Ангионевротический отек сопровождается отеком сосудов глубоких слоев кожи и сосудов подкожной клетчатки, а не слизистых оболочек. Однако одновременный с крапивницей и ангионевротическим отеком также отек слизистых оболочек может вполне наблюдаться, и тогда надо смотреть, где конкретно это происходит. Если это происходит именно в ротовой полости, затрагивает язык и слизистую оболочку гортани близко к голосовой щели, надо быть начеку и реагировать быстро, применяя специальные лечебные воздействия, в первую очередь глюкокортикостероидные, то есть гормональные средства в виде ингаляции и внутримышечно, ну а если быстрого эффекта нет, только тогда надо думать об интубации, что может проделать только реанимационная бригада, так что при первых признаках отека гортани немедленно вызывайте скорую, параллельно проводя ингаляцию высокой дозой глюкокортикостероида, введя его сразу внутримышечно. Итак, мы с вами договорились, что крапивница связана с поверхностными сосудами кожи. Пришло время поговорить о причинах крапивницы, и именно этот аспект самый сложный. Установить причину крапивницы в ограниченном числе наблюдений исключительно легко, когда она возникает в течение нескольких минут после употребления в пищу продукта, ставшего аллергенным для конкретного человека. Здесь еще раз приходится повторить положение о том, что изначально аллергенными продукты не бывают, а могут стать аллергеном для данного конкретного индивидуума при определенных условиях. Прошу не путать с перечнем продуктов, которые с большей вероятностью могут стать аллергенами, чем другие, поскольку это только потенциальная их возможность, но не обязательное свойство.
Итак, при употреблении в пищу, например, куриного яйца или креветок у мужчины, женщины, у девочки или мальчика в течение от 15 минут до 1,5–2 часов начинают появляться красные зудящие волдыри, которые постепенно увеличиваются в количестве. И этот процесс упорно повторяется при каждом употреблении даже малых количеств продукта, например в виде небольших добавок к блюдам. В таком случае диагноз аллергической крапивницы не вызывает сомнения и, сняв очередное обострение с помощью антигистаминных препаратов, доктор рекомендует полностью исключить продукт из рациона и окружения такого пациента на неопределенное время в связи с тем, что исчезновение аллергии к виновному в реакции продукту предсказать пока никто не может. Что касается попыток использования специальной методики искусственного снижения чувствительности к пищевым продуктам, это мы коротко обсуждаем в соответствующей главе. К сожалению, такая ситуация – довольно редкое явление, когда пациент или родители маленького пациента сразу и определенно могут указать на причину повторяющейся крапивницы. Чаще причину крапивницы с ходу не установишь. И тем не менее первый шаг врача-аллерголога – установление или подтверждение того, что он имеет дело именно с крапивницей, поскольку некоторые виды поражения сосудов кожи на первый взгляд могут напоминать крапивницу.
Второй шаг – это доказательство или опровержение того, что крапивница имеет в своей основе классическую аллергическую природу и конкретный фактор в виде пищевого продукта, эпителия животного, пыльцевого аллергена, микроклеща домашней пыли, лекарственного препарата или других факторов белковой или белковоподобной природы. Как вы думаете, легко ли врачу сделать это сразу на первом приеме? Особенно когда пациент или его родители нашпигованы собственными теориями происхождения болезни, полученными из сомнительных источников, а также пришли «под прикрытием» антигистаминных препаратов. Для этого действительно требуется немало времени.
Шаг третий – если доктор исключил аллергическую природу крапивницы, встает вопрос о крапивнице хронической. Но для этого необходимо, чтобы крапивница протекала непрерывно более 6 недель по принятой классификации. Если пациент пришел к врачу уже по прошествии этого периода, диагноз хронической крапивницы после исключения аллергической ее природы выставляется пациенту автоматически. И что, вы думаете, что процесс диагностики завершен? Вот теперь он только и начинается.
Процесс поиска причин хронической крапивницы часто истощает силы и пациента, и врача. Для пациента часто это сочетается с «истощением» его кошелька, поскольку масса необходимых исследований часто требуется для поиска причины хронической крапивницы, и при этом в отдельных случаях реальную причину хронической крапивницы так и не удается установить даже самым квалифицированным специалистам. Это вынуждены признать и отечественные, и зарубежные эксперты. Однако в большинстве случаев мы все-таки выходим победителями из этого нелегкого единоборства. В течение многих десятилетий развития медицины из-за сложности диагностики и разнообразия крапивниц ее общепринятой классификации не было, и только после 2010 года эксперты стали приходить к единому представлению о том, что хронические крапивницы необходимо разделить на две категории. Один вид крапивниц, вызываемый факторами, которые возможно установить, назвали хронической индуцируемой крапивницей. Действительно этот вид крапивниц вызывается по большей части известными физическими факторами воздействия, например температурным – холодовым или тепловым, солнечными лучами, вибрацией, давлением на кожу, водой, физической нагрузкой. Большая часть таких видов крапивницы обозначаются как физические крапивницы, они так раньше и обозначались. Путем конкретной провокации подозреваемым физическим фактором воздействия можно подтвердить диагноз индуцируемой крапивницы. Второй вид хронической крапивницы обозначается как хроническая идиопатическая, или спонтанная крапивница. Идиопатическая означает в переводе с медицинского «свойственная для данного индивидуума». И все. То есть непонятная, неизвестная, но характерная для этого человека. Спонтанная, как вы понимаете, по сути, означает то же самое – возникающая внезапно, без видимых причин. Правда, не все так плохо. Медицинская наука двигается семимильными шагами, и сейчас приходит понимание, что большая часть хронических крапивниц имеет аутоиммунную или инфекционную природу.
Поиск причин хронической крапивницы – история непростая, требующая высокой квалификации врача, при этом необходимо последовательно исключать множество возможных причин хронической идиопатической крапивницы, последовательно отбрасывая один диагноз за другим, начиная с паразитарных болезней и в первую очередь глистных инвазий, и порой завершая диагностический поиск такими фатальными заболеваниями, как лейкозы.
Да, к сожалению, порой тяжелые системные заболевания, имеющие аутоиммунные механизмы развития, то есть измененную способность иммунной системы распознавать собственные ткани и клетки, а также любые болезни, сопровождаемые включением в процесс стенок сосудов, могут в дебюте своего развития сигнализировать о неблагополучии одним или несколькими эпизодами крапивницы, при которой не удается установить каких-либо понятных ее причин. Только по прошествии достаточного времени, занимающего от 1 до 10 лет, у таких пациентов обнаруживаются системные или даже фатальные заболевания. Именно поэтому, если крапивница не протекает длительно, изматывая взрослого или ребенка, а наблюдается короткое время и при этом не выявляются ее видимые причины, мы не можем не помнить о том, что такие пациенты не меньше, чем «хроники», нуждаются в тщательном обследовании и длительном наблюдении, особенно дети.
Глава VII. «Только не гормоны!», или Несколько слов о противоаллергических лекарствах
Вы не верите в гормоны, значит, вы не верите врачам.
Думаете, я буду ругать гормональные препараты? Ошибаетесь. Если считаете, что я буду их защищать, тоже не угадали, потому что нет хороших и плохих лекарств. В этой главе мы будем говорить о «лекарствах от аллергии». Почему опять кавычки? Потому что мы лечим не понятие «аллергия», а конкретные аллергические болезни. Если вам приходится применять фармакологические средства (лекарства, медикаменты, препараты), это уже плохо. Это значит, что ваш организм болен и с болезнью не справляется. С этим невозможно не согласиться. Только давайте не будем здесь обсуждать гомеопатию, дыхательную гимнастику по Стрельниковой, иридодиагностику, филиппинскую медицину и другие, с позволения сказать, методы воздействия на психику и кошелек желающих избежать медицинской помощи. Поговорим об аллопатах, как нас называют апологеты гомеопатической практики. Я отнюдь не против гомеопатов, только у меня есть один важный козырь: мне ни разу не приходилось слышать, чтобы с помощью гомеопатии вылечили пневмонию, обеспечили контроль при среднетяжелой и тяжелой астме и добились клинической ремиссии, удалили воспаленный аппендикс, спасли от энцефалита и т. д. А состояние, которое то ли является болезнью, то ли нет, лучше лечить у психиатра. Я не ерничаю. Пограничные состояния, когда отсутствуют органические причины болезни, когда результаты всех исследований – лабораторных и инструментальных – не подтверждают отклонений в состоянии здоровья, а вы чувствуете себя плохо, требуют консультации именно психиатра для исключения, например, тревожно-депрессивных состояний, которые стали настоящей эпидемией. Но вернемся к нашей теме и начнем с гормональных лекарств, о коих очень важно поговорить, коль мы с вами обсуждаем аллергию и аллергические болезни. Как не может быть объезженной лошади без упряжи, так не может быть аллергического заболевания без гормональной терапии. Этот факт мы вынуждены признать как необходимость применения антибиотиков при бактериальной инфекции. Применение антибиотиков… Разве это хорошо? Конечно же, нет. Кому придет в голову давать антибиотики здоровому человеку? Но вы разве в наше время не станете принимать антибиотик, если у вас инфекционное заболевание, вызванное бактериальной инфекцией, и подвергнете себя риску тяжелых осложнений и очень вероятной смерти? Или подвергнете риску близкого человека?