Хотя в последней редакции документа GINA прописано назначение ингаляционного глюкокортикостероида при самых легких начальных формах астмы. Получилось, что антилейкотриеновый препарат, с одной стороны, помог восполнить недостающее звено в лечении развивающейся астмы, а с другой – слишком большая надежда на его достаточную эффективность и нежелание переводить ребенка с астмой на ингаляционные глюкокортикостероиды вредит делу лечения, так как затягивает воспаление слизистой бронхиального дерева. Я ведь не случайно столько рассуждаю на данную тему. Сейчас многие специалисты, слишком уповая на монтелукаст натрия, безусловно, нужный и хороший препарат, но способный воздействовать только на одну из несколько групп рецепторов, участвующих в развитии астмы, назначают его детям с астмой без применения базовой терапии в виде ингаляционного глюкокортикостероида, несмотря на то, что обострения продолжаются, хотя выраженность их при курсовом применении несколько меньше, чем до его назначения. Однако при проведении исследования выясняется, что контроля болезни нет и она продолжает развиваться.
Полный контроль астмы с помощью антилейкотриенового препарата монтелукаста натрия (оригинальное торговое название – «Сингуляр»; генерики «Синглон», «Монтеласт» и др.) не достигается, и это уже установленный факт.
Но все же если в результате стечения неблагоприятных обстоятельств бронхиальная астма развилась полностью и приобрела упорное течение, когда врач вынужден повышать дозы ингаляционных глюкокортикостероидов и бронхорасширяющих средств длительного действия до максимального уровня, а полного контроля тем не менее не удается достичь, сегодня в результате колоссального прогресса медицинской науки появилась возможность рассматривать новый вид лечения – биологические препараты, один из которых я уже упоминал в связи с тяжелым атопическим дерматитом. Это дополнительный шанс снижения тяжести астмы, уменьшения применения стандартной терапии, достижения клинической ремиссии. Биологическая терапия астмы успешно применяется уже более 10 лет. Мы очень настороженно принимали это новое достижение прогресса, но теперь это уже обычная практика.
Биологическая терапия – новый научный прорыв в медицинской науке, а биологические препараты сейчас используют при всех заболеваниях, механизмы развития которых тем или иным образом связаны с поражением иммунной системы, – от ревматологии и аллергологии до онкологии.
Здесь только хочу вам сказать, что и это не панацея от астмы. Биологическая терапия применяется только по строго определенному алгоритму у тех пациентов с астмой, у которых не достигается эффективный контроль с помощью общепринятых схем применения ингаляционной терапии, но таких пациентов в процентном отношении ко всем страдающим астмой значительно меньше, так что своевременность постановки диагноза и правильное ведение таких пациентов в подавляющем большинстве случаев позволяет полностью избавить от повторяющихся приступов или так осуществлять медикаментозный контроль, что позволяет таким людям, взрослым или малышам жить нормальной жизнью.
Глава VI. Эта загадочная крапивница
Была такая статистика – каждый четвертый житель планеты хоть раз в жизни обсыпается красными волдырями… Так, конечно, не пишут в медицинских статьях… А пишут по-другому: каждый четвертый житель планеты хоть раз в жизни испытывает крапивницу. Насколько такие данные соответствуют реальности, трудно сказать, но то, что крапивница встречается в нашей жизни часто, аллергологи и дерматологи знают не понаслышке. Вы когда-нибудь видели ожог крапивой? Вот такая картина из сливающихся красных волдырей и названа крапивницей. Людям, проживающим в местах, где крапива не растет, объяснить это труднее, но нам с вами, особенно тем из нас, кто постарше, и в детстве с крапивой имел дело, это хорошо известно. Ощущение жуткого зуда наблюдается при крапивнице почти всегда, и зуд в сочетании с видимым поражением кожи становится проблемой для многих детей и взрослых даже в тех концах планеты, где о крапиве никто и не слыхивал. При обращении к врачу описание различных видов высыпаний на коже в виде красноты, мелкоточечной сыпи, сухих красных бляшек не имеет никакого отношения к крапивнице. Она – это всегда именно волдыри. Urtica – так называется волдырь на латыни и английском языке, а сама болезнь в международной классификации болезней обозначается как urticaria, то есть «волдырница». Слово «крапивница», которым болезнь обозначается у нас, конечно, благозвучнее, но на этом все «благо» и заканчивается. Еще надо добавить, что крапивница делится на острую, которая действительно связана с аллергенами, и хроническую, которая может быть разной, но с аллергенами, как правило, не связана. В большинстве своем крапивница поддается лечению антигистаминными препаратами. Ну вот, несколько предложений, и вы уже знаете, что такое крапивница. На этом вполне можно было бы данную главу и завершить. Кого не затронула крапивница, тот, пожалуй, вполне бы удовлетворился таким описанием, но только не женщины и мужчины, которые живут в кошмаре хронической крапивницы годами, и не мамы, которые, раз столкнувшись с острой крапивницей у их малыша, с ужасом думают о вероятности ее повторения, особенно когда крапивница сопровождалась ангионевротическим отеком, что бывает нередко. Первое, что нас с вами может интересовать, насколько крапивница опасна. При быстром появлении многочисленных волдырей на коже, особенно на коже ребенка, выглядит это ужасно и, естественно, родители очень пугаются и вызывают скорую, и правильно делают, так как угрожающий жизни анафилактический шок может начинаться и с крапивницы.
В большинстве случаев сама по себе крапивница чаще всего не является состоянием, требующим немедленной неотложной помощи. Однажды возникнув, она может повторяться многократно при повторном контакте с аллергеном, если это крапивница аллергическая, или тянуться непрерывно, накатывая волнами, но не исчезая полностью, если это крапивница хроническая.
Конечно, эта маленькая, но для кого-то очень важная глава заинтересует именно тех, кто страдает крапивницей или имеет родственников, страдающих этим порой загадочным состоянием. Почему здесь в отличие от других глав приходится приводить краткую историю описания крапивницы? Совсем не случайно. Эта простая на первый взгляд болезнь оказалась большей загадкой, чем многие более сложные и многокомпонентные состояния, описанные медициной. В материалах одной из французских медицинских ассоциаций – «Общество истории дерматологии» – в 2020 году приводится отличная краткая история описания крапивницы, которая дает некоторое представление о том, с чем мы имеем дело. Томас Мор в своей книге «Король Ричард III» дает прекрасное описание состояния, не называя его крапивницей. Тем не менее это представляет интерес, поскольку это первый зарегистрированный случай крапивницы, приведший к смерти. В 1480 году перед коронацией короля Ричарда лорды хотели угодить своему королю, подав ему чашку клубники. Через несколько часов он вдруг собрал лордов, расстегнул рубаху и показал грудь, покрытую красными возвышающимися и зудящими пятнами. Обвинив одного из лордов в попытке отравить своего короля, Ричард на месте убил предполагаемого злоумышленника. Но, вероятно, самое раннее описание болезни, которую мы сегодня называем крапивницей, содержится в древнекитайском трактате «Внутренняя классика желтого императора» Хуан Ди Нэй Цзин, написанной предположительно между 1000–1200 годами до нашей эры. В 64 главе трактата «Основные вопросы» крапивница называется Feng Yin Zheng, что означает «скрытая сыпь ветряного типа». Это древнекитайская терминология, обозначающая крапивницу, которая, как считалось, возникает из-за избытка «малого Инь», вызывающего препятствие оттоку жидкости в коже. История крапивницы, как и многие болезни, не миновала и Гиппократа. Гиппократ жил в V–IV веках до нашей эры (460–377 гг.), но его наблюдательность и умение описывать отклонения в состоянии здоровья людей были настолько точными и образными, что эти определения актуальны до наших дней. Вот крапивницу он впервые и назвал крапивницей. Гиппократ приводит описание повышенного зуда, вызванного крапивой и комарами, который он назвал книдозом от греческого слова «крапива» (книдо). В ХХ веке персидский врач Али-Ибу аль-Абба назвал крапивницу словом «эссера», что на персидском языке означает возвышение. С упадком Римской империи этот термин веками использовался как в арабском, так и в европейском мире. Слово «крапивница» впервые после Гиппократа было упомянуто только в 1769 году Уильямом Калленом в его книге Synopsia Nosalogiae Methodica. Он также появился в первом издании Британской энциклопедии (1771 г.), написанном под псевдонимом «Общество джентльменов в Шотландии». Но общепринятым названием «крапивница» стала только в 1883 году, когда оно было введено Жаном Луи Алибером в Париже в его книге о кожных болезнях. Вот как долго и не просто приживалось название болезни, удивительно точно и образно описанной Гиппократом 24 века назад. Как всегда, в нашей стране терминология из медицинского сообщества перекочевывает в «широкие народные массы», и крапивница не стала исключением. Поскольку, как уже упоминалось, любая сыпь красного или розового цвета на коже немедленно называют аллергической, пациент, обращаясь к врачу, так и говорит: «Доктор, у меня аллергия». Если при опросе пациента доктор интересуется, страдал ли пациент какими-либо аллергическими заболеваниями, он задает вопросы конкретные, опираясь на основные симптомы аллергических заболеваний, понятные пациенту. Например, доктор спрашивает о том, были ли у пациента, его родителей, бабушек и дедушек такие проявления, как приступы затрудненного дыхания, имея в виду бронхиальную астму, внезапные отеки губ, вокруг глаз или других частей тела, имея в виду ангионевротический отек, затруднение носового дыхания в определенные периоды года регулярно, имея в виду сезонный аллергический ринит. Выяснить, была ли у пациента или его родственников крапивница, несколько сложнее, так как при подобном вопросе пациент начинает вспоминать о любой красной сыпи, которая к крапивнице, возможно, не имела никакого отношения. Только те люди, которые уже столкнулись с этой проблемой, хорошо понимают, о каком именно характере высыпаний идет речь. На моем приеме также порой возникают казусы, связанные с попыткой получить максимально необходимую информацию от пациентов. Так, родителю одного из пациентов, который обратился с диагнозом «крапивница», очень сложно было