объяснить, что это такое и как она реально выглядит, поскольку у ребенка были проявления дерматита, никакого отношения к крапивнице не имели, а этот самый родитель был родом из Индии, что такое крапива, не знал и тем более никогда не видел следы от ожога крапивой. Довольно часто при опросе пациенты указывают, что перенесли эпизод крапивницы в прошлом, но при попытке описать сыпь рассказывают о чем угодно, только не о крапивнице, да и фотографии, которые сейчас мы имеем возможность получать с помощью смартфонов, дают возможность в этом убедиться.
Обязательный основной элемент крапивницы – волдырь (urtica). Волдыри могут быть маленькие и большие, круглые и с неровными краями, но всегда четко отграниченные от окружающей кожи.
Они сначала значительно возвышаются над поверхностью кожи, затем центр волдыря светлеет и немного опадает, оставляя по краям еще ярко-красный валик, так что если крапивницу увидеть не в первые минуты проявления, она может выглядеть не как вздутые волдыри, а как круги из красных валиков. Волдыри могут быть расположены очень близко друг от друга и, увеличиваясь в размере, могут сливаться, соединяясь в причудливом узоре. В большинстве случаев крапивница сопровождается сильным зудом, и это очень важный ее признак. Полное отсутствие зуда всегда вызывает у врача сомнение в диагнозе крапивницы. Что еще важно знать? Крапивница – «преступница, не оставляющая следов», то есть при исчезновении волдырей на их месте никаких следов не остается – ни синяков, ни болячек, ни корочек, ни шелушения, совсем ничего. Но и это еще не все. Волдыри при крапивнице как бы «гуляют» по коже, не сохраняясь в одном месте больше суток, а порой и менее того, а затем вдруг появляются на новых участках кожи. По сути, это полное описание крапивницы как вида поражения кожи. Но в том-то и дело, что сама кожа тут ни причем. Поражаются поверхностные сосуды кожи. Все сосуды определенного участка кожи баллонообразно расширяются, естественно, в них сосредотачивается больше крови, и мы видим вздутие группы подкожных сосудов в определенных участках. По окончании процесса сосуды возвращаются в свое прежнее положение и никаких следов не остается. Возвращение сосудов в прежнее состояние при неповрежденных их стенках обеспечивается эластичностью соединительной ткани, из которой сосуды состоят, и гладкомышечным внутренним каркасом сосудов. Почему все это происходит? Потому что рецепторы к гистамину – уже хорошо известному вам медиатору аллергических реакций – широко представлены на внутренней оболочке сосудов, и когда гистамин выбрасывается из большого числа клеток, он попадает в кровоток и воздействует на гистаминовые рецепторы сосудистой стенки, приводя к расширению сосудов. Здесь вспоминаются страшилки, которые мне пересказывали родители пациентов с атопическим дерматитом. При обращении к непрофильным специалистам они сталкивались с тем, что строжайшие диеты детям, страдающим атопическим дерматитом, назначали со словами: «Мамочка, видите какое у вашего малыша тяжелое поражение кожи? А теперь представьте себе, что внутри весь организм в таком состоянии и желудочно-кишечный тракт в первую очередь!». Конечно, после таких слов, проведя в кошмарах ночь, родители со следующего дня перестают кормить детей, оставляя в рационе такое ограниченное число продуктов и в таком обработанном виде, что через несколько дней ребенок орет благим матом от голода, что родители воспринимают как проявление атопического дерматита. Когда же родители ребенка узнают, что при атопическом дерматите кроме кожи ничего не поражается, они не сразу, но постепенно начинают правильно кормить ребенка, исключая из рациона только убедительно доказанные в аллергенности продукты для данного конкретного маленького человека. При крапивнице также может возникнуть подобный страх поражения всего организма. Это можно понять. Если поражаются сосуды кожи, как утверждает доктор, то почему поражаются сосуды кожи, а не все сосуды, которые, конечно, есть не только в коже, а также во всех внутренних органах? Кстати, вопрос правомерный. Действительно, почему? Основную массу сосудов в организме человека составляют мелкие периферические сосуды. Больше всего этих сосудов именно в коже человека, так как ее надо обогревать, и площадь ее поверхности – это самая большая площадь по сравнению с площадями всех остальных органов человека. Клетки, выбрасывающие гистамин, большей частью расположены в коже и слизистых оболочках, и при выбросе гистамина в кровоток он в первую очередь соединяется в гистаминовыми рецепторами внутренней стенки сосудов кожи, так что для остального кровотока гистамина остается значительно меньше.
Здесь необходимо нам с вами затронуть и отек, который возникает в сосудах более глубоких слоев кожи и подкожной клетчатки. Именно это происходит при ангионевротическом отеке или, как его по-прежнему не совсем верно обозначают, отеком Квинке. Почему не совсем верно? В научном сообществе иногда происходит пересмотр терминологии, что может быть связано как с новыми достижениями медицинской науки, как, например, отказ от понятия «диатез», поскольку диатез означает аномалию конституции человека, а развитие генетики и клинической медицины позволило устанавливать уже конкретную природу этих аномалий и точные проявления болезни, которые получили свои конкретные определения. В другом случае название болезни пересматривается, если установлено, что автор, по имени которого названо заболевание, не совсем имел на это право или совсем не имел. Так произошло с Квинке. Генрих Иранеус Квинке стал профессором в немецком городе Киле в 1878 году, где проработал 30 лет. Он внес значительный вклад в изучение различных внутренних расстройств, и именно он ввел люмбальную пункцию в качестве диагностического и терапевтического средства. Думаю, многие из вас знают, что такое люмбальная пункция. Это проникновение специальной полой иглой в пространство снинномозгового канала, что позволяет как проводить диагностику многих острых воспалительных и некоторых инфекционных болезней, поражающих спинной и головной мозг, при исследовании спинномозговой жидкости, так и при необходимости вводить фармакологические препараты непосредственно в спинномозговой канал. Многие дамы, у которых при родах применяли подобную проводниковую анестезию, хорошо знают, что спинномозговая, или люмбальная, анестезия позволяет обезболивать роды при сохранении полного сознания роженицы. Квинке также ввел в медицину новые аппараты. Так что он был известным и вполне заслуженным врачом и ученым.
И вот один из его докторантов Ойген Динкеллакер опубликовал в 1882 году диссертацию об остром отеке, приведя 12 ссылок на предыдущие отчеты. В том же году Генрих Квинке опубликовал краткое изложение диссертации, не сославшись на своего докторанта. Эта публикация появилась как первоначальный отчет, но не содержала ссылок на предыдущие отчеты, хотя ему было хорошо известно об их существовании. В честь Квинке доктор Ф. Мендель в 1902 году опубликовал в Berliner Woshensschrift статью об ограниченном отеке и предложил название «отек Квинке». В том же году это имя уже использовалось во всем мире, это означает, что можно привязать свое имя к болезни, если вы достаточно проворны. Поскольку справедливость восстановлена, но имя реального автора первого описания ангионевротического отека – Ойгена Динкеллакера – болезни не присвоена, ее стали обозначать как ангионевротический отек, но не отек Квинке. Ангионевротический отек очень часто сопровождает крапивницу, развиваясь параллельно с ней или, возникая позже, на фоне уже проявившейся крапивницы. По сути, это один и тот же процесс, но с поражением сосудов разных областей тела, то есть при крапивнице поражаются поверхностные сосуды кожи, а при ангионевротическом отеке – сосуды глубоких слоев кожи и подкожной клетчатки. Почему-то считается, что ангионевротический отек возникает исключительно на лице. Однако это не так. Отек может затронуть любые участки подкожной клетчатки тела: на конечностях, ягодицах, спине, животе, половых органах. Просто на лице это происходит наиболее часто и сразу становится заметно. Рассматривать крапивницу и ангионевротический отек отдельно не имеет никакого смысла.
Почему у одних людей возникает только крапивница, у других крапивница сопровождается ангионевротическим отеком, а у третьих только ангионевротическим отеком без крапивницы? Это зависит от особенностей распределения клеток, из которых выбрасывается гистамин при развитии аллергического реакции. «А может ли развиться что-то подобное во внутренних органах?» – спросите вы. Да, конечно, все мелкие периферические сосуды в какой-то степени задействованы при появлении большого количества гистамина в кровотоке. Такой процесс особенно опасен развитием анафилактического шока, поскольку одномоментное расширение всех периферических кровеносных сосудов приводит к быстрому обеднению крупных артериальных магистральных сосудов, падает кровоток, обеспечивающий жизненно важные центры мозга, коронарные сосуды сердца, падает артериальное давление, и, если быстро не вернуть периферические сосуды в прежнее положение, наступит смерть. Может ли это возникнуть при крапивнице, особенно крапивнице острой? Отвечу так. Крапивница может быть одним из первых симптомов развивающего анафилактического шока, но только одним из его проявлений. Сама же крапивница не является причиной развития анафилактического шока. Как раз в том случае, если мы уже увидели крапивницу, это настораживает, и, если процесс продолжает развиваться, мы имеем время для оказания неотложной помощи. Гораздо опаснее ситуации, когда анафилактический шок начинает развиваться без предшествующей крапивницы, такими симптомами, как сонливость, помутнение сознания, характерный кашель или приступ затрудненного дыхания, падение артериального давления, что чаще всего и происходит. Поражение мелких периферических сосудов внутренних органов без предшествующей крапивницы – вот чего мы реально опасаемся.
Сама же крапивница и даже ангионевротический отек исключительно редко приводят к острым, угрожающим жизни состояниям, требующим оказания немедленной помощи. То же касается и страха отека гортани при ангионевротическом отеке.