Первая стадия иммунологическая, в процессе которой от первых рецепторов, на которые воздействует аллерген, поступает сигнал, который последовательно передается от этих рецепторов дендритным клеткам, те, в свою очередь, передают его Т-лимфоцитам, которые начинают делиться и превращаться в такие их формы, которые способны передать сигнал В-лимфоцитам, а те, в свою очередь, под действием этого сигнала начинают трансформироваться и превращаться в плазматические клетки, способные создавать наши «любимые» антитела IgE (иммуноглобулины И), которые способны реагировать самым тесным образом именно с теми аллергенами, от которых вначале и пошел сигнал. Это и входит в понятие «специфичность». Более упрощенной схемы этого процесса, чем я сейчас попробовал представить, не бывает, так как все, конечно, намного сложнее и, я бы сказал, еще интереснее. Но главное, что первая, иммунологическая стадия заканчивается как раз когда специфические иммуноглобулины И прикрепляются к специальным клеткам и готовы к реакции с аллергеном на поверхности этой клетки. Мы скажем, что процесс создания чувствительности к аллергену завершен. Но для того чтобы произошел процесс соединения аллергена с иммуноглобулином И на поверхности специальной клетки и запуск последующих событий для развития аллергической реакции с появлением симптомов самой болезни, требуется еще несколько условий. Что определяется в лаборатории, когда мы сдаем кровь «на аллергию» – антитела к аллергену различными методами? Определяются именно циркулирующие в крови специфические антитела к аллергену. А вот присоединятся ли они к специальным клеткам, препятствует ли что-нибудь этому процессу, есть ли достаточное количество других антител, которые могут заблокировать этот процесс, мы не можем знать. В результате определения антител в крови даже самым высокочувствительным, а значит, самым дорогим методом, мы узнаем только о иммунологической стадии готовности организма к развитию аллергической реакции. В медицине, когда защищается диссертация, и соискатель ученой степени не может c большой вероятностью статистически подтвердить какое-то положение в тексте, он применяет фразу «можно полагать». Так вот, если вы получили результат исследования in vitro (по крови) с повышенными значениями содержания специфических антител в составе иммуноглобулинов И к аллергену эпителия собаки, кошки, пыльцы березы, яйцу и т. д., здесь как раз уместно выражение «можно полагать». Можно полагать, что у вас есть аллергия к этим самым определенным аллергенам, особенно если вы лично этой реакции в быстром и остром виде не наблюдаете.
Значит, если вы пошли и «сдали анализ на аллергены по крови», то полученный положительный результат не доказательство того, что вы теперь знаете, на что у вас или вашего ребенка аллергия.
Абсолютно бессмысленно самим «проверяться на аллергию». Главное – даже если исследование выполнено хорошим высокоточным методом и получен положительный результат, это означает безусловную предрасположенность к развитию аллергии, но не доказательство того, что данный аллерген действительно уже стал причинно-значимым в развитии симптомов аллергической болезни и именно он вызывает появление симптомов болезни. Но и это еще не все. Когда пациент самостоятельно обращается в лабораторию для проведения исследования, он не представляет себе, каким именно методом будет проводиться это исследование. Кто-то полагает, что метод всегда один и тот же и он универсален, когда речь идет о взятии крови на аллергию, а кто-то считает, что все методы приблизительно одинаковые и не предложит же лаборатория «плохой метод» за деньги, и немалые. В действительности есть несколько методов исследования в рамках так называемого иммунноферментного определения антител. Есть давно применяемые методы и более современные, есть полуколичественные и количественные, слабочувствительные, среднечувствительные и высокочувствительные, низкоспецифичные и высокоспецифичные, в которых изучается реакция на полный экстракт, содержащий несколько протеинов, и определение аллергенности отдельных компонентов аллергена, определение реакции к наборам (панелям) нескольких родственных аллергенов, скрининговые методы и методы с использованием микрочипов в большом наборе аллергенов.
Коммерческие предложения от лабораторий звучат так: вы хотите анализ на какие-то определенные аллергены или мы вам предложим набор из 112 или 300 аллергенов, и вы узнаете сразу вашу реакцию на все основные аллергены – пищевые, пыльцевые, животные, бытовые, фрукты, овощи, рыбу, морепродукты, орехи, бобовые. Фантастика. Но стоит это недешево, зато все будете знать. Результаты бывают разные.
Рассмотрим пару-тройку вариантов. Например, пациент получил результат исследования, и по нему видно, что ни один аллерген не дал положительный результат, а пациент считает, что страдает именно аллергией. Деньги потрачены зря, а если речь идет о ребенке, – зря травмировали и лезли малышу в вену. Другой вариант – выявлена аллергия к продуктам, которые пациент употребляет и при этом не видит никакой реакции. Может такое быть при хорошо выполненном исследовании? Конечно, может. Об этом уже говорилось. Реакция явно есть, например при употреблении ореха лещины (фундук) в виде отека языка и зуда во рту, и отмечается при каждом употреблении даже сложных блюд с ореховыми добавками, а результат отрицательный. Значит, исследование выполнено плохо или метод, который использован для определения, низкочувствительный, особенно если в момент исследования концентрация специфических антител к аллергену была низкой. Это случается, если пациент очень долго не контактировал с исследуемым аллергеном или, напротив, в течение последних двух недель перенес острую реакцию на фундук при случайном его употреблении, и концентрация антител еще не восстановилась. Продолжать?
Существуют десятки нюансов при выборе исследования, которые данному пациенту следует назначать для подтверждения или опровержения аллергической реакции к подозреваемому аллергену.
Но мы поговорили только об исследовании «по крови», которое может отражать только первую иммунологическую фазу развития аллергической реакции. Итак, организм по стечению всех обстоятельств – наследственной предрасположенности, повторных встреч с статистически вероятным аллергенным белком, способным выступить в таком качестве, начал регулярно вырабатывать специфические IgE (иммуноглобулины И) к данному конкретному аллергену при каждом попадании его в организм. Далее существует несколько условий, которые необходимы для развития второй фазы, которая затрагивает ряд биохимических процессов в специальных клетках, называемых эффекторными, так как «эффект аллергии» зависит прямо от их числа, активности и состояния. Это вторая фаза развития аллергической реакции и обозначается она как патохимическая. Здесь важно, в каком состоянии находятся мембраны специальных клеток, достаточно ли основного медиатора аллергии хранится в гранулах клеток, какая активность фермента, способного разрушить гистамин при выходе его из клетки, какой порог чувствительности «определен» организмом для данного аллергенного белка, то есть сколько должно его поступить, чтобы превысить возможности сопротивления или инактивации данного белка, и насколько хорошо этот процесс осуществляется. Молекулы иммуноглобулинов И устроены так, что две параллельные тяжелые цепи прикрепляются к мембране клетки, а две легкие цепи расходятся вверх, как ушки или латинская буква «V», и для того, чтобы включить активность иммуноглобулина И, который на поверхности клетки уже выступает в качестве рецептора, необходимо, чтобы к наружным концам легких цепей, то есть к «ушкам», одновременно присоединилось две молекулы аллергена. Концы рецептора и аллергена уже «знакомы», поэтому и присоединяются, как пазлы, в этом и заключается специфическое соответствие молекул иммуноглобулина И и аллергена. После соединения двух молекул аллергена с иммуноглобулиновым рецептором это действует на него, как палец на кнопку шариковой ручки. Если говорить образно, параллельные тяжелые цепи, прикрепленные к поверхности мембраны клетки, выступают в роли пружинки шариковой ручки. В клетку поступает сигнал, который приводит в движение последовательность внутренних процессов, приводящих к открытию клеточных «пор» в мембране и выбросу из гранул эффекторных клеток медиаторов, основным из которых является гистамин. Этот процесс как раз и наблюдаем мы при проведении кожных тестов, которые сейчас в основном проводятся уколочным, а не скарификационным методом (прик-тест). Если исследование in vitro на наличие и количество специфических антител в составе иммуноглобулинов И (IgE) к аллергену – это третий уровень вероятности подтверждения возможности аллергической реакции, то кожные пробы – второй уровень, то есть более высокий, чем «по крови», хотя и более сложный, так как при нем стандартизация выглядит очень относительно.
В каждой стране имеется своя методика проведения и оценки кожных проб. Более того, аллергологи отдельных регионов и городов в одной и той же стране могут применять свои методики кожного тестирования. Однако сама реакция при нанесении аллергена на кожу и надкалывания ее с легким, практически незаметным повреждением и последующей волдырной реакцией и покраснения кожи в месте нанесения при положительной пробе, настолько простой и наглядный тест, что он остается в арсенале аллерголога по сей день, и мы уже говорили о том, что биологическая стандартизация лечебных препаратов аллергенов для АСИТ в виде прик-теста – обязательный завершающий этап создания каждой новой партии препаратов. Здесь нельзя не сказать о страхах и опасениях не только пациентов или родителей маленьких пациентов, которые поддерживаются, к сожалению, и отдельными коллегами, имеющими отдаленное представление о работе иммунной системы и аллергологии. Миф первый: если сделать кожные пробы с аллергеном, то на этот экстракт (пищевой продукт, пыльца и т. д.) может развиться аллергия.