Что только мы не пробовали, чтобы как-то облегчить страдания ребенка! Мы пытались использовать кромоглициевую кислоту из капсул, предназначенных для ингаляций, поскольку на эту только появившуюся тогда субстанцию были какие-то надежды, впоследствии не оправдавшиеся. Мы комбинировали различные дерматологические прописи, в которые, конечно, добавляли совсем немного дексаметазона, который, как мы теперь уже точно знаем, единственный оказывал противовоспалительное и противозудное действие. Но мы же добавляли его совсем немного, не более одного процента от всего количества крема или мази, и эффект, естественно, был очень слабый. Именно зуд, выраженный, стойкий, непреодолимый зуд был главной причиной того, что справиться с воспалением кожи у девочки было невозможно. Зуд приводил к постоянному расчесыванию, то есть повреждению кожи, вследствие чего повсеместно образовывались ранки, в которые проникала накожная инфекция, усиливающая как само воспаление кожи, так и зуд. Этот порочный круг специалисты обозначают как зудо-расчесочный цикл. Это и есть главная проблема пациентов, страдающих атопическим дерматитом, и главная проблема лечащих их врачей.
Остановить зудо-расчесочный цикл – значит добиться ремиссии, но в описываемое время это сделать было намного труднее, чем в 2023 году, когда я наконец решился дописать эту книжку для вас. Но и сейчас есть определенная часть маленьких и взрослых пациентов, у которых хорошо известный, отлично разработанный и в большинстве случаев эффективный алгоритм лечения не срабатывает. Об этом дальше поговорим. Но теперь мне придется описать причины зуда кожи – главной проблемы, препятствующей выздоровлению. Мне страшно начинать из-за того, что никак не могу придумать, как просто и понятно описать все механизмы зуда. В том-то и дело, что причина этого трудно преодолимого явления не одна, поэтому трудно с ним справиться. Давайте начнем с неэффективности антигистаминных препаратов. Думаю, что многие из тех, кто читает книгу, еще верят в то, что атопический дерматит полностью излечивают супрастинами, кларитинами или зиртеками. Большинство детей с атопическим дерматитом, которые к нам приходят через недели и месяцы от начала заболевания, постоянно или периодически получают антигистамины. Более того, многие родители утверждают, что антигистамины их детям помогают. Когда я спрашиваю, почему же, принимая несколько месяцев антигистаминные препараты, ко мне на прием они все же приходят с тем же невылеченным атопическим дерматитом, мне указывают на то, что от этих лекарств действительно становится лучше, но вот ребенок опять «съел аллерген» и все вновь обострилось. Обратим внимание на два ключевых момента. Первый – «от антигистаминных становится лучше». «Становится лучше, – отвечаю я, – но ведь не проходит! Понятие «лучше» при таком заболевании слишком субъективное, а вот излечение – очевидное». Второй момент – «опять съел аллерген». Уточняем: аллерген известен? Вина данного продукта доказана? Но, как правило, это только предположение и никаких доказательств не приводится, а есть только предположения, подозрения, ощущения.
Неэффективность или, точнее сказать, малая эффективность антигистаминных средств при атопическом дерматите объясняется тем, что рецепторы к гистамину, которые блокируют антигистаминные препараты, в коже располагаются в очень малом количестве, а находятся в основном на внутренней оболочке кровеносных капилляров.
Кровеносные капилляры в изобилии представлены, конечно, и в коже, но участвуют в ее воспалении косвенно, опосредованно, поставляя в участки воспаленной кожи несколько видов клеток через стенки, которые как раз из-за влияния гистамина на эти внутренние гистаминовые рецепторы становятся более проницаемыми. Таким образом, блокируя гистаминовые рецепторы, антигистаминные препараты только частично блокируют воспаление в коже, а главное – могут в некоторой степени предупредить его при случайном употреблении в пищу аллергенного продукта, если к нему действительно уже установилась аллергическая реакция. Однако на уже развившееся воспаление, возникает оно из-за аллергической реакции или без участия аллергена, антигистаминные препараты непосредственно повлиять не смогут. Таким образом, если мы убираем из рациона установленный аллерген, будет некоторое постепенное улучшение состояния кожи, но незначительное, так как процесс воспаления запущен и продолжается по своим законам, в том числе из-за зудо-расчесочного цикла. Если мы назначаем к тому же антигистаминный препарат, то случайные новые порции аллергена не смогут вызвать новую волну обострения и исключат гистаминовый компонент зуда. А воспаление кожи и зудо-расчесочный цикл, его поддерживающий, будут продолжаться. Вот почему при приеме антигистаминных препаратов мы можем видеть некоторое улучшение состояния кожи, но не ликвидацию воспаления, то есть не добьемся стихания болезненного процесса, который возобновляется по нескольким причинам, в том числе и без всякой связи с аллергенами и гистаминовыми рецепторами. Ощущения, которые мы испытываем, дает нам мозг на основании сигналов, поступающих из мест неблагополучия по вегетативным нервным волокнам. Это касается боли и зуда. Вегетативная нервная система обслуживает внутренние органы и кожу. Эта нервная система отвечает за частоту сердцебиений, работу потовых желез, слюноотделение, регуляцию артериального давления, перистальтику кишечника и многое другое, в том числе за ощущение температуры, боли и зуда. Она имеет три основных группы нервных волокон: симпатические (адренергические), которые выполняют чаще стимулирующее действие, парасимпатические (холинергические), они чаще оказывают подавляющее действие, и третья группа нервных волокон обозначается как нехолинергическая и неадренергическая, или ее называют нервной дугой аксон-рефлекса. Все эти системы имеют два типа нервных волокон: передающие сигнал от групп клеток со всех точек внутренних органов и кожи (центростремительные) и передающие сигнал от мозга обратно в точки получения сигнала или точки, функционально с ними связанные в мозгу через специальные нейрональные связи (скажем, вставочные нейроны). Например, из участка кожи приходит сигнал о зуде, а в центральной нервной системе он обрабатывается таким образом, что идет обратно в этот же участок кожи с приказом об образовании в нем определенных противодействующих факторов, а также передается по соматической нервной системе к мышцам рук, они сокращаются в определенной последовательности, чтобы согнуть руку и пальцами почесать участок зудящей кожи, стараясь путем более сильного воздействия подавить сигнал «зудящий». Источников возникновения зуда несколько, с чем и связана трудность борьбы с этим мучительным ощущением. При атопическом дерматите известную роль играет и гистамин, который сам способен оказывать действие на нервные окончания, сигнал от которых передается в мозг. Также гистамин оказывает действие на гистаминовые рецепторы эффекторных клеток кожи (тучные клетки), и в результате воздействия гистамина на них выбрасывают вещества, воздействующие на нервные окончания. Но роль гистамина при атопическом дерматите довольно ограничена, как мы уже обсудили, поэтому и антигистаминные препараты не в состоянии обеспечить выздоровление. На мембране клеток кожи располагается достаточно много различных рецепторов к целому ряду сигнальных белков, появляющихся в процессе кожного воспаления. Набор этих сигнальных белков (пептидов), скорее всего, определяется факторами наследственной предрасположенности, то есть тем, что в происхождении дерматита играет главную, и что второстепенную роли. Например, при участии аллергического компонента воспаления Т2-лимфоциты продуцируют сигнальный пептид семейства интерлейкинов, описанный как интерлейкин 31. К нему на клетках кожи есть специфические рецепторы. В результате воздействия интерлейкина 31 на специфические рецепторы клеток кожи из них выбрасываются медиаторы, которые нервными окончаниями воспринимаются как сильный сигнал о зуде. Кроме того, при всех видах кожного воспаления образуется белок протеинкиназа 2, имеющая соответствующие специфические рецепторы на клетках кожи, и это также провокатор сильного зуда.
Наконец, воспаление оказывает неспецифическое воздействие на нервные окончания центростремительных вегетативных нервов дуги аксон – рефлекса сразу несколькими продуктами воспаления, в результате чего из концевых окончаний центробежных нервов этой дуги образуются нейропептиды, по силе своего действия превышающие активность гистамина во много раз. Например, нейропептид, обозначаемый как субстанция Пи (substance P), активнее гистамина почти в 1000 раз. Если бы нейропептиды не разрушались специальными противодействующими ферментами в доли секунды, они бы создали в нашем организме кучу неприятностей. Но при атопическом дерматите нейропептидов образуется слишком много и они успевают, воздействуя на специфические к ним рецепторы на поверхности клеток кожи, вызывать сильный зуд. Мне пришлось привести несколько специальных названий и научных терминов, чтобы показать, насколько сложен и многообразен механизм возникновения зуда, и при этом пришлось опустить сотни подробностей. Но теперь можно понять, почему так трудно справиться с этим симптомом, с этим болезненным явлением. Я указал четыре наиболее изученных и понятных механизма возникновения зуда, ни один из которых не признается исключительным и главным. Тем не менее это дает возможность искать различные методы терапии, направленные на блокировку того или иного биохимического процесса.
Повреждение кожи во время расчесывания, по сути, приводит к появлению на коже большого числа маленьких ран, которые обсеменяются многочисленными инфекционными агентами, всегда находящимися на поверхности кожи. Разнообразие и изобилие разных видов бактерий на коже специалисты красиво называют микробным пейзажем.
Этот микробный пейзаж подкрашивается специальными лабораторными красителями и просматривается под микроскопом. Микробный пейзаж здоровой кожи действительно выглядит многоцветным, то есть очень разнообразным и богатым. Пейзаж же кожи пациентов, страдающих атопическим дерматитом, крайне скудный и потому не многоцветный. На коже людей с атопическим дерматитом присутствует значительно меньше бактерий, но они в основном болезнетворные. Надо сказать, что почти все бактерии и дрожжеподобные грибы, которые живут на коже здорового человека, относятся к так называемым сапрофитам, то есть микроорганизмам, не оказывающим болезнетворного действия на кожу человека, а незначительное число потенциально болезнетворных бактерий находится в малом количестве и не могут развиваться на здоровой неповрежденной коже в условиях конкуренции с значительным числом сапрофитов. Таким образом, сапрофиты прекрасно уживаются с нашим организмом и, более того, защищают нашу кожу от болезнетворных микробов. Главным из них является эпидермальный стафилококк, который в наибольшем количестве представлен в нашей здоровой коже. В противоположность ему стафилококк золотистый является главной болезнетворной бактерией, которая может находиться на нашей коже и не оказывать никакого вредного воздействия ровно до тех пор, пока кожа не повреждена. Как только в результате расчесов повреждаются верхние слои кожи, золотистый стафилококк активизируется и начинает бурно делиться, выдавливая сапрофитную флору и включаясь в процесс развития и поддержания болезни. Такую же роль выполняют и другие бактерии, а также дрожжеподобные грибы. Но золотистый стафилококк – главный основной бактериальный фактор болезнетворного воздействия при атопическом дерматите. Именно он чаще всего обнаруживаются на коже при атопическом дерматите, и на его примере мы и обсуждаем этот механизм развития болезни. Золотистый стафилококк начинает включаться в болезнетворный процесс на самой ранней стадии, когда кожа становится наиболее проницае