ют положительное действие на ребенка. В основу документа GINA для малышей легли исследования, которые дали основания считать, что определенная частота обострений астмы за конкретный промежуток времени плюс наличие нескольких факторов риска позволяют врачу решать о том, есть ли у ребенка астма.
Что это за факторы риска? Это повышенный уровень иммуноглобулинов И, наличие у ребенка атопического дерматита, присутствие в родословной ребенка астмы или других атопических болезней (аллергический ринит, атопический дерматит, крапивница, ангионевротический отек, анафилактический шок), повышенное число эозинофилов крови – вот, пожалуй, основные факторы риска, сочетание которых в различных комбинациях позволяют определять астму при наличии уже появившихся симптомов или вероятность предрасположенности к ней, если симптомы еще не появились. Если у малыша не так просто определить, есть ли реально астма или нет, то вполне резонно среди врачей возникают споры о том, надо ли ставить диагноз астмы в случае сомнения. Все педиатры в своей практике назначают ингаляцию гормональных препаратов с помощью компрессорного ингалятора-небулайзера при возникновении ложного крупа на фоне вирусной инфекции, когда у малыша развивается отек гортани, сопровождающийся сухим лающим кашлем. В других ситуациях, когда сухой кашель длится более 3–4 дней, также педиатры назначают ингаляцию гормонального препарата и даже порой несколько капель бронхорасширяющего препарата быстрого и короткого действия, предполагая, что кашлю сопутствует спазм гладкой мускулатуры бронхов. Результат такого лечения бывает разный, но часто эффект хороший, и тогда такое лечение при повторении заболевания неоднократно повторяется.
А что такое повторный спазм мускулатуры бронхов? Это и есть главный признак астмы. Диагноз не ставится, детей лечат «по ситуации», и часто это может продолжаться не недели и месяцы, а несколько лет. Недооценка этих эпизодов, нежелание рассмотреть все факты, способные подтвердить болезнь, приводят к тому, что к определенному возрасту частота и выраженность обострений астмы может увеличиться и закрепиться.
А может этого не произойти? Конечно, может, и чаще всего короткие эпизоды сухого кашля, даже сопровождаемые состоянием, напоминающим спазм гладкой мускулатуры бронхов из-за обилия мокроты в просвете бронхов, бесследно проходят, никогда не превращаясь в настоящую астму. Это у врачей называется whistles, или «cвисты» по-русски. Они вполне могут сопровождать респираторные вирусные болезни у детей и не ведут к развитию астмы, но возникают не так часто, быстро проходят самостоятельно и никогда не затягиваются на несколько дней, а самое главное – бронхорасширяющие средства короткого и быстрого действия типа беродуала и вентолина на них не действуют. Но бывает и так, что эти свисты также могут сопровождаться небольшим сужением просвета бронхов не только из-за слизи, но и из-за физиологической реакции сужения просвета за счет кратковременного спазма гладкой мускулатуры бронхов как механизма ускорения освобождения от мокроты на высоте кашля, и тогда бронхорасширяющие препараты дают быстрое облегчение, что заставляет применять их повторно даже если в дальнейшем такого эффекта уже нет. Вот врач со всем этим и должен разбираться. Поэтому для детского аллерголога «а поговорить?» – самый главный процесс. В результате хорошей основательной беседы врач может получить наиценнейшую информацию и уже понимать, в каком направлении работать. Так что лучше же? Что делать при сомнениях – ставить диагноз астмы малышу или не ставить, если он регулярно болеет уже больше 6 месяцев с характерными обострениями? Ваш покорный слуга и автор этих строк – сторонник гипердиагностики, то есть, говоря простым языком, лучше ставить диагноз, чтобы ребенку уделяли повышенное внимание и врачи не могли прошляпить дальнейшую эскалацию болезни. Ставить диагноз, как говорят, при прочих равных условиях. Понаблюдаем, убедимся, будем лечить и контролировать и, если увидим благоприятное развитие событий, успокоимся. Препараты без показаний не назначают, так что гипердиагностику в данной ситуации не надо путать с необоснованным лечением. Однако как недостаточная диагностика астмы, так и ее необоснованная, я подчеркиваю, необоснованная гипердиагностика, являются двумя крайностями. Родители с большим трудом принимают такой диагноз, и это понятно. Даже если в семье была астма, принять тот факт, что астма есть и у ребенка, конечно, сложно. К сожалению, некоторые родители считают, что это приговор.
Я добиваюсь того, чтобы вы поняли: астма – это не приговор! Своевременная диагностика и правильное лечение позволяют полностью излечить ребенка, а в самых сложных случаях контролировать. С астмой можно прекрасно жить, и никто даже не догадается, что у вас астма. Тем более что сегодня для этого есть все возможности.
Очень многие известные люди страдали и страдают астмой. Это уже общее место в медицинской литературе. Джон Кеннеди, Элизабет Тейлор, Дэвид Бекхэм. Бекхэм делал необходимое количество вдохов через ингалятор, купировал приступы и играл в футбол. Кстати, фанаты футбола это прекрасно знают. Можно жить на полную катушку и не афишировать свое заболевание, что многие знаменитости и делают. Но все это в крайне редких случаях, а если вовремя ставить диагноз, контролировать свое заболевание, оно никак не отражается на учебе, работе, не снижает качество жизни. Если мы правильно контролируем болезнь и реально стараемся от нее избавиться, шансы на успех очень велики. Избавиться от аллергена при аллергической астме, умение создать охранительный режим, провести так называемую элиминацию, то есть удаление аллергенов из окружения, четко и строго выполнять рекомендации врача, которого вы выбрали своим куратором, означает, что мы получаем максимальный шанс – избавление от болезни. Вот, скажем, если речь идет о пыльцевой сезонной астме, когда приступы возникают только в период цветения растений и она не сочетается с гиперчувствительностью к домашней пыли, – наши шансы на полное избавление от этого заболевания практически стопроцентные. Требуется только провести так называемую специфическую аллерген-иммунотерапию. Это лечение проводится при легкой и среднетяжелой формах астмы вне приступов и при полном медикаментозном контроле. Однако есть и другие формы астмы. К примеру, у подростков и взрослых может развиться астма ожирения из-за избыточного веса. Есть и другие формы астмы, которые возникают у взрослого населения, не связанные с аллергической гиперчувствительностью. В таких случаях тактика меняется, но своевременность обращения к врачу, хорошая диагностика и строгое следование рекомендациям также позволяют контролировать болезнь и не давать ей снизить качество вашей жизни. Возвращаясь к диагностике астмы у детей раннего возраста, следует еще раз повторить: это особая проблема. Существующие критерии диагноза астмы для них не прямые, а косвенные. К ним относится описание состояния ребенка самими родителями, выслушивание врачом свистящих хрипов, которые часто слышны всем на расстоянии. В других случаях их можно послушать фонендоскопом или ухом. Кстати, современные фонендоскопы очень чувствительны и позволяют выслушать даже слабые хрипы. Очень важен сам процесс общения между врачом и родителями ребенка, обратившимися за консультацией. Родители рассказывают аллергологу или пульмонологу, что ребенок часто кашляет. Доктор должен внимательно выслушать пациента и отделить информацию, которая кажется важной родителям, от той информации, которая действительно важна для постановки диагноза. Поверьте, часто это очень и очень непросто. Я не реагирую на такие выражения, как «у моего ребенка задышка», поскольку моя задача – помочь малышу, а не учить родителей филологии. Что требуется в таких ситуациях? Наша задача – понять, есть ли у малыша экспираторная одышка, то есть затруднение при выдохе, так как для астмы характерна именно экспираторная одышка. При вдохе идет нормальное поступление воздуха, а при выдохе – волнообразное, поскольку наблюдается стекание слизи по тем местам, где стенки бронхов свободно провисают, что приводит к затруднению оттока верхних и средних слоев слизи. Выдох требует повышенного усилия, в результате чего увеличиваются напряжение и сокращение гладкой мускулатуры. При вдохе нет необходимого расслабления мускулатуры, а при выдохе она уже не может сократиться еще больше. В результате выдох затруднен. Вот нам и надо сначала понять: затрудненное дыхание наблюдается на вдохе или на выдохе. Ни родители, ни ребенок чаще всего не могут нам в этом помочь. Если малышу менее 10 лет, получить от него полезную информацию крайне сложно. Тинэйджеры способны хоть как-то описать свое состояние, особенно когда родители помогают и поддерживают их, а не стараются корректировать их рассказ поминутно, порой довольно скептически, что абсолютно недопустимо.
Если ребенок страдает достаточно давно, нужно внимательно его выслушивать и при внимательном рассмотрении его жалоб можно получить больше информации, чем от его родителей. Существуют и специальные опросники, и шкалы оценки состояния пациента, позволяющие лучше оценить реальную картину болезни.
Аллергическая форма астмы может возникать при контакте с животными, цветением, домашней пылью, пищевыми продуктами. Все те же факторы, которые при аллергической гиперчувствительности способны вызвать обострение атопического дерматита, аллергического ринита, острой аллергической крапивницы.
У многих пациентов, да и у некоторых врачей вызывает удивление тот факт, что бронхиальная астма может быть вызвана пищевой гиперчувствительностью, то есть пищевой аллергией. Вот пример. У меня на приеме шестимесячный мальчик с типичными признаками бронхоспазма, которого по состоянию я не мог оставить дома и немедленно госпитализировал в детскую больницу с диагнозом «бронхиальная астма», предварительно договорившись с заведующим аллергологическим отделением – довольно известным детским аллергологом-иммунологом. После поступления ребенка в стационар я связался с коллегой и спросил о состоянии моего пациента, и у нас с коллегой произошел следующий разговор. «Здравствуй, как мой малыш?» – Уже лучше, – отвечает мне коллега. – Провели ингаляционную терапию с кортикостероидом, дали антигистамин. Рентгенография без отклонений, пневмонии нет.» – Какая пневмония? – спрашиваю я, – там был явный приступ астмы, но хорошо, что сделали снимок, лучше исключить любую вероятность инфекционного процесса.» – А ты считаешь, что в 6-месячном возрасте может быть прямо астма? – вдруг спрашивает коллега. – «Не только считаю, но и уверен, – отвечаю я, – а если у тебя есть сомнения, сними диагноз астмы». Ребенок был выписан из стационара с диагнозом «бронхиальная астма, среднетяжелая, неясного генеза». На повторном приеме кожным тестированием выявляем очень выраженную аллергическую реакцию к коровьему молоку и куриному яйцу. Приступ бронхоспазма развился на фоне полного благополучия, без признаков какой-либо вирусной инфекции при употреблении в пищу яичного желтка, который мама впервые дала ребенку в достаточном количестве. Этот случай ни в коем случае не с