В расчесанную поврежденную кожу микробы проникают с большей вероятностью и включаются в процесс воспаления. Казалось бы, малозначимые, небольшие врожденные дефекты при определенных условиях превращаются в дефекты более серьезные, влекущие развитие такой болезни, как атопический дерматит. Что значит сухая кожа? Это значит, что она содержит меньше влаги, чем ей положено для того, чтобы считаться здоровой и осуществлять нормально все свои функции и решать все свои задачи, которые поставила перед ней природа. А что должно быть в коже в достаточном количестве, что помогает ей удержать эту влагу? А должны быть в ней липиды, то есть определенные жиры? Причем липиды полиненасыщенные, то есть очень легкие и способные притягивать молекулы воды. Откуда они берутся? Их создают основные клетки кожи. А вот если клетки кожи сами дефектные из-за того, что мало белка филаггрина или он плохо работает, то и клетки эти не в состоянии выполнять свои функции, одной из которых является продукция полиненасыщенных липидов. Эти липиды не пропускают влагу, если она ниже их в коже и удерживают ее, если она выше них. Но если липидов мало, то влага уходит из кожи быстро, а при дефиците влаги ни один биологический процесс нормально не осуществляется. Под микроскопом такая больная кожа напоминает потрескавшуюся под лучами солнца поверхность земли в пустыне. Конечно, немного полиненасыщенных липидов и влаги в коже всегда остается, но их не хватает, и чем более выражен этот дефицит, тем хуже для кожи. А если эту кожу пытаются очистить с помощью дезинфицирующих средств, содержащих кислоты, пусть и слабые, щелочи, спирт, то липиды «выбиваются» еще активнее, и процесс повреждения развивается дальше. Мыло, всегда имеющее щелочную реакцию, лосьоны, другие «очищающие» средства, содержащие соединения хлора, мирамистин, например, растворяют липиды и усугубляют процесс повреждения. А еще они меняют кислотность кожи, повышая ее до тех значений, при которых все нормальные биологические процессы в коже приостанавливаются. Кожа ребенка имеет кислую среду (5,5–5,7 pH). При такой кислотности болезнетворные микробы чувствуют себя крайне неуютно, а сапрофиты, наоборот, – очень хорошо. Кроме того, в кислой среде при достаточном количестве влаги главные клетки кожи активно создают полиненасыщенные липиды, иммунные факторы защиты. Если вы думаете, что кожу можно насытить влагой с помощью купания в пресной воде, то ошибаетесь, так как купание в воде, имеющей соединения хлора, достаточно жесткой и содержащей много железа, только усугубляют процесс. А ведь именно такая вода течет из московских и не только московских кранов.
Морская вода оказывает очень позитивное воздействие на кожу, хотя тоже имеет легкощелочную реакцию за счет большого количества карбонатов. Но в морской воде много микроэлементов, благотворно влияющих на активность биологических процессов. «Высасывая» из кожи элементы распавшихся и отмерших клеток и их разрушенных органелл, морская вода насыщает кожу влагой, йодом и микроэлементами, необходимыми для усиления ферментативных процессов, останавливая воспалительные процессы, заживляя повреждения и восстанавливая целостность кожи. Однако использование растворенной в пресной воде морской соли не может даже отдаленно имитировать процесс воздействия природной морской воды. Все родители детей с атопическим дерматитом и взрослые пациенты замечают, что морские купания быстро ликвидируют воспаление и восстанавливают кожу. Конечно, свой вклад в улучшение состояния кожи вносит и ультрафиолетовое воздействие солнца на клетки кожи, подавляющее функции клеток, отвечающих за активность воспаления. Кроме того, кожа летом получает больше влаги от самого организма за счет активизации обменных процессов, увеличения подвижности, усиления работы потовых желез, а скорость смены слоев кожи у детей, и так достаточно активная, еще больше ускоряется именно в летние месяцы.
Удержание влаги в коже – главная проблема при атопическом дерматите, которая зависит от «липидной» функции основных клеток кожи, поэтому и восстановление кожи, и увлажнение ее возможны только при использовании наружных средств, содержащих подобные липиды или восстанавливающих липидную функцию. Это уже известные всем эмоленты. При этом необходимо избегать внешних воздействий, делипидирующих кожу.
Значит, причина развития атопического дерматита только в дефектной коже, только в нарушенном «кожном барьере»? Не так все просто. И аллергены во многих случаях играют свою коварную роль. Они включаются в процесс развития атопического дерматита в первые месяцы жизни детей, у которых есть вероятность болезни, склонность к которой они наследуют по отцовской, материнской или по обеим линиям, что, конечно, с наибольшей вероятностью выльется в болезнь. Но, как ранее упоминалось, при атопическом дерматите не выделены те гены, которые безусловно наследуют эту болезнь, но определены целые группы генов, которые, скорее всего, в сочетании определяют такую вероятность.
Итак, часть генов отвечает за то, каким будет кожный барьер, будет он нормальный или с недостатками, будет ли работать хорошо и правильно белок филаггрин и другие белки, участвующие в создании клеток кожи. Другая часть генов отвечает за иммунитет, в том числе иммунитет кожи, и определяет, как будет организм ребенка реагировать на внешние факторы, в том числе на микроорганизмы, глисты, эпителий и слюну животных, пыльцу растений, компоненты насекомых и многие другие биологические субстанции белковой природы или вещества, похожие на белки. И конечно, в этом списке на первом месте стоят микроорганизмы, то есть инфекционные агенты и пища, так как с этими двумя внешними воздействиями ребенок сталкивается после рождения в первую очередь. Не случайно при наличии предрасположенности к аллергии, то есть при готовности среагировать по аллергическому варианту, младенцы развивают аллергическую реакцию именно к пищевым аллергенам. Пищевым аллергенам при атопическом дерматите у детей, особенно на первом году жизни, уделяется особое внимание из-за высокой статистической вероятности развития гиперчувствительности к таким пищевым аллергенам, как куриное яйцо, коровье молоко, пшенице, арахису, рыбе и другим пищевым продуктам. Только важно понимать, что высокая вероятность появления пищевой аллергии у детей раннего возраста к перечисленным видам продуктов не означает, что атопический дерматит, развившийся у ребенка в первые месяцы жизни, всегда связан с аллергией к пище. При попытках установить виновный аллерген у детей с атопическим дерматитом до двухлетнего возраста удается это сделать только примерно у половины этих малышей, и это не потому, что аллергия к чему-то имеется, а мы не можем определить к какому именно аллергену, а потому, что атопический дерматит у детей без аллергической реакции развивается именно из-за врожденных дефектов тканей и клеток кожи, которые усиливаются и становятся видимыми при агрессивных воздействиях внешней среды.
К сожалению, почти все родители таких детей, несмотря на очевидные доказательства отсутствия аллергии, при каждом обострении подозревают те или иные продукты питания в аллергенности. Есть набор общепринятых стандартных обвиняемых – шоколада, цитрусовых, меда, яиц, молока. У детей раннего возраста, поскольку они меда, цитрусовых и шоколада еще не употребляют, помимо обязательного исключения из рациона яиц и молока без всяких доказательств их аллергенности принимают за аллергенный любой продукт, который по времени употребления совпал с обострением дерматита. Самое интересное, что обвиняемые продукты то вызывают, по описанию родителей, реакцию, то не вызывают. Например, если мама зациклилась на гречке, то переубедить ее в том, что гречиха не является аллергеном для ее конкретного малыша, почти невозможно. То, что обострение кожного воспаления связано с перегреванием ребенка, купанием в пресной воде больше 5 минут, отказом от использования эмолентов или их недостаточно активным применением, не находит отклика в душах родителей, которые абсолютно убеждены, что именно еда (!) всегда виновата в обострении. Результатом такой, с позволения сказать, когортной материнской идеологии, сформировавшейся под влиянием бабушек, интернета и, к сожалению, большого числа врачей, многие малыши, не имеющие в реальности аллергии к указанным пищевым продуктам, лишаются их надолго, что наносит колоссальный ущерб их здоровью, снижая качество их жизни в конкретный период времени, понижает перспективы их полноценного физического и психомоторного развития согласно их генетическому коду. То есть в связи с неоправданной дефицитарностью пищевого рациона родители снижают потенциал своего малыша. Выход из такой ситуации только один – доказать родителям, что их ребенок не реагирует на продукт. Поэтому мы предпочитаем проводить диагностику кожным тестированием, чтобы наглядно продемонстрировать родителям отсутствие реакции на подозреваемый продукт. Мне могут возразить, что реакция на пищу может быть связана не только с «классической» реагиновой аллергией, и что есть другие типы реакции на пищу, связанные не с IgE-антителами, а с лимфоцитами. Да, конечно, но и симптомы таких видов чувствительности не связаны с поражением кожи. Об этих видах пищевых реакций мы поговорим в главе, посвященной пищевой непереносимости и гиперчувствительности, а сейчас речь о том, что нам нужно доказать действительную непереносимость каких-либо пищевых продуктов или, наоборот, нормальную переносимость продуктов, незаслуженно обвиняемых и потому исключенных из рациона. На самом деле абсолютно доказательным методом является пищевая провокационная проба. О ней – тоже в главе, посвященной пищевой непереносимости, но здесь хочу подчеркнуть, что провокационный тест с пищевым продуктом, в безаллергенности которого убежден аллерголог, – не столь сложное и опасное занятие, как провокационный тест с продуктами, подозреваемыми в способности вызвать анафилактические реакции. Если атопический дерматит формируется при высокой активности сочетания двух процессов – нарушения кожного барьера и аллергической реакции, то это наиболее рано и ярко проявляющиеся случаи атопи