мой из-за повышенной сухости, а также повреждена расчесыванием. Тканевая межклеточная жидкость, выделяемая на поверхность кожи при ее повреждении, создает дополнительные условия для бурного роста болезнетворной инфекции. Золотистый стафилококк включается практически во все механизмы формирования и развития процесса. Он вырабатывает несколько белковых токсинов, которые включаются в работу иммунных клеток, например эти токсины влияют на Т-лимфоциты кожи так, что они перестают реагировать на самое активное лекарство для лечения атопического дерматита – наружные кортикостероиды. Кроме того, стафилококк усиливает выработку раздраженными клетками кожи сигнального белка, «виноватого» в образовании Т2-лимфоцитов, то есть в развитии аллергического процесса, как я описывал раньше в этой главе. Но и это еще не все. Золотистый стафилококк непосредственно участвует в развитии иммунной стадии аллергического процесса, способствуя образованию воспалительных интерлейкинов, обозначенных под номерами 4, 5 и 13. Золотистый стафилококк нежелательно для организма удлиняет жизнь клеток эозинофилов, которые обеспечивают поздние стадии аллергического воспаления и создают условия для его хронизации. И, наконец, к белковому токсину этой бактерии могут вырабатываться специфические антитела, то есть этот белок может выступать еще и в качестве дополнительного аллергенного фактора. Надо понимать, что, воздействуя на большинство механизмов развития воспаления в коже, золотистый стафилококк вносит и значительный вклад в усиление кожного зуда. Ну как вам все это?
Золотистый стафилококк воздействует практически на все клетки иммунной системы, являясь мощным потенциирующим фактором болезни.
Конечно, зная это, мы стараемся в процессе лечения добиться очищения кожи от бактериальной инфекции с помощью антибактериальных препаратов. Но чтобы остановить процесс воспаления, необходимо учитывать все стороны проблемы и воздействовать на все основные механизмы ее начала и продолжения. Воспаление кожи при атопическом дерматите через некоторое время после его возникновения меняет строение кожных слоев, и это хорошо видно без микроскопа. Кожа становится сухой, грубой, но при этом местами истончается, а местами становится более плотной, бугристой. Дело в том, что смена клеток происходит неравномерно, и образуются участки атрофии, где слои клеток тонкие, легко повреждающиеся, а также участки гипертрофии, где клетки, наслаиваясь друг на друга, как льдины во время весеннего ледохода, образуют ненормально функционирующие клеточные конгломераты, создающие плотные шишечки (так называемые папулы), которые мы видим на коже в виде очагов поражения. В этих активно слущивающихся участках кожи зуд еще больше усиливается, именно эти участки расчесываются активнее, и в них активнее развивается инфекция.
Очень важно начинать правильное лечение на ранних стадиях возникновения болезни, пока еще не появились участки атрофии и гипертрофии верхних слоев кожи. При длительно протекающем, давно развившемся атопическом дерматите остановить процесс воспаления очень непросто, а изменить структуру кожи быстро просто невозможно.
Но если вы думаете, что борьба с обострениями болезни – это самое сложное, то вы ошибаетесь. В большинстве случаев добиться улучшения состояния кожи и даже приостановить воспаление удается достаточно быстро, а вот сделать так, чтобы оно не вернулось, – вот это сверхзадача. Именно постоянное возвращение воспаления кожи при атопическом дерматите является наиболее труднопреодолимой проблемой. Длительное, затянувшееся воспаление кожи имеет еще одно неприятное последствие. Постоянное нахождение золотистого стафилококка и других патогенных факторов, например дрожжеподобных грибов Маласезии (Malassézia fúrfur), приводит к нарушению клеточных структур до такой степени, что иммунные клетки начинают воспринимать эти структуры как чужеродные и вырабатывать к ним антитела. Получается, что антитела начинают развиваться не только к поврежденным клеткам, но и к нормальным, только образовавшимся клеткам кожи, повреждая их и нарушая их функцию. Кожа исторически всегда считалась частью человеческого организма, не имеющей своего самостоятельного значения. Кожа, так же как и слизистая оболочка полости рта, конъюнктивы и склеры глаз, была доступна для обозрения врачом и по внешним признакам, помимо аускультации легких, пальпации живота и прощупывания пульса, ставилось большинство диагнозов. Действительно, многие внутренние болезни имеют симптомы, сопровождающиеся поражением сосудов кожи, что видно невооруженным глазом. Есть проявления внутренних болезней, которые затрагивают и кожу. Только бурное развитие медицины в последние 200 лет заставило специалистов относиться к коже с большим уважением, и сейчас дерматология насчитывает более 2000 болезней кожи, немалая часть которых является болезнями именно кожи и ее придатков (волос, ногтей) и не затрагивают при этом внутренние органы. Сейчас хорошо известно, что есть и локальные подразделения иммунной системы, обеспечивающие иммунную функцию дыхательной, пищеварительной систем, а также кожи, так что несмотря на совершенно оправданный тезис «в организме все связано», надо понимать, что определенная автономность призвана к тому, чтобы обеспечить большую жизнестойкость по аналогии с отсеками в подводной лодке, и только серьезное поражение основных жизнеобеспечивающих центров (мозг и сердце) становятся фатальными для человеческого организма. К чему все эти досужие рассуждения? Только для того, чтобы объяснить простую фразу, которую приходится повторять, когда речь заходит об атопическом дерматите: «Кишечник тут ни при чем». Это в строгом смысле, особенно когда речь идет о доказательных способах лечения атопического дерматита.
Бороться с вредным и распространенным мифом о том, что лечение пресловутого дисбактериоза может заменить наружную терапию атопического дерматита, крайне сложно было 15 лет назад и еще сложнее сейчас, когда стало появляться все больше публикаций о роли кишечной флоры в появлении и развитии атопического дерматита.
Публикаций-то много, а вот доказательных исследований, которые могли бы обосновать применение бактериальных препаратов для лечения атопического дерматита, пока так и не появилось, а результаты единичных позитивных исследований пока неприменимы в практике. И вновь перенесемся к главе о пищевой аллергии, где поговорим и о пищевой толерантности, то есть нормальной переносимости пищевых продуктов, и мы с вами увидим, что бактериальная кишечная флора в первые недели жизни ребенка действительно участвует в создании пищевой толерантности, но только в этот период жизни ребенка. Итак, кожа является очень важной, такой же «уважаемой» частью нашего организма, как и желудочно-кишечный тракт, дыхательная система и другие системы нашего организма. Кожа имеет свой аппарат иммунного реагирования, выполняет большое число функций, и поражение кожи при атопическом дерматите требует специальных целенаправленных лечебных мероприятий, способных это поражение остановить. Если представить себе процесс развития поражения кожи при атопическом дерматите в виде фильма, то, по сути, начиная лечение этого заболевания, мы как бы «раскручиваем кино с конца» в обратной последовательности, воздействуя на все механизмы развития болезни, с которыми мы познакомились. В реальности лечение начинается сразу, с первого посещения врача, так как никакие виды исследований (анализов, как принято говорить, хотя анализ – это процесс осмысления результатов исследования, так что выражение «взять анализ» неправомерно, а вот «взять кровь для анализа» – еще куда ни шло. Но правильно говорить «взять кровь для исследования на…»).
Никакие виды исследований не могут повлиять на алгоритм лечения атопического дерматита, коль скоро врач уверен в поставленном диагнозе.
Алгоритм терапии включает несколько этапов, причем эти этапы часто приходится объединить в первый же день, так как на разных участках поражения кожа может быть на разных стадиях развития болезни и, соответственно, будет лечиться разными средствами. Там, где имеются признаки инфекции, мы боремся с инфекцией, там, где есть мокнущие участки кожи с открытыми раневыми участками, мы дезинфицируем кожу и подсушиваем, а в местах, где нет мокнутия, но кожа воспалена, мы сразу начинаем применять наружные глюкокортикостероиды – гормональные препараты, созданные на основе гидрокортизона – аналога кортизола, продуцируемого нашими надпочечниками. Да-да, эти препараты являются главным и основным средством лечения атопического дерматита, и это доказано по итогам многочисленных исследований, признанных ведущими мировыми экспертами. Наружные глюкокортикостероиды применяют в чистом виде, в комбинации с антибиотиками, с противогрибковыми препаратами или в тройной комбинации все вместе в зависимости от стадии болезни, глубины и распространенности поражения. Почему не только дерматологи, но и аллергологи, и педиатры уже поняли, что при настоящем атопическом дерматите без активных противовоспалительных средств, таких как наружные глюкокортикостероиды, остановить болезненный процесс нереально? Как мы уже с вами знаем, ни лечение мифических причин болезни типа дисбактериоза, ни даже применение антигистаминных препаратов не оказываются достаточно эффективными, чтобы избавить наших пациентов от атопического дерматита. Нужен препарат, который может воздействовать на все основные звенья развития болезни, то есть, по сути, обладать одновременно противовоспалительным, иммуносупрессивным и противозудным действием, чтобы реально остановить хронический самоподдерживающийся воспалительный процесс. Именно такими свойствами обладают наружные глюкокортикостероиды. К этим субстанциям на многих клетках человеческого тела имеются специфические глюкокортикостероидные рецепторы, так как вырабатываемый нашим организмом кортизол активно участвует во многих биологических процессах. На клетках кожи эти рецепторы также представлены в большом числе, причем на разные клетки глюкокортикостероиды действуют особым специфичным образом. Например, они вызывают сужение сосудов, а значит, и уменьшение их проницаемости и повышение скорости кровотока, то есть улучшают так называемую микроциркуляцию. На клетки иммунной системы глюкокортикостероиды оказывают супрессорное действие, подавляя их активность, и таким образом приостанавливают дальнейшее развитие воспаления, и, наконец, эти препараты подавляют передачу сигналов, участвующих в развитии зуда, то есть обладают очень сильным противозудным действием. Этим препаратам при атопическом дерматите не было и пока нет достойной альтернативы. Конечно, боязнь гормональных препаратов не беспочвенна и имеет свою историю, о чем мы поговорим отдельно, но здесь я ограничусь только следующей позицией: современные наружные глюкокортикостероидные средства, разрешенные к применению у детей при правильном их использовании в сроки, указанные в инструкции, совершенно безопасны при их высочайшей эффективности. Являются ли альтернативой наружным глюкокортикостероидам ингибиторы кальценеврина? «А что это такое?