Применение антигистаминных препаратов при вакцинации, назначении антибиотиков в связи с инфекционными болезнями, при дерматитах, при вирусной инфекции и других состояниях, прямо не связанных с выбросом гистамина, совершено неоправданно.
Мы уже говорили в этой книге об этом и, по-видимому, еще будем повторять, что применение препаратов должно быть строго обосновано механизмом их действия и доказанной эффективностью при данных конкретных болезнях, и это непосредственно касается антигистаминных препаратов, применяемых очень широко как по необходимости, так и без только потому, что к какому-либо человеку, болезни или самочувствию приклеили слово «аллергия». Можно сказать, что антигистаминные препараты – это противоаллергическое лекарство, но нельзя сказать, что противоаллергические лекарства – это антигистаминные препараты, так как даже при аллергической бронхиальной астме антигистаминные препараты не применяются, не применяются они как основное средство терапии и при атопическом дерматите, а уж при вакцинации, простуде, приеме антибиотиков, – повторяю еще раз, – не применяются как абсолютно ненужные и бесполезные! Каждый врач, считающий себя аллергологом или аллергологом-иммунологом, как обозначается наша специальность согласно сертификатам, помимо прочих навыков должен иметь несколько навыков основополагающих, без которых аллергологом считаться никак не может. В эти навыки обязательно входят две ключевые позиции: умение применять для диагностики аллергического заболевания кожное тестирование с аллергенами или, как его сейчас называют, прик-тест (prick-test) – уколочный тест, заменивший более грубый, предложенный еще в 1911 году тест скарификационный.
Скарификация – это, по сути, царапание кожи с повреждением поверхностного слоя. Прик-тест позволил отказаться от такого грубого способа диагностики, поскольку правильно приготовленные активные экстракты аллергенов достаточно нанести на кожу, слегка затронутую прикером (металлическое перо с острым кончиком). Второй обязательный навык аллерголога – аллерген-специфическая иммунотерапия. Об этом виде терапии надо нам с вами поговорить подробнее, так как это того стоит. Еще когда врачи и ученые только подозревали, что в основе аллергии есть какая-то субстанция, которая отвечает за аллергическую реакцию и может сохраняться у человека длительное время, обеспечивая повторное аномальное реагирование на обычные факторы, окружающие человека, два умных и наблюдательных медицинских специалиста провели втирание в предплечье одному из них, страдающему аллергией к пыльце растений, экстракт пыльцы этих растений регулярно несколько раз с равными интервалами и получили хороший лечебный эффект, так что в сезон пыления специалист, страдающий, как мы уже теперь говорим, поллинозом, почувствовал значительное уменьшение симптомов аллергического ринита. Это были британские врачи (L. Noon, J. Freeman), фамилии которых знают все аллергологи. Они опубликовали в 1911 году две статьи в журнале Lancet, авторитетность которого уже известна всем без исключения в связи с широко обсуждаемыми работами, посвященными инфекции COVID-19. Эти ученые предложили проводить инъекционную терапию аллергенными водными экстрактами при аллергии к пыльце, и в 30-е годы в Англии и Европе это стало главным способом лечения поллинозов. Так началась эра аллерген-специфической иммунотерапии (сокращенно АСИТ), то есть лечение теми аллергенами, которые и вызывают классическую аллергическую реакцию. После великих открытий ХХ века, когда «субстанция аллергии» была определена, а затем последовательно установлены основные механизмы формирования и развития аллергической реакции, и АСИТ усовершенствована многократно, сегодня у нас есть различные лекарственные формы аллергенов, их модификации, несколько способов введения. Препараты лечебных аллергенов производят большие и серьезные компании из собственного растительного сырья, специальными методами стандартизируя их, чтобы максимально унифицировать и достичь стабильного лечебного эффекта. Оказалось это в отличие от фармакологических препаратов совсем нелегко, поскольку фармпрепараты полностью создаются в лабораториях, представляют собой строго определенные химические молекулы, которые можно измерять до тысячных частей грамма и производить в промышленных масштабах.
Сложность стандартизации аллергенных препаратов связана с тем, что применяются для АСИТ в основном аллергенные препараты, создаваемые из природного сырья – например пыльцы растений, и состав этой пыльцы может зависеть от погодных и географических условий произрастания растений, производящих пыльцу. Для того, чтобы получить экстракт аллергенов клещей домашней пыли, компании выращивают самих клещей в специальных условиях и кормят стандартной пищей для того, чтобы максимально унифицировать будущий лечебный аллерген. Вы, конечно, понимаете, что стандартизировать аллергенные препараты природного происхождения на 100 % невозможно, но приблизить к максимально возможной похожести при современных технологиях удается с небольшими допусками и в пределах приемлемых отклонений. Для этого используют специальные методы проверки и выбраковки с привлечением довольно сложных физико-химических методов, таких, как, например, радиоиммуноэлектрофорез. Каждая компания имеет свои внутренние стандартные образцы, или, как их называют, референсные, то есть эталонные образцы, по которым ориентируются для выбраковки не соответствующих стандарту серий приготовленных препаратов. Интересно, что на завершающем этапе производится биологическая стандартизация с привлечением добровольцев, имеющих подтвержденную аллергию к исследуемым лечебным аллергенам.
Биологическая стандартизация – это не что иное, как кожные пробы, то есть прик-тест, который мы давно и широко применяем с диагностической целью у наших пациентов. Так вот, на добровольцах проверяют уже приготовленные препараты, а именно какая реакция наблюдается на эти препараты, когда их наносят в разных дозах. Реакция кожи добровольцев на нанесенный в прик-тесте препарат в определенной концентрации должна быть строго определенной. При этом сравнивается реакция у разных добровольцев для учета индивидуальной чувствительности кожи. Вот какой непростой путь приходится проделать производителям аллергенных препаратов для АСИТ.
Единицы измерения активности давно пытались унифицировать, но это так и не удалось полностью сделать. Поначалу во всех странах применялась стандартизация аллергенных белков или протеинов, – как правильнее говорить, в природном сырье по количеству азота, который было легче измерить, так как азота в протеинах содержится много. В России до сих пор эта система сохранена и наши отечественные аллергены так и стандартизируются по белковым единицам азота – protein nitrogen unit (PNU), но остальные страны отказались от этих единиц, так как посторонние белки, которые всегда содержатся в природных аллергенах, дают очень большую погрешность в количестве азота, и по белковым единицам азота при очистке препарата ориентироваться уже не актуально. Есть единый американский стандарт, которым пользуются многие американские и не только американские компании, есть европейский стандарт, которым почти не пользуются. По этой причине каждая компания разрабатывает свой внутренний стандарт и разрабатывает свои единицы стандартизации, которые и обозначает по-своему. Но строгость, с которой это делают такие компании, не позволяет сомневаться в высоком уровне унификации препаратов для АСИТ, в чем врачи-аллергологи давно убедились. Теперь постараюсь объяснить, для чего потребовались все эти мучения производителей лечебных аллергенов и ради чего все это. Основным занятием алхимиков Средневековья был поиск философского камня, который мог бы превращать неблагородные металлы в золото, но они также искали и панацею – средство от всех болезней, способное бесконечно продлевать жизнь. Не побоюсь сказать, что очень многие люди, обращаясь к врачам, считают, что хороший доктор немедленно предложит им таблетку или универсальное средство, которое немедленно или уж точно в обозримые сроки избавит от проблемы. Несомненно, прогресс медицины в XIX–XXI веках, особенно в последние 30 лет просто фантастический, что позволило ощутимо, согласно статистике, увеличить продолжительность жизни. Однако вера в панацею, видимо, настолько свойственна человеческой природе, что и бороться с этим не имеет никакого смысла. Однако порой, когда обществу предлагается действительно эффективное средство, способ или препарат для лечения определенной болезни, которое дает реальный лечебный эффект, не сравнимый по эффективности с альтернативными методами, но требующий определенных усилий и временных затрат, многие не готовы принять это, продолжая искать более простую, понятную и доступную альтернативу, не требующую особого напряжения. Так происходит и с аллерген-специфической иммунотерапией.
В известном смысле АСИТ – панацея при аллергии ко многим аллергенам, в первую очередь к пыльце растений и микроклещам домашней пыли, что проявляется в виде аллергического ринита и аллергической бронхиальной астмы. АСИТ проводят и при аллергии к эпителию кошки и собаки, перхоти лошади, яду перепончатокрылых (оса, пчела).
К сожалению, в нашей стране зарегистрированы только препараты аллергенов для АСИТ при аллергии к пыльце некоторых растений и клещам домашней пыли, так что мы пока не имеем возможности проводить АСИТ при аллергии к эпителию кошки, собаки, перхоти лошади и постоянно наблюдаем трагедии вынужденного расставания с любимыми питомцами. Почему все настоящие аллергологи считают АСИТ лучшим методом лечения пациентов с классической, то есть реагиновой или немедленной аллергией? Потому что в результате АСИТ в организме аллергика создается реальная собственная защита от виновных в реакции аллергенов за счет изменения иммунного ответа на эти аллергены. Как это происходит? Вы уже знаете, что классическая аллергия связана с выработкой в организме аллергика специфических, то есть очень направленных на конкретный аллерген, иммуноглобулинов И