» – спросите вы. К этой группе препаратов относятся антибиотики – иммуносупрессоры природного происхождения? Они, как и глюкокортикостероиды, обладают свойством подавлять выброс из эффекторных клеток, таких как тучные клетки, – медиаторов, обладающих свойством активизировать воспаление. Эти препараты не имеют всех побочных действий, свойственных глюкокортикостероидам, при длительном их применении, но и эффективность ингибиторов кальценеврина значительно ниже, поэтому полноценной альтернативой глюкокортикостероидам они не являются. Кроме того, эти средства имеют собственные ограничения. Например, их нельзя применять летом при высокой инсоляции, так как они способны сами вызывать фотодерматиты. Кроме того, инфицированная кожа при атопическом дерматите – абсолютное противопоказание для применения ингибиторов кальценеврина. Их применяют при отсутствии вторичной инфекции при легкой форме заболевания, только в холодное время года при отсутствии солнечных дней, по окончании срока применения глюкокортикостероидов с целью длительного сохранения лечебного эффекта, но всегда в сочетании с кремами-эмолентами, обладающими смягчающим кожу и увлажняющим действием. Глюкокортикостероидные наружные средства и ингибиторы кальневрина – основные противовоспалительные препараты для лечения атопического дерматита, но не единственные. В алгоритме терапии мы применяем красители для дезинфекции и подсушивания участков мокнутия, антибиотики и противогрибковые препараты при необходимости, по показаниям короткими курсами антигистаминные средства, орошение кожи термальной водой, специальные средства для увлажнения кожи и постоянного ухода за ней, наконец, специальные эмоленты для купания ребенка.
По поводу купания мнения экспертов до сих пор разделяются. Дерматологическая отечественная школа, например, придерживается мнения о необходимости длительного периода избегания контакта с водой. И действительно, прием горячего душа, использование обычного мыла и гелей только усиливают сухость и раздражение кожи, приводя к постоянным обострениям. Правда, некоторые подростки и взрослые пациенты с выраженным зудом кожи принимают душ с настолько горячей водой, насколько можно ее выдержать, практически обжигая кожу. Это дает временное облегчение зуда, так как нервные окончания получают более сильный сигнал от горячей воды. Только этот варварский способ дает очень кратковременное облегчение, и зуд возобновляется с новой силой. При сильном зуде как раз холодные обертывания дают чуть более длительный противозудный эффект, но такой же временный. Однако купания, принятие душа могут рассматриваться и как фактор дополнительного повреждения, и как лечебная процедура. Все зависит от того, как именно это происходит. Если для взрослого человека однократный регулярный ежедневный душ является обычной нормой, эту привычку не надо менять, это необходимая гигиеническая процедура. Просто ее надо откорректировать таким образом, чтобы она одновременно превратилась и в лечебную. Температура воды должна быть индифферрентная, если так можно выразиться касательно температуры, то есть не должна ощущаться ни как холодная, ни как теплая, чтобы не создавать дискомфорт и не провоцировать новые приступы зуда. Принимать душ необходимо очень быстро – так, чтобы контакт с водой был минимален по времени. Для очищения кожи применяют только специальные средства – эмоленты, продающиеся в аптеках, в состав которых не входят щелочи и другие агрессивные компоненты, делипидирующие кожу. Эмолент необходимо наносить на увлажненную кожу руками очень быстро, не использовать мочалок и не тереть кожу и сразу смыть, но не стараться долго отмывать кожу, так как небольшое количество качественного эмолента на коже может сохраниться, продолжая увлажнять ее. Таким образом, весь процесс принятия душа должен занимать не более 4–5 минут. Если волосы на голове короткие, принимайте душ с головой, если длинные, то голову моют по мере необходимости, но не одновременно с принятием душа. После душа тело промакивают полотенцем из легко впитывающей влагу ткани, но не вытирают кожу ни в коем случае. Очень важно, чтобы одна из обработок лекарствами участков поражения происходила сразу после принятия душа на влажную еще кожу. Это необходимо делать, не выходя из ванной, чтобы не охлаждать кожу и не вызывать таким образом дополнительный приступ зуда.
Детей раннего возраста, по моему убеждению, сложившемуся как на основании публикаций, так и собственного опыта, необходимо купать ежедневно, также используя кратчайшее время нахождения в ванночке с небольшим количеством воды, температурой не выше 35 градусов по Цельсию, не дольше 4–5 минут, не устраивая ни в коем случае длительных заплывов с игрушками. Эмолент добавляют прямо в воду, ребенка слегка поглаживают этой водой и буквально слегка ополаскивают, а перед тем, как промокнуть легко впитывающей влагу пеленкой, обдают чистой водой той же температуры. Для малышей также важно соблюдать так называемое правило трех минут, то есть обработать пораженные участки кожи в течение нескольких минут после купания, пока кожа еще влажная. На пораженные участки кожи наносят лечебное средство, содержащее противовоспалительные препараты, на сухие участки кожи, о которых мамы хорошо помнят даже после купания, но абсолютно чистые и без следов поражения – кремы-эмоленты, слегка втирая круговыми движениями пальцев. Кстати, о нанесении на кожу детей и взрослых, страдающих атопическим дерматитом, лечебных препаратов и эмолентов. В алгоритме лечения атопического дерматита эмоленты, строго говоря, не являющиеся фармакологическими препаратами, не указаны. Однако эмоленты упоминаются во всех руководствах и рекомендациях, касающихся атопического дерматита, как безусловная необходимость для улучшения, то есть, как говорят специалисты, стойкой клинической ремиссии. Эмоленты, строго говоря, являются косметическими средствами. Их еще обозначают как лечебно-косметические средства или космецевтики, но второй термин, предложенный американским дерматологом Альбертом Клигманом, как-то совсем не прижился в нашей стране. Эмоленты совершенно не случайно стали обязательной составляющей в восстановлении кожи, ввиду того, что эти средства способны восстановить и поддерживать липидный состав кожи. Хорошие эмоленты, при создании которых затрачиваются огромные финансовые ресурсы и используются серьезные научные достижения, – это высокотехнологичные продукты косметической промышленности, и поэтому дешевыми они быть не могут. Неслучайно большинство из них по цене не уступают дорогой косметике и лекарствам. В последние несколько лет появились даже эмоленты, которые стали определять как эмоленты-плюс, так как они способны не только восстанавливать липидный состав кожи, но и способствовать сохранению и развитию сапрофитной флоры кожи, препятствуя таким образом функционированию болезнетворных инфекционных факторов, то есть воссоздавать нормальный микробный пейзаж кожи больных атопическим дерматитом. Значит, эмоленты – необходимый элемент восстановления кожи при атопическом дерматите. Более того, только при условии их регулярного применения можно сохранить кожу в состоянии, при котором возвращение поражения невозможно или маловероятно. Мы уже говорили о том, что есть хорошо отработанный, четкий и доказательный алгоритм лечения участка кожи с признаками выраженного поражения и вторичной инфекции при атопическом дерматите. Давайте вкратце его опишем. Шаг первый – ликвидация очагов инфекции. Шаг второй – противовоспалительная терапия с помощью наружных глюкокортикостероидов до полного исчезновения признаков воспаления. Обратите внимание – до полного (!). Шаг третий – сочетанное применение препаратов ингибиторов кальциневрина при чередовании их с эмолентами. Шаг четвертый – постоянное длительное применение эмолентов, не позволяющее коже стать сухой до тех пор, пока сама она не «научится» восстанавливать свой липидный баланс. Если нет признаков вторичного инфицирования, начинаете сразу со второго шага. Если поражение совсем незначительное, без признаков ярко выраженного воспаления кожи, начинаем сразу с третьего шага. Что касается лечения самой кожи, то это основные положения. Параллельно необходимо выявить и устранить причинные аллергены, которые могут иметь отношение к обострениям. Конечно, есть десятки нюансов, в которых разбирается врач, но в основном алгоритм прописан. Важно соблюдать несколько важных правил. Правило первое – каждый участок кожи лечат согласно выраженности и стадии его воспаления. Правило второе – наружные глюкокортикостероиды наносят только на участки поражения и применяют до полного его исчезновения. Именно для того, чтобы к их применению не приходилось многократно возвращаться. Если вы оставили в очаге воспаления активные клетки, в нем участвующие, процесс обязательно возобновится. Правило третье – эмолент никогда и ни при каких условиях не наносят на пораженную поверхность (вопреки рекомендациям компаний, их продающих). Эмоленты наносят и втирают исключительно в чистую (!) сухую (!) кожу. Правило четвертое – эмолент применяется столько раз в день, сколько необходимо, чтобы кожа ни минуты не оставалась сухой. С каждой неделей эта кратность будет уменьшаться, и в большинстве случаев через несколько недель потребность в применении эмолента не превышает одного-двух раз в день, а для многих малышей довольно быстро применение эмолента только после купания становится вполне достаточным. Вот вам весь алгоритм лечения вне зависимости от того, участвуют ли пищевые или другие аллергены в процессе обострения атопического дерматита. Но родители многих маленьких пациентов, да и взрослые, даже при доказательстве совсем не аллергенной природы дерматита, упорно ищут пищевые аллергены, загоняя себя в бесконечные поиски. «Самое трудное – это поймать кошку в темной комнате, особенно тогда, когда ее там нет», – выражение, приписываемое Конфуцию, но на самом принадлежащее то ли братьям Вайнерам, то ли кому-то другому, но оно очень точно иллюстрирует поиски несуществующего аллергена. Однако часть детей и взрослых, страдающих среднетяжелыми формами атопического дерматита, и практически все пациенты, имеющие тяжелую форму, реагируют на целый ряд аллергенов, в первую очередь пищевых и бытовых (аллергены клещей домашней пыли). Это подтверждается вовлеченностью в процесс болезни рецепторов на иммунных клетках, а именно рецепторов к сигнальным белкам – интерлейкинам 4, интерлейкинам 5, интерлейкинам 13, главными из которых считаются интерлейкины 4 и 13.