ческого дерматита, и прогноз болезни у таких детей наименее благоприятный. Совершенно понятны и вопросы, постоянно обсуждаемые во врачебной аудитории и часто задаваемые родителями маленьких пациентов: как и когда формируется аллергическая реакция у малышей? И этот вопрос мы тоже переадресуем в главу о пищевой аллергии. Только вопрос о том, как пищевые аллергены способны проникать в организм ребенка, мы с вами рассмотрим сейчас. Что значит – как проникают пищевые аллергены? Конечно, с пищей во время еды! Странный вопрос с очевидным ответом. Трехлетний ребенок знает ответ на такой «сложный» вопрос. Конечно, младенец получает пищевые белки с грудным молоком матери, а когда малыш подрастает, – съедает свою кашу, суп, овощное пюре или мясное гоше. В желудочно-кишечном тракте ребенка есть несколько факторов, которые препятствуют развитию аллергии, и они обозначаются как факторы подавления (супрессии) иммунных реакций, способных привести к аллергии, и вероятность развития аллергии появляется только при условии дефицита этих супрессорных факторов при нарушении работы желудочно-кишечного тракта и его иммунной системы, а это встречается значительно реже, чем пищевая аллергия. Да в чем же дело? Вот вам типичный пример из практики. На приеме ребенок, в рационе которого никогда не было коровьего молока ни в виде цельного молока, ни в виде кисломолочных продуктов. Более того, мама в период вскармливания малыша грудным молоком строго избегала употребления в пищу всех видов молочных продуктов. А при проведении аллергологического обследования и кожный тест, и исследование крови подтверждают аллергическую реакцию к белкам коровьего молока. Так же может быть с яйцом, пшеницей, арахисом, рыбой. Как это может быть? Ведь ребенок ни разу в жизни не получал эти продукты! Достоверность исследования на аллергию к продуктам не вызывает сомнений, так как применены все доказательные современные методы согласно международному стандарту. Провокационный тест, являющийся «золотым стандартом» подтверждения чувствительности, проводить таким детям не понадобилось, так как даже случайное попадание небольших количеств продукта на кожу вызывало быструю и острую реакцию в виде ярко-красных волдырей с выраженным зудом (явления крапивницы). Сомнений в аллергической реакции к конкретным пищевым продуктам не было. Притом повторяю: дети ни с молоком матери, ни самостоятельно эти продукты не получали… Здесь надо сделать небольшой экскурс в понятие так называемых гипоаллергенных диет. Все грамотные подготовленные аллергологи-иммунологи не принимают понятие гипоаллергенность всерьез. Так, например, это обозначение никак не подразумевает продукт, снижающий аллергическую гиперчувствительность. Такого продукта просто нет в природе. «Гипоаллергенный» означает, что данный продукт содержит очень мало аллергенов, то есть меньше, чем такое количество, которое могло бы вызвать аллергическую реакцию или такое количество, какое вызовет ее в очень малой степени. Но так могут рассуждать только люди, не имеющие представления о том, как работает иммунная система. При истинной аллергической гиперчувствительности разрешающей дозой, способной вызвать острую жизнеугрожающую реакцию, может быть как ощутимый объем продукта, например щепотка пшеничной муки, так и количество ее, соответствующее разведению в 10, 100 или даже 1000 раз. Это зависит от многих иммунных факторов.
Понятие «гипоаллергенный» никак не может устроить специалиста. Врач-аллерголог стремится к полностью безаллергенной диете или максимально безаллергенной! Это обозначают термином «элиминация» (от англ. elimination– устранение), то есть диета должна быть элиминационной.
А теперь вернемся к тем маленьким пациентам, не употреблявшим в пищу продукты, которые тем не менее проявили к этим продуктам аллергическую реакцию. Как же это возможно? В начале 2000-х годов появились профессиональные публикации в специализированных медицинских изданиях, посвященных аллергологии и иммунологии, где указывалось на возможность чрезкожной сенсибилизации. Если перевести это на обычный язык, имелось в виду, что аллергическая гиперчувствительность, то есть, как мы привыкли говорить, просто аллергия, проявлялась на продукты, попадавшие на кожу детей. С каждым годом число публикаций, основанных на доказательных исследованиях, которые подтверждали феномен чрезкожной сенсибилизации, увеличивалось. Все больше фактов свидетельствовало о том, аллергия развивается на продукты, не употребляемые внутрь, но контактировавшие с кожей детей. Объяснялось это тем, что в коже в отличие от слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта нет набора факторов, подавляющих аллергию. Тогда стало понятно, что пренебрежение элиминационными мероприятиями приводило к развитию аллергии у детей, прямо не употреблявших в пищу аллергенные для них продукты. Даже их мизерные количества, попадающие на кожу ребенка через руки родителей, в первую очередь матери. Через кожу рук при контакте с ребенком и губы при поцелуях передаются частички пищи, которую родители только что употребили или которая попала на руки во время хозяйственной деятельности. Более того, нахождение в комнате, где готовят пищу, способно также обеспечить контакт кожи с молекулами продуктов во время их приготовления, так как запах – это не что иное, как микрочастички приготовляемого блюда, находящиеся в воздухе.
Пациенты, страдающие анафилактическими реакциями на рыбу, хорошо знают, что запах приготовляемой рыбы способен вызвать острую аллергическую реакцию у них. Поэтому не стоит удивляться, что при выраженной реакции на пищевые продукты у детей раннего возраста врач настоятельно рекомендует полное удаление из квартиры виновных продуктов, а родителей просит тщательно мыть руки, если они контактировали с любым количеством данного продукта, и даже губы, если хочется поцеловать своего ребенка.
Конечно, полное удаление продукта или элиминация – вынужденная мера, а не способ лечения. В последние годы мы получили наконец обнадеживающие результаты исследований, позволяющие избавиться и от тяжелых форм пищевой аллергической гиперчувствительности. Этому посвящена книга американского профессора Кари Наде, опубликованная и в нашей стране, и об этом мы тоже немного поговорим в главе, непосредственно касающейся пищевой аллергии. Не случайно я несколько раз возвращаюсь к пищевой аллергии в связи с атопическим дерматитом. Несмотря на то что и атопический дерматит, и пищевая аллергия формируются часто у детей первых лет жизни, не всегда они идут параллельно, и, как вы поняли, пищевая аллергия далеко не всегда является причиной или одной из причин, приводящих к развитию и обострениям этого хронического заболевания. Хронического… Так, на этом понятии, пожалуй, немного остановимся. Не только врачам, но всем взрослым людям понятно, что острое заболевание – это что-то тяжелое и срочное, например воспаление легких или аппендицит, и лечить такие состояния надо очень быстро, активно, то есть срочно. А вот хроническое заболевание – это что-то очень длительное и трудно поддающееся лечению.
Атопический дерматит – заболевание именно хроническое. Нужно несколько генетических факторов предрасположенности, чтобы оно развилось, и эти факторы реализуются в конкретные нарушения постепенно в течение недель и месяцев уже в условиях внешней среды.
Эти факторы выступают в качестве разных наборов, и поэтому атопический дерматит может быть разным у разных детей. Но есть минимальный пакет факторов, без которых болезнь, скорее всего, не разовьется. Этот пакет должен содержать в первую очередь неспособность клеток выполнять те обязанности, которые определяют условия нормальной жизни кожи. Тогда нарушаются процессы, обеспечивающие защитные, иммунные, выделительные, терморегулирующие функции. Что происходит в результате? Кожа становится проницаемой для аллергенов, инфекции, токсинов, она не может удержать влагу, теряет эластичность. При этом сама кожа ребенка и взрослого при атопическом дерматите становится источником неприятных, болезненных ощущений, постоянного дискомфорта, а сильный зуд нарушает дневную активность и ночной сон, вызывает раздражительность, повышенную тревожность. По выраженности воспаления кожи, площади пораженной кожи, количеству участков поражения, влиянию на сон и дневную активность специалисты определяют, насколько тяжело протекает болезнь. А что происходит с кожей при начале процесса воспаления, если смотреть на нее под микроскопом? Она как бы набухает и становится похожей на морскую губку (из них раньше делали мочалки), поэтому данный процесс обозначают как спонгиоз (spongiosis; от греч. spongia — губка). Это из-за того, что клетки кожи из-за частичного разрушения теряют часть жидкости. А из кровеносных сосудов, расположенных в коже, из-за того, что стенки сосудов становятся не такими прочными, то есть проницаемыми для клеток крови и плазмы, вокруг сосудов скапливаются выходящие из них в окружающие ткани клетки, которые участвуют в важном биологическом процессе – воспалении. Происходят разрывы контактов между клетками одного из слоев кожи, образуются пустоты, и кожа в этих местах напоминает ячеистую структуру морской губки. Мы знаем, что воспаление – это, конечно, плохо. Но на самом деле воспаление – защитная реакция, позволяющая специальным клеткам иммунной системы поглощать, разрушать и удалять чужеродные факторы.
Только если воспаление затягивается и более активно, чем это нужно организму, этот защитный механизм сам превращается в проблему и разрушает даже клетки и ткани, нужные организму. Так что при атопическом дерматите длительное, то есть хроническое воспаление кожи увеличивает степень нарушения ее структуры и не позволяет коже выполнять свои нормальные функции. С этим хроническим воспалением в коже врачи как раз и борются. Мы с вами уже поняли, что атопический дерматит – это хроническое поражение кожи, при котором должна быть хоть какая-то степень вероятности того, что воспаление в ней «задержится» и станет хроническим, так как в противном случае болезнь не разовьется даже при наличии пищевой аллергии. Если существует генетическая предрасположенность к нарушениям барьерной функции кожи, то пищевая аллергия способна усилить и поддержать эти нарушения в той степени, в какой выражены склонности как к развитию кожного воспаления, так и самой аллергической реакции. Не случайно самые тяжелые случаи атопического дерматита как раз и наблюдаются у детей и взрослых, у которых сочетаются эти два вида нарушений, и такой вариант атопического дерматита специалисты признают как классический атопический дерматит. И хотя выражение «классический атопический дерматит» звучит с трибун конференций и конгрессов, ни в каких официальных медицинских документах вы его не найдете. Вот такой непростой этот атопический дерматит.