Исследования проводят в ограниченных сходных группах с похожими симптомами и по определенным заданным параметрам, поэтому выводы делают только по этим параметрам. Учесть все индивидуальные особенности течения болезни у каждого из участников исследуемой группы нереально. Поэтому все рекомендации условны и схематичны с определенными допущениями. Врачи, использующие данные документы, принимают общее направление мысли и действия, адаптируя их к каждому отдельному пациенту с учетом его личных особенностей. Это обозначается как персонификация, которая принципиально важна и позволяет рассматривать врача не как автоматического исполнителя общепринятых установленных требований, а как практика со своим опытом и своей личной философией, опирающего на все достижения медицинской науки. Клинические рекомендации, гайдлайны, стандарты только информируют, просвещают практического врача и устанавливают границы дозволенных действий, нарушение которых может привести к нежелательным явлениям. Только сам врач принимает решение, неся за его последствия моральную и юридическую ответственность.
Почему я решил порассуждать на данную тему, когда речь идет о лечении и прогнозе такой болезни, как астма? Между школами пульмонологов и аллергологов есть некоторая разница во взглядах на возможность предотвращения эскалации аллергической или, как ее обозначают специалисты, атопической астмы, и прогноза ее течения. В практике аллергологов лечение аллергической гиперчувствительности методом введения виновного аллергена в постепенно возрастающих количествах – давно признанный и наиболее эффективный способ снижения этой чувствительности или ее практически полного блокирования. Поскольку многие виды атопической астмы вызываются аллергенами, которые хорошо изучены и могут быть применены в качестве препаратов для снижения аллергической гиперчувствительности, такие как пыльца растений, клещи домашней пыли, эпителий животных и др., аллергологи при таких формах астмы всегда старались и стараются создать необходимые условия для применения данного метода. Пульмонологи, совершенно резонно полагая, что астма может быть разная, и все ее формы таким способом лечить не приходится, а кроме того, далеко не при всех формах даже атопической астмы можно применить метод аллерген-специфической иммунотерапии, как он называется (сокращенно АСИТ), относятся к нему довольно скептически, к тому же метод является терапевтическим инструментом аллергологов. Конечно, медицинское сообщество с успехом преодолевает все разногласия и постепенно отказывается от «кастовых» традиций, но тем не менее отголоски разной системы воспитания специалистов смежных областей до сих пор отражаются на отношении к тем или иным специальным вопросам.
В институте МНИИ ПДХ МЗ РФ (институт педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ, – сейчас носит имя академика Ю. Е. Вельтищева, который в бытность мою научным сотрудником клинико-диагностического отделения возглавлял институт) на втором этаже располагалось отделение пульмонологии, куда поступали дети с бронхиальной астмой, а наше отделение, которое при моем первом руководителе Моисее Борисовиче Кубергере называлось клинико-диагностическим, и к нам поступали дети с любыми заболеваниями, а когда Моисей Борисович эмигрировал и мой учитель Георгий Михайлович Чистяков стал научным руководителем, было переименовано в отделение клинической аллергологии и иммунологии. Так вот, если нам надо было определить к себе в отделение пациента с атопической (аллергической) бронхиальной астмой, мы в предварительном диагнозе при поступлении ребенка писали не «астма», а «респираторный аллергоз» (был такой диагноз), добавляли «аллергический ринит» или «атопический дерматит» или и то и другое. Тем более что, как правило, при аллергической астме имеется аллергический ринит, да и поражение кожи в том или ином виде наблюдалось нередко. Все это делалось для того, чтобы иметь возможность проводить специфическую иммунотерапию таким детям, в то время как в пульмонологическом отделении этот вопрос даже не рассматривался, поскольку классический пульмонолог, профессор Самуил Юрьевич Каганов категорически отвергал АСИТ, ссылаясь на одну английскую публикацию, в которой были указаны случаи острых реакций и даже летальных исходов у пациентов, которым АСИТ проводили врачи общей практики, а не аллергологи, да еще инъекционным способом.
Этот аргумент профессор Каганов приводил всякий раз, когда кто-то из аллергологов пытался направить его на путь истинный. Мы ведь тоже тогда страдали некоторой кортикостероидофобией и даже при дерматите стремились применять старые дерматологические рецептуры, от которых по отделению шел жуткий запах. Но трансформация уже началась, и, изучая зарубежные работы и первые гайдлайны, мы стали преодолевать свой консерватизм. С тех пор прошло четверть века, многие сомнения развеялись, появились новые более эффективные и безопасные ингаляционные кортикостероиды и препараты аллергенов для проведения АСИТ, но разница в идеологии отношения к принципам лечения пациентов с аллергической астмой полностью не преодолены. Тем не менее сегодня медицинским сообществом приняты те результаты доказательных исследований, которые получены в результате многолетних рандомизированных контролируемых методик, примененных на десятках тысяч волонтеров и пациентов, давших согласие участвовать в них. Информация обновляется так быстро, что мы еле успеваем отслеживать новые результаты завершенных исследований в разных странах мира.
Сегодня мы уже не безоружны перед астмой и можем контролировать заболевание, добиваться стойкой клинической ремиссии, что равноценно выздоровлению.
Надо уяснить, что сегодня ингаляционные глюкокортикостероидные гормональные препараты в результате создания максимально эффективных и безопасных их форм составляют основу грамотной, доказательной и, я бы сказал, честной терапии бронхиальной астмы у детей и взрослых. Все последние документы экспертов в этой области подчеркивают необходимость применения этих препаратов при всех формах бронхиальной астмы, даже при легких, когда также не исключается внезапный острый приступ бронхоспазма с тяжелыми последствиями вплоть до фатального исхода. Именно поэтому постоянный контроль с помощью ингаляционных глюкокортикостероидов совершенно необходим. Думаю, вполне достаточно об этом. Но, говоря об астме, нельзя не сказать и о других препаратах, которые вошли в ее лечебный арсенал благодаря достижениям медицинской науки последних двух десятилетий. Несколько слов о так называемых антилейкотриеновых препаратах, единственным из которых на нашем рынке является монтелукаст натрия с оригинальным торговым названием «Сингуляр». В мире несколько средств с таким типом действия, но именно монтелукаст стал самым популярным и часто применяемым. Здесь придется рассказать немного о механизме действия этого типа препаратов и напомнить о том, что появление нового сопровождается слишком большими надеждами, которые затем сменяются разочарованием, и проходит немало времени, прежде чем лекарство занимает свое заслуженное место. Точно так произошло и с монтелукастом. Лейкотриены или пептидолейкотриены – вещества, которые выступают в качестве медиаторов аллергической реакции, хотя и менее активных, чем уже хорошо известный вам гистамин. Но лейкотриены, которые взаимодействуют с одноименными рецепторами на стенке бронхов, вызывают и поддерживают аллергическое воспаление, приводят к бронхоспазму и повышенному отделению секрета, то есть также провоцируют приступы астмы, как и другие медиаторы, такие как наш главный медиатор аллергического воспаления гистамин. Отличаются лейкотриены от гистамина тем, что их несколько видов, которые в разной степени влияют на рецепторы верхних и нижних дыхательных путей. Но самое главное отличие заключается в том, что лейкотриены в отличие от гистамина не хранятся в клетках и не запасаются, как это происходит с гистамином, а образуются в момент контакта организма с виновными аллергенами. Интересно, что лейкотриены образуются прямо из клеточных мембран в результате «нарезания» их специальным ферментом, а антилейкотриеновый препарат блокирует лейкотриеновые рецепторы, и лейкотриены уже не могут с ними соединиться, что прерывает процесс запуска аллергического воспаления. Теперь вопрос, можно ли сравнивать антилейкотриеновый препарат и ингаляционные глюкокортикостероиды при астме? Что эффективнее и безопаснее? Конечно, когда антилейкотриеновые препараты были только обнаружены, как всегда в таких случаях, появилась надежда на альтернативу глюкокортикостероидам. Действительно, ученые убедились, что частота и выраженность приступов астмы у многих пациентов в той или иной степени уменьшалась при применении антилейкотриеновых препаратов. Исследований было много, шли они достаточно долго, и в конечном счете антилейкотриены были введены в руководства по терапии астмы как альтернативная терапия или вторая линия терапии у тех пациентов, которые способны ответить на лечение этими средствами улучшением вентиляционных показателей и снижением частоты и тяжести обострений. Это означает, что лейкотриеновые рецепторы участвуют в развитии аллергической астмы и астмы, связанной с вирусными инфекциями у разных пациентов по-разному. Стоит их назначать в добавление к глюкокортикостероидам, если врач видит в этом смысл.
Однако для антилейкотриеновых препаратов есть еще одна ниша. Дело в том, что астму стали диагностировать своевременно – уже в раннем детском возрасте. И это, несомненно, позволило во многих случаях предотвращать развитие аллергической астмы до тяжелых и среднетяжелых форм, что очень непросто, как я уже рассказывал. Перед детскими аллергологами и пульмонологами часто вставал вопрос о раннем назначении ингаляционных глюкокортикостероидов при проявлении самых первых легких и нерегулярных явлений, которые можно было бы отнести к астме. Конечно, каждый врач всегда стремится избежать преждевременного назначения глюкокортикостероидных препаратов, и часто именно страх перед гормонами из группы глюкокортикостероидов приводил к эскалации болезни, и когда становилось необходимо, глюкокортикостероиды уже назначали в больших дозах, так как заболевание начинало прогрессировать. Вот это, с позволения сказать, окно, когда симптомы еще не совсем установлены, и непонятно, куда пойдет развитие процесса, теперь заполнено антилейкотриеновым препаратом монтелукастом.