Атопический дерматит возникает только при условии наследственной предрасположенности к нарушениям кожного барьера, а предрасположенность к аллергии, которая превращается в реальную аллергическую реакцию, делает атопический дерматит полным, развернутым и более тяжелым, и тогда термин «атопический» приобретает свой полный и оправданный смысл.
Самое интересное, что переход от предрасположенности к самой аллергической реакции может произойти только по вине раздраженных клеток кожи. Это стало известно, когда удалось понять, что уже воспаленные клетки кожи способны вырабатывать специальный сигнальный белок, который действует на другие клетки, способные передвигаться в ближайшие лимфатические узлы и передавать туда нужную информацию. Теперь, когда мы знаем, что через дефектную кожу могут проникать даже пищевые аллергены, нам не трудно будет понять, как именно раздраженные клетки кожи могут способствовать тому, что только наследственная готовность к аллергии может превратиться в аллергию реальную у конкретного ребенка. Итак, определенные клетки кожи в связи с наследственной предрасположенностью к нарушению и повреждению кожи по какой-то причине включили свою воспалительную активность. Они начинают вырабатывать специальный сигнальный белок – стимул. Стимулы создаются основными клетками кожи – кератиноцитами. Вы же, наверно, слышали про керамиды или церамиды, которые добавляют во всякие косметические средства. Ну, женщины точно слышали, так как в рекламе средств для волос они постоянно упоминаются. Так вот, эти керамиды создаются главными клетками кожи – кератиноцитами, которые являются настоящими фабриками многих веществ, которые нужны коже. А вот поврежденные мылом, спиртосодержащим лосьоном, чередой, дубовой корой, горячей водой кератиноциты начинают защищаться и вырабатывать белковое вещество, то есть стимул для клеток-дендритов, которое сигнализирует дендритам, чтобы они реагировали на это безобразие. «Гуляющие» дендриты, зацепив рецепторами аллерген, резонно считают, что этот аллерген и есть тот самый виновник повреждения кератиноцитов, и бегут доносить в лимфоузел. Иммунологи говорят – мигрируют, хотя это ближайший лимфоузел, а не другая страна, но это уже специальная терминология.
Что происходит после того, как дендритная клетка, получив информацию от аллергена под воздействием стимула от кератиноцитов кожи, мигрирует в лимфоузел? В лимфоузлах ждут наготове наивные или нулевые Т-лимфоциты, которые пока ни при чем. Эти Т-лимфоциты должны решить, в кого им превращаться и как продолжать размножаться как противоинфекционные, то есть первого типа, или как «аллергические», то есть второго типа. Но теперь, под действием дендритов-пришельцев, несущих сигналы одновременно от раздраженных главных клеток кожи и конкретного аллергена, Т-лифмоциты, уже имеющие врожденную склонность к превращению именно в Т-лимфоциты второго типа, быстренько выбирают именно этот аллергенный путь, создавая эти специальные Т- клетки второго типа, обеспечивающие создание антител именно к тем аллергенам, сигнал от которых получили клетки-пришельцы из кожи. Получается в конечном счете, что сочетание таких явлений, как активированные раздражением главные клетки кожи и проницаемая для аллергенов кожа, приводят к проявлению врожденной склонности к аллергическим реакциям. А вот какой странный вывод получается из всех этих непростых явлений: искупав ребенка с раздраженной кожей в воде с добавлением ромашки (коры дуба, марганцовки и т. д.), мы можем способствовать развитию у него аллергии к пищевым аллергенам, которые ребенок еще никогда не употреблял в пищу, например к молоку или яйцу, но которые попадали на кожу даже в микроколичествах. Понятно, что здесь мы несколько утрируем вопрос, но ведь главная тенденция понятна? Итак, атопический дерматит – болезнь хроническая, то есть длительная, и ее трудно остановить. А, собственно, почему? Многие родители сталкиваются с определенной ситуацией, когда на коже ребенка, не отличающейся повышенной сухостью, появляются небольшие пятна без кожного зуда или с небольшим кожным зудом, например на лице и ягодицах, на наружной поверхности бедер, редко на спине и груди. Это происходит у некоторых детей в первые годы жизни. При обращении к врачу родители получают рекомендации по лечению кожи эффективными наружными средствами согласно установленному алгоритму и в течение буквально 1–2 недель кожа очищается, и дерматит больше не возвращается. По внешнему виду такой дерматит невозможно отличить от атопического, но это временное, бесследно проходящее проявление дерматита становится следствием раздражения отдельных участков чувствительной кожи ребенка, связанной с повышенной травматизацией одеждой, перегреванием при неоправданном укутывании во время зимних прогулок. Этот дерматит, возникающий из-за раздражения нежной кожи ребенка, так и называется – раздражительный (ирритантный – от латинского irritantis – раздражительный), то есть вызванный какими-либо раздражителями. Таковыми чаще всего выступают трущая поверхность одежды, особенно прорезиненной, и пот. Иммунные клетки кожи, относящиеся к дендритным, Т- и В-лимфоцитам, не участвуют в развитии такого дерматита, поэтому хронического воспаления не возникает, и лекарства наружного действия, наносимые на кожу, быстро справляются с болезненным процессом. Но не такой этот атопический дерматит! При атопическом дерматите болезненный процесс развивается медленно, длительно, проходит несколько стадий и превращается для кожи в состояние непрерывного, волнообразного воспаления с периодами относительных улучшений и новых обострений. Этот перманентный, глубоко укореняющийся в коже процесс превращается в perpetum mobile – вечный двигатель, остановить который при классическом варианте его возникновения и протекания очень непросто по нескольким причинам. Как только эта болезнь начинает развиваться, в коже появляется зуд. Зуд кожи – вот один из главных виновников того, что болезнь трудно остановить. Если ваш ребенок страдает от этого заболевания или атопический дерматит знаком лично вам, думаю, здесь не надо описывать, насколько воспаленная, постоянно зудящая кожа выбивает из нормальной жизни. Ко многому человек может привыкнуть, но к зуду – так же, как и к боли – привыкнуть невозможно. Это порой просто непереносимое, но всегда мучительное состояние преследует пациентов, страдающих атопическим дерматитом, днем и ночью, не дает нормально работать, учиться, спать, заниматься спортом. Зуд обостряется в самые трудные, самые неподходящие и самые ответственные моменты, усиливаясь при потении, охлаждении кожи, при засыпании, просыпании. Существуют даже такие понятия, как инвертный зуд, полностью извращающий жизнь детей и взрослых, страдающих атопическим дерматитом, и разрушающий так называемые циркадные ритмы.
Человек с тяжелым атопическим дерматитом не может нормально спать из-за выраженного ночного зуда и постоянно находится в заторможенном полусонном состоянии, так как его мозг пытается компенсировать недосыпание практически постоянно. Это означает, что ребенок или взрослый пациент ночью практически не спит, а днем практически не бодрствует. Есть также такое понятие, как скальпирующий зуд, то есть такой сильный, что ребенок или взрослый человек, по сути, сдирает с себя участки кожи.
Мне никогда не забыть девочку 8 лет из Челябинска, которая находилась в отделении аллергологии института педиатрии и детской хирургии министерства здравоохранения Российской Федерации в 1994 году. Вся ее кожа была очень сухой и уплотненной со сплошными следами расчесов на наружных поверхностях кистей, стоп, на спине, ягодицах, животе, бедрах, под коленями и в локтевых сгибах. Во многих участках кожа разнонаправленными складками напоминала слоновую. На лице она была истончена и похожа на пергамент. Девочка постоянно расчесывала себя, а в отдельные моменты, например когда ее раздевали для осмотра на профессорском обходе, начинала чесаться еще сильнее. Периодами зуд был такой сильный, что девочка, расчесывая себя, просто кричала как от сильной боли. Входя утром в отделение, мы слышали этот крик, так как утром зуд сильно обострялся. Все врачи и научные сотрудники в отделении очень переживали, и, конечно, тяжелее всего было матери девочки, которая пребывала в полном нервном истощении. В то время мы, как некоторые врачи и в наше время, «страдали острой кортикостероидофобией», то есть полным неприятием применения кортикостероидной или, попросту говоря, гормональной терапии дерматита и других аллергических заболеваний, тем более что в 1994 году тех безопасных стероидов наружного применения, которыми мы пользуемся сейчас, в России не было. Как и дерматологи, мы использовали различные кремы и мази, содержащие в различных сочетаниях компоненты, оказывающие смягчающее и противовоспалительное действие, некоторые из них обладали и относительным противозудным действием. Эти рецептурные прописи могли содержать ланолин, вазелин, оливковое или касторовое масло, нафталанскую нефть, березовый или можжевеловый деготь, применялся также так называемый антисептический стимулятор Дорогова или его компонент, обозначаемый как третья фракция. Его получали при сжигании органических компонентов, получаемых из отходов животноводства, и запах у него был просто ужасным. Мы между собой в шутку называли препарат жжеными рогами и копытами. В нашем шестидесятикоечном отделении, где одновременно могло находиться достаточно детей с атопическим дерматитом, было такое амбре, что мы еле сдерживались, чтобы не затыкать носы во время обходов. А каково же было некоторым пациентам, страдающим одновременно и атопическим дерматитом, и бронхиальной астмой? Таких детей в отделении часто оказывалось тоже немало, и жуткие запахи могли вызывать обострение астмы у некоторых детей. Но вернемся к нашей девочке. При ее тяжелейшем дерматите никакие наружные средства, которые в дерматологии применяли по меньшей мере последние 100 лет, не помогали. Мы, конечно, использовали и холодные обертывания в мокрую простыню, и после консультации с психоневрологами института назначили успокоительную терапию с помощью мягких нейротропных препаратов, обладающих антитревожным, успокаивающим действием. Девочка также получала один из антигистаминных препаратов первого поколения, который обладает выраженным снотворным эффектом. Тогда мы верили, что антигистаминные препараты оказывают достаточное терапевтическое действие при атопическом дерматите, поскольку в те времена теория исключительной аллергической природы болезни была главенствующей. Но мы не получали достаточно явного результата от применения антигистаминных препаратов, не говоря уже о старых дерматологических кремах и мазях, традиционно применяемых дерматологами.