Пожалуй, мы все в начале профессионального пути боялись оставить ребенка с простудой без антибактериальных средств и начинали сбивать температуру, когда она еще не достигала фебрильных цифр (выше 38 градусов Цельсия). Практически неограниченная возможность получения информации в Интернете приводит часто к ужасным результатам, когда речь идет о медицине. В политике, медицине и строительстве после 40 лет все считают себя компетентными, особенно летними вечерами бабушки у подъездов в малых городах и поселках. А вот сами врачи, продолжая учиться всю жизнь, все время жалуются на нехватку информации, а также недостаток времени и сил для того, чтобы успевать за быстрым развитием медицинской знаний. Уверенность врача в своих действиях основана на его понимании, что он делает все от него зависящее на современном уровне в конкретной ситуации. Мы отдаем себе отчет в том, что с новыми достижениями многие методы диагностики и терапии будут устаревать, сменяясь более новыми и точными знаниями, которые позволяют все лучше и точнее действовать врачу при тех заболеваниях, которыми он занимается. Аллергология-иммунология отнюдь не исключение. Для нас аллергологические и другие иммунологические исследования являются безусловным подспорьем в постановке диагноза и выборе методики лечения.
Методы аллергологических исследований прогрессируют довольно быстро, с одной стороны, и сохраняют какие-то традиционные позиции – с другой. Система оценки их результатов очень и очень непроста и требует от врача-аллерголога высокой компетентности и большого опыта.
Здесь надо бы затронуть и общие привычные понятия, которые вошли в обиход с легкой руки «упростителей» понятий. Сдать анализы… Посмотрите толковые словари русского языка. Что такое анализ? Это процесс осмысления, оценки, рассмотрения чего-либо. Математический анализ, анализ художественного произведения, то есть его разбор и оценка. Я сдал анализ, означает не что иное, как я сдал результат произведенной оценки, расчетов, обдумывания. В этом смысле фраза «сдать анализ мочи» означает не что иное, как предоставить результат химической, физико-химической или биохимической оценки этой естественной жидкости, что делает не пациент, а лаборатория. Именно лаборатория сдает врачу или пациенту анализ мочи, то есть результат ее оценки, а пациент не сдает анализ, а просто приносит мочу в баночке. То же касается крови. Есть анализ лабораторный и есть анализ ситуации врачом, так как врач проводит анализ или анализирование ситуации конкретного пациента на основании сбора данных при опросе пациента, получении результатов его обследования. Не лаборатория решает анализ какой жидкости, какой части тела и каким методом произвести, а это решает врач. Нарушение этого процесса приводит к многочисленным казусам. Почему при покупке препаратов активного и сильного действия фармацевты требуют рецепт врача, а лаборатории проводят исследования без назначения врача? Да потому что это «просто бизнес и ничего личного». Вам надо? Платите и сдавайте. Конечно, через какое-то время подобная практика будет прекращена, но пока мы на середине пути организации рынка медицинских услуг и он скорее стихийный. Моя задача, как и задача моих коллег, – объяснить, что и как в настоящее время. Теперь поговорим о поисках виновного аллергена. Взрослые, которые обращаются к аллергологу или ведут к нему своих детей, полагают, что аллергия, скорее всего, связана с аллергенными продуктами, к которым они относят известный перечень, его мы с вами можем здесь указать. Что считается аллергенным? Давайте перечислим. Яйца, молоко, шоколад, цитрусовые. Это самый распространенный перечень. Продолжим. Реже называют мед, орехи, глютен, креветки, арахис. Нет, не то чтобы у того, кто их называет, есть аллергия на эти продукты или вообще они считают себя аллергиками. Просто это тот самый джентльменский набор, который ассоциируется в народе с понятием «аллергия». Более продвинутые граждане, у которых кто-то из родственников, знакомых или друзей действительно имеет аллергическую болезнь, слышали о возможной аллергии на котов, пыльцу и даже домашнюю пыль. Так что с яйцами, молоком и цитрусовыми? Как-то возвращаясь с женой из Санкт-Петербурга, мы приобрели не очень дорого билеты бизнес-класса, и в салоне ожидания я с удивлением увидел перед тарелками с едой на фуршетном столе таблички с таким обозначением блюд: «Суп-лапша «Домашняя» с курицей», ниже бледно-серым – Home-style noodle soup, а еще ниже жирным красным шрифтом – «Аллерген – мясо куриное». Другая табличка стояла перед круассанами, на которой также было обозначено черным шрифтом: «Круассан с шоколадом», ниже бледно-серым перевод на английский и еще ниже жирным красным шрифтом – «Аллерген: шоколад, яйцо куриное». Конечно, я сфотографировал и сохранил подобные «шедевры».
Ну и что же, скажете вы? Предупреждают продвинутые грамотные менеджеры из компании РЖД о том, чтобы те, у кого есть аллергия, были осторожны. Но тогда будьте добры огласить весь список, скажу я, и буду прав, так как в составе вышеозначенных блюд могут быть и другие ингредиенты, используемые в приготовлении данных деликатесов, например пшеничная мука, используемая для круассана и лапши, молоко, применяемое для приготовления круассана. Но меня позабавило, что на табличках безапелляционно, как говорится, черным-по-белому, а в нашем случае даже ярко-красным по белому так, что надпись забивала само обозначение блюда, было указано, что вы собираетесь есть аллерген!
Давайте разбираться. Может быть аллергическая реакция к яйцу? Да, конечно. А к мясу курицы? Бывает. А к шоколаду? Да, но не совсем. Шоколад бывает разный, но основу его рецептуры составляют какао-масло, тертое какао, сухое молоко, сухие сливки, сахарная пудра, фосфатидный концентрат, который получают при гидратации растительных масел. Это, например, состав известного молочного шоколада «Аленка», раньше часто в шоколад добавляли корицу (в старой стандартной рецептуре). В зависимости от вида шоколада, содержания молока в нем и сахарной пудры он делается более сладким, молочным или более концентрированным, горьким. Но в шоколад часто добавляют цукаты, орехи, арахисовое масло или крошку и т. д. Так что, аллергии на шоколад вообще быть не может? Она может быть на один или несколько его компонентов, причем только на компоненты, содержащие белки (протеины) или белковоподобные соединения, способные взаимодействовать с рецепторами на поверхности клеток человека, в которых хранятся медиаторы аллергии.
А можно сказать, что яйца, орехи, цитрусовые, мед являются аллергенами? Нельзя! Они могут быть аллергенными только для определенной ограниченной группы людей, каждый из которых способен развить аллергическую реакцию на данный конкретный аллерген. Нет аллергенных продуктов, есть перечень продуктов, которые чаще других у человека способны вызвать аллергическую реакцию. В США давно существует традиция школ для будущих жен, мам, домохозяек, где кроме прочего их обучают, какие именно пищевые продукты с наибольшей вероятностью могут у лиц с предрасположенностью к аллергии вызвать острую, жизнеугрожающую реакцию по типу пищевой анафилаксии. Этот перечень назвали большой восьмеркой (BIG EIGHT). Перечисляю: яйцо, молоко, пшеница, моллюски, ракообразные, бобовые, рыба, орехи. Но перечень этот условный, так как в нем не указан, например, кунжут и другие продукты, статистически все чаще способные быть аллергенными для конкретных людей. Шоколада и цитрусовых в этом перечне, как вы видите, нет. В своей практике я очень редко встречаю подтвержденную реакцию к цитрусовым. Статистика пищевых аллергических реакций очень отличается в разных странах. В России реакция к арахису встречается довольно редко, хотя в США, Великобритании она очень распространена. Для наших детей, страдающих пищевой аллергией, например, наиболее частой проблемой являются коровье молоко и куриное яйцо, а у взрослых из пищевых аллергенов чаще мы наблюдаем реакцию на рыбу и орехи. Однако у нас к реальному сбору статистических данных, касающихся острой пищевой аллергии (пищевой анафилаксии), всерьез так и не приступили. Но кроме пищевых аллергенов аллергическую реакцию способна вызвать пыльца около 50 видов растений, эпителий, слюна животных, споры плесневых грибов, микроклещи домашней пыли. Эти аллергены обозначают как ингаляционные, поскольку они чаще попадают на слизистые оболочки дыхательных путей. Возвращаемся к определению того, как устанавливает врач-аллерголог к какому именно аллергену действительно есть реакция у обратившегося к нему пациента. Какой способ установления виновного аллергена самый лучший, самый точный? «По крови» или «по кожным пробам». Я пишу специально так, как говорят люди, а не врачи-аллергологи. На самом деле сложность заключается в том, что самым точным методом определения является провокационный тест, то есть констатация реакции пациента на введение ему аллергена неоднократно через определенные промежутки времени в возрастающей дозе. Это самый точный и достоверный, но опасный метод верификации аллергической реакции, который производится в определенных случаях с согласия пациента в присутствии врача-реаниматолога, в условиях стационара, где можно оказать немедленную помощь для предотвращения жизнеугрожающего анафилактического шока. Это первый уровень достоверности. Второй, более низкий уровень, – кожные пробы или прик-тест (prik-test), когда водный экстракт наносится на поверхность кожи с последующим надкалыванием ее (но не прокалыванием до крови), или внутрикожный тест, когда аллерген вводится уже в стократно разведенном виде внутрикожно очень тонкой иглой (но не подкожно!). Первые два метода производятся в условиях непосредственного контакта с пациентом, то есть in vivo. Третий уровень достоверности подтверждения аллергической реакций – исследование крови на наличие специфических антитела IgE к аллергену. Это тест в пробирке, то есть in vitro. Удивлены? А вы считали, что стоит сдать кровь на аллергены, и положительный результат вам сразу подтвердит аллергию? Увы, это одно из самых распространенных заблуждений и очень вредных. Давайте разбираться. Процесс формирования классического (специалисты говорят – немедленного типа) аллергического иммунного ответа состоит из трех стадий.