лечебным и побочными эффектами. Естественно, что и практикующие врачи, и пациенты воспринимали применение глюкокортикостероидов как вынужденную небезопасную терапию в безвыходных ситуациях.
В 70-е годы XX века появилась и закрепилась в сознании врачей боязнь гормонов, которая обозначается красивым термином «кортикостероидофобия», как я уже указывал в главе, посвященной атопическому дерматиту. Эта боязнь или, как принято говорить среди врачей, фобия (от латинского нелюбовь, страх, неприятие), передалась, конечно, и широким слоям населения и стала еще одной проблемой. Теперь, даже когда кортикостероидные гормональные препараты были нужны по жизненным показаниям, пациенты или их родственники, наслышанные о «вреде» гормональных препаратов, сопротивлялись такой терапии, что часто приводило к усугублению болезней, а иногда и к фатальным последствиям. Специалисты, работавшие в области онкологии, ревматологии и аллергологии, хорошо понимая, как именно надо применять такой инструмент лечения, как кортикостероидные гормоны, испытывали и испытывают дополнительную психологическую нагрузку, никак не помогающую им в их работе. Но в те годы, пока еще не были предложены новые формы наиболее безопасных форм ингаляционных кортикостероиодов для лечения бронхиальной астмы и кортикостероидов наружного действия для лечения дерматологических заболеваний, было очень непросто находить консенсус для их применения.
Интересно, что некоторые формы безопасных и достаточно эффективных лекарств были описаны еще в 50-х годах ХХ века, но нашли применение только в 90-е годы ХХ века. Ярким примером может служить метилпреднизолона ацепонат в виде наружного крема, мази и эмульсии. Его хорошо знают многие пациенты, страдающие атопическим дерматитом и другими дерматологическими заболеваниями. Описан метилпреднизолона ацепонат был в 1956 году, но стал широко применяться только с 1990–1991 года сначала в Германии, затем в других европейских странах, после чего в США и России. Его особенность заключалась в том, что к молекуле глюкокортикостероида, соответствующего метилпреднизолону, вместо галогенов фтора или хлора с целью проникновения в липиды кожи присоединили остатки эфиров, которые также отлично проникают в липиды кожи, но не оказывают таких побочных эффектов, как фторированные и хлорированные кортикостероиды. В 2000-х годах он стал приобретать все большую популярность в практике врачей-дерматологов и даже в практике педиатров, так как при его правильном применении побочных эффектов не наблюдалось, и управляющие органы здравоохранения разрешили его применять с 4-месячного возраста. Дело дошло до того, что многие родители стали воспринимать препарат чуть ли не как аналог детского крема, решающего проблемы воспаленной кожи и, забывая о том, что это кортикостероидный препарат, стали применять его так часто по поводу и без повода, что у некоторых детей это все же вызвало побочные эффекты, так как препарат есть препарат, даже самый лучший, и наряду с прямым действием он всегда имеет действия побочные, а бесконтрольное его применение способно рано или поздно привести к нежелательным явлениям.
Сегодня мы не представляем лечения аллергических болезней без глюкокортикостероидных препаратов, а умение ими пользоваться без вреда для пациента – это уже признак достаточной врачебной квалификации, а врачи, до сих пор страдающие кортикостероидофобией, постепенно уходят в прошлое.
Да и пациенты стали значительно грамотнее, особенно это касается тех, кто умеет в Интернете находить не чьи-то домыслы, а первоисточники. Когда мы произносим словосочетание «противоаллергическое лекарство», большинству людей понятно, что имеются в виду антигистаминные препараты, такие как супрастин, фенистил, тавегил, фенкарол, кларитин, зиртек, кестин, эриус, аллегра. Есть еще несколько препаратов с оригинальными торговыми названиями, каждый из которых имеет еще и по несколько копий других производителей. Они работают по лицензиям, приобретенным у компаний – создателей оригинальной химической субстанции, которым сначала присваивается первое оригинальное торговое название. Поэтому многие оригинальные препараты имеют до 20–25 химических копий под разными торговыми названиями. Получается, что на рынке может присутствовать пара десятков оригинальных средств и еще сотня их химических копий под другими торговыми названиями, как и произошло с антигистаминными препаратами. Их так много, что нет ни одного аллерголога, который мог бы похвастаться, что применял в своей практике хотя бы треть даже оригинальных антигистаминных препаратов. Но в этом и нет необходимости. Хороший вопрос, который задают как пациенты, так и многие врачи, – можно ли сказать, что принципиальной разницы между антигистаминными препаратами нет? И да и нет. Поясню. В том, что все антигистаминные препараты имеют точкой приложения рецепторы к гистамину (далее будем говорить гистаминновые рецепторы), они все сходны. Почему гистаминовые написано во множественном числе? Не только потому, что их в организме большое количество, но и потому, что их насчитывается уже четыре типа. Главный тип гистаминового рецептора, обозначенный гистаминовым рецептором первого типа – H1 (H – Histamin), основной, – воздействие на него гистамина приводит к развитию последней, эффекторной, стадии аллергических реакций как следствие трех предшествующих стадий, связанных с выработкой специфических антител – иммуноглобулинов И (IgE) к внешним аллергенам. Гистаминовый рецептор номер 1 обеспечивает эффект аллергической реакции, считающейся классической аллергией. Остальных разновидностей рецепторов меньше, и они играют другие роли в организме, вызывая различные эффекты при воздействии на них гистамина – от блокады выработки желудочного сока и сухости во рту до болей в животе и нарушения аппетита, выраженной сонливости и головной боли. Поэтому аллергологам всегда нужны были такие антигистаминные препараты, которые больше действовали бы на гистаминовые рецепторы первого типа и поменьше на другие или совсем на них не действовали. Для этого нужно было получить «избирательные препараты», не проникающие в головной мозг через специальные, созданные природой в теле человека липидные фильтры, находящиеся в сосудах, снабжающих кровью мозг и желудочно-кишечный тракт. Если в 70-х годах прошлого столетия мы с вами разбудили бы педиатра и потребовали немедленно вспомнить название антигистаминного препарата, он бы, конечно, назвал димедрол, реже – тавегил и еще реже – пипольфен. Мы постепенно стали забывать об этих препаратах, поскольку имеется серьезный прогресс и в этой области аллергологической фармакологии. Затем началась эра другого антигистаминного препарата – супрастина, которая в некоторой степени ощущается до сих пор, и в наше время многие пожилые люди предпочитают этот препарат всем другим антигистаминным препаратам по привычке, потому что эффект, по их мнению, достаточно быстро развивается и потому что он недорогой. В конце 80-х – начале 90-х годов в арсенале аллергологов впервые появился препарат новой генерации, которую обозначили как антигистаминные препараты второго поколения, а сейчас их, по общепринятому согласию экспертов, обозначают как антигистаминные средства неседативного действия, то есть не вызывающие сонливость. Так вот димедрол, пипольфен, тавегил являются типичными представителями старого поколения антигистаминных препаратов, неизбирательно действующих на все виды гистаминовых рецепторов, и помимо блокады гистаминовых рецепторов вызывают множество побочных эффектов – от сонливости и головокружения до болей в животе, запоров и изменения пищевой доминанты, то есть повышения или снижения аппетита. Нужно ли это было аллергологу? Как правило, нет, за исключением редких случаев, когда требовался по каким-либо причинам именно снотворный побочный эффект димедрола или супрастина. Однако тот, кто пытался так применять эти лекарства, хорошо знают, насколько тяжел и неприятен такой сон и какое плохое самочувствие он вызывает при пробуждении, не говоря уже о том, что ни вождение автомобиля, ни работа на высоте, ни использование специальных инструментов для осуществления многих видов профессиональной деятельности, ни учеба, ни занятие спортом при применении антигистаминных препаратов первого поколения, о которых мы говорим, невозможно. При появлении так называемых антигистаминных препаратов неседативного действия, или второго поколения, ситуация кардинально поменялась, побочные эффекты почти полностью или полностью были преодолены в зависимости от химической субстанции, на основе которой был создан препарат, и появилась возможность использования антигистаминных препаратов для длительного курсового лечения, как того часто требуют крапивница или аллергический ринит. Нужны ли нам еще антигистаминные препараты первого поколения, такие как супрастин? Да, по-прежнему нужны для борьбы с острыми аллергическими реакциями, особенно в ампулированной форме, то есть в виде растворов для внутримышечных и внутривенных инъекций, поскольку препараты второго поколения не имеют пока подобных лекарственных форм. И хотя они не являются главными препаратами при оказании неотложной помощи при острых анафилактических реакциях в отличие от эпинефрина (адреналина) и глюкокортикостероидных гормонов, но они необходимы в этих ситуациях, чтобы заблокировать рецепторы и препятствовать продолжению воздействия гистамина на гистаминовые рецепторы. Другой вопрос. Многие считают, что антигистаминные препараты помогают при всех аллергических болезнях, но это, к сожалению, не совсем так или, еще точнее, совсем не так. Антигистаминные препараты, и это доказано как многочисленными исследованиями, так и длительной практикой, эффективны только при тех аллергических болезнях, при которых главный медиатор аллергической реакции гистамин определяет всю основную цепь событий, приводящих к появлению симптомов болезни. Определенно антигистаминные препараты помогают при острой аллергической крапивнице, некоторых хронических крапивницах, где гистамин задействован в известной степени, и при аллергическом рините, при котором гистамин, безусловно, является главным медиатором. Естественно, антигистаминные препараты применяют в таблетированной форме, в виде сиропов и капель у детей соответственно возрасту и в инъекционной форме при остро развивающихся анафилактических состояниях, связанных с массивным выбросом в кровь гистамина.