов вне рамок клинических исследований?
По некоторым оценкам, число специалистов в США, которые предлагают пероральную иммунотерапию офф-лейбл, составляет примерно 2% от числа всех сертифицированных аллергологов. Доктор Сакина Байовала, автор книги The Food Allergy Fix (Устранение пищевой аллергии), — сертифицированный аллерголог. Она ведет частную практику в Большом Чикаго и много лет помогает бесчисленным страдальцам справляться со своим недугом, а иногда и избавиться от него. Она взялась за случай Сьюзен Тателли, продолжив ее иммунотерапию после клинических испытаний. «Для аллергологов тут нет ничего нового, — отмечает она. — У нас это получается неплохо». Однако когда она больше десяти лет назад только начинала работать в качестве специалиста, практикующего ПИТ, ей пришлось стартовать с нуля. Тогда утверждалось, что ПИТ можно проводить только в условиях исследований. Однако Байовала и другие врачи увидели возможность раздвинуть рамки и помочь людям не только с обеспечением безопасности, но и с улучшением качества их жизни. «Я потратила несколько лет, изучая протоколы и изменяя их в дополнение к моим собственным протоколам», — говорит она. Есть ряд нестандартизированных протоколов, однако представители этой специальности очень тесно сотрудничают между собой: делятся данными, обсуждают сложные случаи и создают оптимальные методики для улучшения терапии.
Доктор Байовала работает с пациентами всех возрастов — от младенцев до взрослых — и регулярно проводит комплексную ПИТ (например, одновременно для арахиса, кешью и грецких орехов или одновременно для молока и яиц). Она признает, что для определенных возрастов лечение идет лучше. В детстве иммунная система более податлива, а десенсибилизация взрослых пациентов требует большего времени. У подростков также бывают проблемы с соблюдением предписаний. Случай со Сьюзен относится к историям успеха, и врач во многом объясняет этот успех храбростью, целеустремленностью и самоотверженностью пациентки. Для Сьюзен было важно помочь будущим поколениям людей, страдающим от пищевой аллергии.
Мы знаем, что значительная часть людей с пищевой аллергией (а также их родителей и людей, о них заботящихся) опасается столкнуться с серьезной аллергической реакцией при случайном взаимодействии со своим аллергеном. Поэтому в последнее время уделяется большое внимание разработке инструментов для более точного оценивания этих сведений от пациентов. Мои коллеги Пол Детжен и Манодж Уорриер — опытные аллергологи, которые регулярно лечат своих пациентов с помощью пероральной иммунотерапии в своей частной практике. За последний год мы начали разрабатывать и тестировать новый набор анкет, цель которых — оценить, как меняется качество жизни пациентов (и тех людей, которые о них заботятся) в результате пероральной иммунотерапии. В настоящее время считается, что большинство методов лечения не излечивает полностью от аллергии, но снижает потенциальные риски, связанные со случайным воздействием аллергена. Поэтому особенно важно понимать, как лечение пищевой аллергии влияет на тревоги и качество жизни людей.
Доктор Уорриер с оптимизмом смотрит на будущее этой технологии. Он отмечает, что выбор ПИТ — личное дело каждого. Любое лечение должно адаптироваться под медицинские данные, потребности и цели конкретного пациента, и решение лечиться тоже в целом является личным выбором. Он говорит: «Самое большое удовлетворение в медицинской карьере я получил от запуска первой программы ПИТ в местном сообществе, однако важно осознавать, что ПИТ — это всего лишь один из вариантов терапии, который для одних пациентов и семей целесообразен, а для других — нет. Для моей старшей дочери, страдавшей от нескольких аллергий, и для многих других пациентов в моей практике обращение к ПИТ было правильным решением. Однако не следует считать, что такая терапия является обязательным или единственным способом справиться с аллергиями. Для многих людей отлично работает метод строгого избегания аллергена».
Доктор Ричард Вассерман, медицинский директор отделения педиатрической аллергии и иммунологии детской больницы в Далласе и управляющий партнер в Allergy Partners в Северном Техасе, работает над публикацией данных по ПИТ. Их он получил от частных аллергологов по всей стране, чтобы лучше понять факторы, связанные с результатами ПИТ. Его национальная сеть консультантов по ПИТ насчитывает свыше четырехсот участников и продолжает расти. Это говорит о повышении популярности ПИТ как нового метода лечения пищевой аллергии в США.
Доктор Кари Надо, которую я кратко представила в части I, разделяет эти настроения. Доктор Надо, автор книги «Конец пищевой аллергии», — одна из крупнейших мировых экспертов по ПИТ и ведущий исследователь Центра исследований аллергии и астмы Шона Паркера в Стэнфордском университете. За последние двадцать лет она лечила тысячи пациентов всех возрастов, включая тех, кому было за девяносто. Она возлагает большие надежды не только на дальнейшее развитие ПИТ с улучшенными предиктивными биомаркерами, но и прогнозирует использование дополнительных способов лечения, например биопрепаратов и вакцины. Как и я, она рассчитывает, что FDA одобрит и другие методы лечения, которые помогут демократизировать эту область медицины и сделать доступной всем. «Что бы ни предлагала наука для лечения, мы хотим быть уверенными, что это доступно для всех», — говорит доктор. И данная область будет только расширяться за счет появления методов лечения, работающих совместно в своеобразной биологической алхимии.
Действительно, в будущую картину лечения ПИТ войдет не только воздействие на пациентов их аллергенами в стремлении переобучить иммунную систему больных. В схему будут включены другие препараты, которые сделают лечение безопаснее и позволят ускорить фазу повышения дозы. Некоторые из таких вспомогательных препаратов могут включать биопрепараты, изготавливаемые обычно из белков антител, которые атакуют организм и мешают важным стадиям биологических процессов. Эти препараты являются биологическими в том смысле, что их производят из живых организмов или они содержат компоненты живых организмов. Источником могут быть млекопитающие, птицы, насекомые, растения и даже бактерии. В медицине биопрепараты используют для лечения множества распространенных и редких заболеваний. Сюда входят вакцины, клеточная и генная терапии, ткани для трансплантации. Вероятно, вы слышали о многих из них: ботокс, хумира и герцептин[83]. Они могут быть мощными лекарственными средствами и включают такие компоненты, как сахара, белки или ДНК, полученную из клеток или тканей.
Что касается пищевой аллергии, то сейчас проводятся клинические испытания многих биопрепаратов, и здесь тоже есть многообещающие результаты. Например, выявили, что моноклональные антитела[84] к IgE омализумаб[85] (торговые названия «Ксолар», «Генолар») и дупилумаб[86] (торговое название «Дупиксент») блокируют определенные воспалительные процессы в организме, которые вызывают аллергические реакции. В одном исследовании 2017 года 83% детей, которых лечили ПИТ и омализумабом, смогли выдержать пероральную провокационную пробу через двадцать восемь недель такой комбинированной терапии. И наоборот, в группе детей, которые получали ПИТ плюс плацебо, эта величина составляла только 33%. В группе, где давали омализумаб, также отмечалось меньшее количество реакций при ПИТ. Сейчас продолжаются клинические испытания с целью проверить, смогут ли биологические препараты, например «Омализумаб» и «Дупилумаб»[87], защитить пациентов независимо от ПИТ, подняв их порог реакции. Есть надежда, что даже самостоятельно такие препараты сумеют поднять планку толерантности к аллергену.
Кроме того, идут эксперименты с пробиотиками — с целью повысить иммунный ответ и эффективность ПИТ (подробнее о пробиотиках мы расскажем в следующей главе). Сейчас ученые работают над тем, чтобы разобраться с этими важными добавками и понять, действительно ли они улучшают действие ПИТ без побочных эффектов.
Не вдаваясь в подробности других исследуемых методов, я хотела бы упомянуть возможность включения в медицинский арсенал вакцин и трансгенных растений. Можно разработать вакцины, которые станут положительно влиять на иммунную систему, отвлекая внимание от аллергенов и меняя иммунный ответ. Продуктами будущего могут стать растения, которые генетически будут изменены так, чтобы они стали гипоаллергенными. В этом случае происходит изменение экспрессии белков — по сути, удаление или нейтрализация проблемного белка, который запускает аллергическую реакцию. Однако мы пока не знаем, как такие модификации растений могут повлиять на такие их характеристики, как вкус и текстура. Технологии помогут нам разобраться в этом вопросе. Кроме того, сейчас изучаются альтернативные методы лечения, например традиционная китайская медицина (как самостоятельный метод, так и в виде дополнения к иммунотерапии).