Часто первым признаком аллергического заболевания является экзема, проявляющаяся в младенчестве или раннем детстве. Ее находят у 10–20% детей. Нарушение кожного защитного барьера в раннем возрасте буквально открывает дверь раздражителям, которые могут навредить хрупкой развивающейся иммунной системе. Пищевая аллергия также обычно проявляется очень рано: ребенок при таком марше подвергается гораздо большему риску развития пищевой аллергии. Атопический марш обусловлен как генетическими факторами, так и факторами окружающей среды. И хотя эти заболевания часто начинаются в детстве, такая последовательность болезней может начать развиваться и значительно позднее. Как я уже отмечала, некоторые дети нередко перерастают свои аллергии, и астма у них возникает реже. В то же время у некоторых астма и аллергия впервые появляются только во взрослом возрасте.
Хотя трудно точно предсказать, каким именно детям грозят такие заболевания, новые результаты, опубликованные в журнале Journal of Allergy and Clinical Immunology, показали, насколько сильно коррелируют аллергические заболевания в младенчестве и раннем детстве. Эти данные получены в ходе канадского лонгитюдного исследования здорового развития младенцев (CHILD) — когортного исследования[90] новорожденных, в котором участвовали три с половиной тысячи канадских семей и их детей. Его целью было определение первопричин таких хронических заболеваний, как астма и аллергии, а также других проблем. Когда исследователи проанализировали данные о 2311 детях, участвующих в CHILD, они пришли к следующим выводам: годовалые младенцы с наибольшим риском развития астмы к трем годам имели и экзему, и аллергическую сенсибилизацию. Самым распространенным продуктом такой сенсибилизации был яичный белок, за которым следовали арахис и коровье молоко. Такое повышение риска аллергических заболеваний у детей с экземой и аллергической сенсибилизацией являлось весьма значительным: астма развивалась всемеро чаще, а аллергический ринит диагностировался в двенадцать раз чаще. У таких детей также гораздо больше был риск развития пищевой аллергии. Малыши, которые не проявили сенсибилизацию к пищевым аллергенам, но имели экзему, не демонстрировали повышенного риска астмы. Итог: сочетание экземы и аллергической сенсибилизации в возрасте одного года предсказывает, что такие дети с гораздо большей вероятностью будут страдать от астмы и пищевой аллергии.
Когда женщина желает забеременеть, она (и, вероятно, ее партнер) жадно поглощает любую доступную информацию, чтобы знать, что делать (и что не делать) для нормальной безопасной беременности. Она будет читать книги, изучать интернет, присоединяться к группам виртуальных мам и задавать множество вопросов — и другим мамам, и своему врачу. Никакого недостатка в материалах о беременности сейчас нет. Вскоре она узнает, что определенные продукты являются табу: в начале списка сырые суши, недоваренное или сырое мясо и обработанные мясные продукты, непастеризованное молоко и сыр, алкоголь. Но что насчет продуктов, которые потенциально могут вызвать у ребенка аллергию? Спросите об этом у беременных женщин, и вы, вероятно, столкнетесь с противоречивыми ответами и немалым замешательством. Это понятно, если учесть относительно быструю смену рекомендаций за последние два десятилетия.
Когда Американская академия педиатрии после основополагающей работы доктора Гидеона Лака (смотрите главу 3) изменила свои рекомендации по поводу того, как вводить определенные продукты в рацион младенцев, это не попало в заголовки новостей. Это даже не стало сенсацией, быстро принятой и внедренной педиатрами. В 2020 году я провела опрос, который показал: несмотря на то что большинство педиатров знали о новых рекомендациях, менее трети полностью реализовали их на практике. И даже сейчас, когда, я пишу эти строки, неясно, когда и как безопасно вводить младенцам другие распространенные аллергены.
Многие беременные и кормящие женщины по-прежнему избегают арахис, коровье молоко, морепродукты и яйца из страха, что их воздействие увеличит риск рождения ребенка-аллергика. Скажу еще раз: ни одна стратегия предупреждения пищевой аллергии не является идеальной. Родители не должны винить себя в том, что у их детей появилась пищевая аллергия. Несмотря на то что в исследовании доктора Лака наблюдались существенные результаты, доказывающие важность раннего знакомства младенцев с арахисом, некоторые участники исследования все-таки проявили аллергию на арахис. При этом они выполняли все, что рекомендовалось.
Весной 2020 года некоммерческая организация FARE, занимающаяся распространением знаний о пищевой аллергии и улучшением жизни людей-аллергиков, запустила свой ресурс «Первый ребенок»[91]. Он создан, чтобы помочь семьям ориентироваться в новых данных о раннем кормлении и в рекомендациях по предупреждению аллергии у детей. Многие организации в США и во всем мире трудятся над распространением этой важной информации среди будущих родителей и их семей. В 2021 году три такие крупные организации выпустили совместное заявление, содержащее дополнительные рекомендации (смотрите приложение А).
В дальнейшем группа доктора Лака провела исследование EAT (Enquiring About Tolerance — запрос о толерантности)[92]. В нем изучалось, уменьшится ли к трем годам число детей с пищевыми аллергиями и другими аллергическими заболеваниями (например, экземой и астмой), если ввести с трех месяцев в рацион младенцев шесть аллергенных продуктов (молоко, арахис, кунжут, рыбу, яйцо, пшеницу) одновременно с продолжением грудного вскармливания. Обнаружилось, что такое раннее введение аллергических продуктов наряду с грудным вскармливанием и безопасно, и может предотвратить пищевую аллергию. Хотя в исследовании наблюдались определенные проблемы с соблюдением режима питания родителями, результаты показали заметное снижение уровня пищевой аллергии у младенцев, которые с трех месяцев употребляли достаточное количество аллергенных продуктов по сравнению с детьми, чьи матери следовали британской рекомендации примерно до шести месяцев кормить ребенка исключительно грудью. Важно отметить: исследование обнаружило, что раннее введение этих аллергенов не повлияло на распространенность грудного вскармливания, и это отличные новости, поскольку преимущества грудного вскармливания прекрасно известны.
Моя команда находится в авангарде исследований по предупреждению пищевой аллергии. На данный момент мы проводим два исследования: «Вмешательство по снижению ранней аллергии на арахис у детей» (iREACH) и «Начни с раннего питания» (SEED), чтобы снизить заболеваемость пищевыми аллергиями у младенцев. Благодаря программе iREACH, которая спонсируется Национальным институтом аллергии и инфекционных заболеваний, мы стали партнерами более тридцати клиник и двухсот педиатров в Иллинойсе. Наша задача — внедрить инструмент поддержки клинических решений (CDS) в электронные медицинские документы врачей, чтобы помочь им придерживаться описанных здесь новых рекомендаций и способствовать продвижению передовых методов раннего введения арахиса в рацион.
Помогая врачам и семьям использовать рекомендации с ранним введением продуктов, мы надеемся снизить развитие аллергии на арахис у младенцев. Кроме того, мы запускаем клиническое испытание SEED, цель которого — расширение этих рекомендаций и определение эффективности раннего введения продуктов (в частности, арахиса, яиц, грецких орехов, кешью, сои и кунжута) для защиты от соответствующих пищевых аллергий. SEED будет изучать, может ли кормление детей в возрасте от четырех до семи месяцев (в зависимости от степени риска) сразу несколькими аллергенными продуктами снизить вероятность развития пищевой аллергии. Эти два исследования потенциально могут обратить вспять развитие эпидемии пищевой аллергии, а в перспективе — и других атопических состояний.
С помощью комплексного подхода мы можем найти баланс между управлением и предупреждением. Изучая глобальные данные, мы добьемся многого: узнаем, какие пищевые аллергии и непереносимости учащаются и где именно. Что мы можем выяснить о факторах окружающей среды во всем мире? Если внимательно посмотреть на закономерности в проблемах, связанных с питанием, в различных странах и континентах (от географического положения до культурных взаимодействий и факторов образа жизни), то можно найти некоторые подсказки. Мы обнаружили, что распространенность пищевой аллергии в городских районах составляет свыше 10%, а в сельских она близка к шести. Это заставляет предположить, что фермы обеспечивают какую-то защиту, а в городах существуют вредные факторы. Кроме того, типы пищевых аллергий отличаются как между селом и городом, так и между разными странами. Похоже, популярные в тех или иных странах продукты являются также и распространенными аллергенами. Например, во Франции это лещина (фундук), в Индии вполне обычным аллергеном является нут.
Нужно учесть также среду в помещении и внешнюю среду, поскольку известно, что люди из городских районов подвергаются повышенному риску заболеваний, связанных с питанием (а также когнитивных расстройств и нарушений обмена веществ). На это следует обратить внимание не только жителям городов, но и городским планировщикам, государственным регулирующим органам и даже корпоративной отрасли. Ситуация со средой в помещении — это палка о двух концах. С одной стороны, мы знаем, что переносимые по воздуху аллергены (например, пылевые клещи, пыльца, грибки и перхоть домашних животных) могут провоцировать и обострять аллергии, особенно астму, поллиноз, экзему и контактный дерматит (кожную сыпь). Вызывать и усугублять аллергию у чувствительных людей способны также химикаты, содержащиеся в бытовых товарах, включая косметику, парфюмерию, моющие средства, мыло и пластики.