видетельствует о том, что мой коллега был менее компетентен, чем я. Просто у меня было достаточно времени на приеме в частной клинике, чтобы основательно опросить родителей, выяснить все факторы возникновения приступа, и увидел я бронхоспазм в самом разгаре. Когда же ребенок поступил в стационар, его принимали по обычной схеме: быстрый опрос и прослушивание врачом приемного отделения с оформлением документов, размещение в палате, забор крови, ингаляция, доклад заведующему отделением, с которым я общался. Таких детей, поступающих в детское отделение городской больницы, много, погрузиться во все нюансы в первые сутки не всегда удается, случай неординарный, ребенку быстро стало легче. Но самое главное, среди пульмонологов и аллергологов давно бытовало мнение, что настоящий бронхоспазм у детей до года не наблюдается и надо искать инфекционную природу заболевания. Кстати, на такой же позиции непризнания возможности астмы у детей до года стоял один из мэтров советской детской пульмонологии профессор С. М. Каганов, предложивший в свое время клиническую классификацию бронхиальной астмы у детей, на которой обучалось несколько генераций детских пульмонологов. Но развитие нашего понимания природы заболевания привело к констатации тревожных свидетельств все более раннего проявления астмы у детей. У меня было достаточно опыта наблюдения дебюта астмы у детей до года, к счастью, большинство из них не развили настоящую астму в более позднем возрасте. Ярким случаем, который послужил мне важным примером возможности очень ранней астмы, был опыт наблюдения 3-месячного малыша с настоящим тяжелым бронхоспазмом. Правда, мама и папа ребенка, присутствовавшие на приеме, сразу подчеркнули, что оба они тяжелые астматики и без ингаляторов никогда не выходят из дома. Интересно, что 6-месячный мальчик с приступом астмы, о котором я рассказал выше, сохранял аллергию к молоку и яйцу до первых классов школы, но бронхиальная астма, так как она была связана только с конкретной пищевой аллергией, сохранялась недолго и была эпизодической, исключительно при случайном нарушении диеты. К сожалению, нередко картина заболевания многофакторная, когда инициаторами обострения одновременно выступают различные группы аллергенов, вирусная инфекция, физическая нагрузка. Итак, бронхиальная астма – это не приговор, а дальнейший разговор… Разговор и необходимый контроль со стороны родителей и врачей, контроль регулярный, внимательный и спокойный, дающий возможность малышу чувствовать себя совершенно здоровым.
Сегодня мы имеем хорошо отработанную последовательность действий, алгоритм по установлению диагноза и ведению пациентов с бронхиальной астмой. Если мы следуем этому алгоритму, учитывая возраст, особенности формирования и развития астмы у конкретного человека, будь это малыш, подросток или взрослый человек, вероятность успеха настолько высокая, что мы сегодня значительно больше уверены в своих силах. Это связано с колоссальным прогрессом в понимании природы болезни за последние 20 лет, достижениями диагностических возможностей и прогресса в области фармакологии. Что лежит в основе постановки диагноза астмы? Конечно, разговор с пациентом или родителями больного ребенка, это первый и очень важный процесс, в результате которого мы начинаем создавать вероятные сценарии процесса. Затем врач проводит так называемое физикальное обследование, то есть выслушивает дыхание фонендоскопом, стараясь определить все его особенности, проводит перкуссию, то есть простукивание грудной клетки, чтобы понять степень «воздушности» или укорочения звука (уплотнения или воздушности тканей) и другие характеристики, которые позволяют четче отделить болезни, похожие на астму. Затем проводится изучение вентиляционных показателей с помощью прибора – спирометра, определяющего функцию внешнего, то есть легочного дыхания. У ребенка до 5–6 лет это сделать трудно, поэтому в необходимых случаях в условиях специальных отделений детских больниц эти показатели определяются более сложными приборами. Но в массовом порядке они не применяются и приходится малышам ставить диагноз с помощью фонендоскопа, простукивания грудной клетки и рассказа родителей, что в большинстве случаев оказывается вполне достаточным. Далее, если есть подозрение на то, что состояние ребенка может быть связано с другой болезнью, похожей на астму, проводят рентгенологическое исследование и другие, уже специальные исследования. Если все же врач больше думает именно об астме на основании уже полученных данных, необходимо уточнить ее природу – аллергическую, инфекционную или смешанную, связанную с физической нагрузкой или излишним весом, с повышенным числом и усиленной функцией эозинофилов (такая тоже есть). И вот только на этом этапе появляется необходимость в аллергологическом исследовании. Правда, опытный специалист может сразу отбросить какие-то ненужные этапы, получив полезную информацию от родителей, и на первом же приеме приступить к аллергологическому обследованию. Но повторяю в который раз, когда еще до посещения врача родители сами принимают решение о «взятии крови для анализа на аллергию», а потом «с этим» идут к врачу, – нередко результаты такой инициативы оказываются бесполезными. Теперь поговорим о лечении астмы. Вот здесь начинается вторая большая проблема после принятия самого диагноза. Многие из вас уже догадались, о чем идет речь. Конечно, о гормонах! Мы не раз обсуждаем тему боязни применения препаратов из-за опасения перед их побочными действиями, но когда речь заходит о длительном и постоянном применении гормональной терапии, особенно когда речь о детях, – тут появляется стройный хор доброжелателей, которые занимают абсолютно непримиримую позицию по отношению к применению гормональной терапии. Болезнь неприятия кортикостероидов – гормональных препаратов, являющихся аналогами кортизола, который создается в наших с вами надпочечниках, и без которого мы существовать не можем, называется среди врачей кортикостероидофобией, о чем мы поговорим подробно в другой главе.
Кортикостероидофобия очень опасна, так как на ее «совести» много детей и взрослых, получивших инвалидность, а также много смертей, которых можно было бы избежать.
Я не преувеличиваю. Именно из-за того, что некоторые пациенты или родители маленьких пациентов долго не решались выполнять рекомендации врачей по применению ингаляционных кортикостероидов, астма неуклонно развивалась, становилась более тяжелой, что приводило впоследствии к необходимости применения уже более высоких доз тех же кортикостероидных гормонов по жизненным показаниям. Есть еще одна проблема, с которой мы сталкиваемся, когда речь идет об астме у взрослых пациентов и подростков. Когда такой пациент усвоил первичную информацию о своей болезни и убедился, что периодические обострения можно снимать расширяющими бронхи препаратами короткого действия типа сальбутамола и беродуала, такая возможность быстро остановить приступ и продолжать «жить обычной жизнью» до следующего приступа очень соблазнительна, тем более что это не требует дополнительных забот, усилий, затрат, похода к врачу. Но это очень опасная практика, поскольку без настоящего лечения дозы такого препарата приходится со временем повышать, а это увеличивает вероятность аномального или неадекватного бронхоспазма, который возникает как компенсация на слишком выраженную стимуляцию рецепторов, отвечающих за тонус гладкой мускулатуры бронхов. Организм всегда старается сопротивляться сверхмощному воздействию. Называется это «понижающая регуляция» (up and down regulation). Если бронхи расширены очень серьезно под воздействием препарата, они попытаются спазмировать еще больше, чтобы вернуть организм в предшествующее состояние. Эти попытки облегчения состояния с помощью препарата короткого действия приводят к тому, что заболевание прогрессирует и усиливается, а каждая следующая попытка снять бронхоспазм вместо облегчения может повлечь резкое ухудшение, которое нередко заканчивается смертью пациента. Поскольку такая практика уже много лет беспокоит врачей, они пришли к тому, что нельзя оставлять пациента даже с легкой астмой без контролирующего лечения. Короткими наскоками проблему не решить. Разработке контролирующей терапии астмы посвящено очень много работ и исследований, и они отражены в руководствах, главным из которых является GINA, который мы упоминали, а национальные рекомендации у нас основаны как раз на этом гайдлайне. Теперь у нас есть четкое понимание, как действовать при разных формах астмы, с чего начинать, как контролировать и как добиваться уменьшения доз необходимых лекарств.
Надо понимать, что без применения ингаляционных кортикостероидов при астме обойтись нельзя. Кортикостероиды, используемые сегодня, значительно эффективнее и безопаснее, чем те, которые применяли в первые десятилетия после начала эры их появления. В главе «Только не гормоны!» я постарался вкратце обсудить этот вопрос. Здесь я хочу поговорить с вами о том, что при астме, особенно при астме у детей нам надо уметь подбирать ту минимально необходимую дозу ингалируемого с помощью небулайзера или дозированного аэрозольного ингалятора, кортикостероидного препарата, которая тем не менее будет полностью контролировать воспаление в слизистой бронхиального дерева. Да, именно глюкокортикостероидный препарат умеет это делать, а вот бронхорасширяющее средство, особенно короткого действия, не подавляет воспаление, а только временно расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, что никак не влияет на продолжающуюся болезнь. Поэтому «вентолинщики», как мы называем взрослых пациентов, которые не лечат астму, а применяют 1 или 2 вдоха вентолина (сальбутамола), когда совсем припрет, постоянно подвергают себя риску внезапной смерти.
Интересно, что разные медицинские школы даже в пределах одной страны, одного города и, более того, одного медицинского университета могут рассматривать прогноз болезни по-разному, поскольку даже в международных гайдлайнах, основанных на доказательных исследованиях, нет окончательных и исчерпывающих рекомендаций по тому, как устанавливать диагноз, проводить лечение и прогнозировать будущее пациентов.