В сущности, в понятие «аллергические дерматиты» входят только два заболевания: атопический дерматит и аллергический контактный дерматит, который у деток раннего возраста наблюдается очень редко.
И ведь действительно визуальное проявление аллергии на коже может проявляться у детей по разным причинам, например истинная аллергическая реакция может протекать в виде крапивницы, так как, если вы помните, рецепторы к гистамину – основному медиатору аллергии – расположены в сосудах, и вот поражение сосудов кожи и проявляется как крапивница. Но крапивница не вызывает воспаление самой кожи, а поражает именно ее поверхностные кровеносные сосуды, и эти симптомы полностью исчезают, не оставляя никаких следов после прекращения болезнетворного воздействия аллергена. Поэтому, когда речь идет об аллергических дерматитах, подразумевается именно атопический дерматит. Именно это заболевание интересует нас по многим причинам. Ну, во-первых, это действительно статистически самый вероятный тип поражения кожи у детей. Во-вторых, атопический дерматит, хоть и называется атопическим, в строгом смысле таковым является не всегда. В-третьих, он может протекать в нескольких вариантах. В-четвертых, он может протекать очень тяжело и значительно ухудшить качество жизни ребенка и всей его семьи. В-пятых, в-шестых… можно перечислять еще долго, давайте посмотрим дальше, что же это за проблема. Чтобы перейти к причинам столь распространенной болезни кожи у детей, как атопический дерматит, необходимо понять, какой порой непростой путь лежит к этому диагнозу. Как часто в моей практике я вижу детей с чесоткой, различными лишаями, псориазом и другими дерматологическими болезнями, которые приходят ко мне с диагнозом «атопический дерматит». В обычной практике большинство сыпей у детей связаны с детскими инфекционными болезнями, такими как скарлатина, корь, краснуха, которые могут протекать стерто, неярко, без типичных симптомов, что часто вводит в заблуждение педиатров. Кроме того, в последние годы часто мы видим сыпь, связанную с перенесенной инфекцией вирусами Коксаки, скарлатиноподобную сыпь при инфицировании ребенка гемолитическим стрептококком группы В, пятнистую сыпь при иерсиниозе и т. д. Поражение кожи в виде розового лишая, красного плоского лишая, различных микозов (грибковых поражений) встречаются очень часто, и только детские аллергологи, имеющие достаточный практический опыт, способны своевременно отказаться от ложного диагноза «аллергического или атопического» дерматита и направить пациентов к дерматологу для установления точного дерматологического (!) диагноза. Но и для самих аллергологов-иммунологов здесь много работы. Не могу не рассказать один очень показательный случай из моей практики. Буквально в первый год открытия нашей клиники у меня на очередном приеме четырехмесячный мальчик Максим С. с непонятной сыпью, квалифицированной до обращения к нам как атопический дерматит. Однако при осмотре меня удивил характер поражения кожи. Было ощущение, что высыпания, напоминающие папулы, которые наблюдаются при атопическом дерматите, располагаются не на коже, а как бы внутри нее, причем поверхность самой кожи на ощупь довольно гладкая. Учитывая ранний возраст ребенка и необычный характер поражения кожи, я заподозрил врожденный иммунодефицит, который часто проявляется поражением кожи. Пациент был направлен в консультативное отделение детской республиканской больницы с предположительным диагнозом «врожденный иммунодефицит». Буквально через 2 дня Максим С. вернулся ко мне, и его замученная хождениями по врачам мама вручила мне заключение из консультативной поликлиники республиканской детской больницы, в котором вновь стоял диагноз «атопический дерматит». Тогда немедленно отправил маленького Максима в процедурный кабинет для взятия крови на содержание лимфоцитов. На следующий день мне позвонила сама заведующая лабораторией и сообщила, что у Максима практически нет Т-лимфоцитов. Тогда я уже связался с заведующей отделением иммунодефицитов детской республиканской больницы и рассказал о том, что малыша с тяжелым врожденным иммунодефицитом отфутболили из их консультативной поликлиники с дежурным диагнозом. Малыша взяли в отделение и через некоторое время он перенес пересадку костного мозга уже в одной из клиник Израиля, откуда мне позвонила мама Максима. Вот вам и атопический дерматит. Такое, к счастью, встречается не часто, но встречается, и надо быть начеку, если есть подозрение на необычный характер поражения кожи, ранний возраст ребенка и особенно отсутствие семейной истории, которая могла бы говорить о предрасположенности к атопическому дерматиту.
Самое интересное, что атопический дерматит, согласно федеральным рекомендациям, утвержденным Министерством здравоохранения РФ, должны диагностировать и лечить врачи-дерматовенерологи, так как это заболевание кожи. Однако в реальной практической жизни отправлять всех детей, страдающих атопическим дерматитом, к дерматовенерологам не представляется возможным.
Традиционно этим занимаются детские аллергологи, то есть педиатры, имеющие также сертификат аллерголога-иммунолога, но часто всем педиатрам приходится диагностировать и лечить атопический дерматит, и многие из них прекрасно справляются с этим. В большинстве случаев это заболевание в детском возрасте чаще протекает достаточно легко и быстро, исчезая уже через несколько недель после появления. Во врачебной среде есть выражение, используемое в рамках черного юмора: «Большинство детей с атопическим дерматитом выздоравливает, несмотря на все усилия врачей». Действительно, согласно большинству статистических исследований около 70 % детей, у которых возник атопический дерматит, выздоравливают через некоторое время, а родители только изредка вспоминают, что у ребенка когда-то было поражение кожи, за исключением тех случаев, когда через некоторое время у ребенка возникает аллергический ринит и/или бронхиальная астма. Имеется в виду развитие так называемого атопического марша, но об этом в других разделах. Дело в том, что история названия «атопический дерматит» началась в 30-е годы XX века и до сих пор не завершена. Это связано более всего с эволюцией двух медицинских дисциплин – аллергологии и дерматологии. Именно в 30-е годы с развитием аллергологии и иммунологии появилось представление о том, что виновником поражения кожи, не связанным с инфекцией (бактериями и грибами), могут быть различные аллергены. В 1937 году американец M. B. Sulzberger для обозначения дерматита, вероятно, вызванного неинфекционными факторами, предложил термин «атопический» дерматит, чтобы подчеркнуть аллергенную природу заболевания. Тогда еще не знали о существовании иммуноглоблинов И (IgE), которые вырабатываются у аллергиков в ответ на аллергены, хотя подозревали о существовании некоторой субстанции, отвечающей за аллергическую реакцию. К аллергии относили любые виды поражения кожи, которые не вписывались в известные диагнозы. А к термину «атопический дерматит», объединяющему все виды поражения кожи, которые долго обозначали по-разному, например детская экзема, нейродермит и т. д., вернулись только в конце 80-х годов XX века, так как специалисты Европы, США, Великобритании и Японии пожелали объединить в единую болезнь все виды поражения кожи, протекающие по одному сценарию и требующие однотипного лечения. Так и вернулись к атопическому дерматиту.
Затем началась борьба между сторонниками теории внешних и внутренних причин болезни. Сторонники первой теории считали, что именно аллергены и другие внешние раздражители являются причиной возникновения воспаления кожи у детей и взрослых. Апологеты «внутренней» теории стояли на том, что атопический дерматит не возникнет, если кожа от рождения не будет дефектной и более проницаемой для внешних факторов, чем кожа здоровых детей. Постепенно сторонники изначально дефектной кожи стали побеждать, так как у многих больных не удавалось установить виновные аллергены, а болезнь все равно развивалась. Накопление научной информации постепенно расставило все по своим местам. Действительно, стало понятно, что «здоровье» специального белка, который отвечает за образование главных клеток кожи, определяет и здоровье самой кожи. Этот белок под названием филаггрин может работать недостаточно хорошо или его может не хватать. Не только филаггрин может быть виновником дефектной кожи, это могут быть и другие белки, например отвечающие за уничтожение микробов. Они так и называются – антимикробные пептиды. Если их мало или они плохо работают, микробы, вирусы, болезнетворные грибы могут задерживаться на коже и оказывать свое болезнетворное действие.
Кожа – не просто футляр вокруг тела человека. Это многослойный сложно устроенный комплекс живых клеток и тканей, выполняющих защитную функцию, терморегуляцию, удаление из организма токсинов и раздражителей, избыточно накопленных веществ. Кожа выполняет и функцию иммунной защиты, особенно у малышей. И если кожа дефектная от рождения, это становится заметно уже в первые недели и месяцы жизни.
Мамы часто замечают, что кожа у их малышей суховатая, но это их не тревожит до тех пор, пока на коже не появляются какие-либо даже незначительные элементы сыпи. Буквально 2–3 прыщика могут лишить покоя маму ребенка. И вот как раз активные, но неверные действия и выявляют поначалу не очень явный, скорее даже скрытый дефект кожи. Что обычно пытаются делать, когда появляются признаки так называемой потнички? Искупать в воде с добавлением ромашки или марганцовки, или настойки дубовой коры, то есть постараться продезинфицировать и подсушить кожу ребенка, и так изначально склонную к сухости. После такого купания кожу ребенка стягивает, из-за усиления сухости начинается раздражение нескольких разновидностей рецепторов, ребенок начинает усиленно расчесывать кожу, повреждая ее еще больше и занося инфекцию из-под ногтей. Да и на поверхности кожи всегда есть различные микроорганизмы – как дружественные (сапрофиты), так и вражески настроенные, то есть болезнетворные.