Мы уже говорили с вами о том, что для развития аллергии у человека необходимо несколько условий, достаточное время, исчисляемое неделями и месяцами, многократное поступление в организм при определенном состоянии иммунной системы и достаточное количество, превышающее порог чувствительности (прошу не путать с достаточностью небольших количеств аллергенного белка для развития реакции, когда она уже сформировалась). Миф второй: некоторые врачи говорят, что кожные пробы нельзя делать детям до 5-летнего возраста, 3-летнего возраста, годовалого возраста, – кто во что горазд. Ни один такой, с позволения сказать, специалист не приводит никаких аргументов или документов. Есть в аннотации к отечественным аллергенам для проведения прик-теста возрастное ограничение до 6-месячного возраста, но оно также ни на чем не основано, хотя это уже большой прогресс. На самом деле кожные пробы безопасно делать даже ребенку первых дней жизни, но только это совершенно бесполезно, так как эффекторные клетки кожи еще не сформировали последовательность описываемых выше процессов, а кожа настолько быстро впитывает влагу, что получить качественную реакцию на коже не представляется возможным. Такая возможность появляется только к возрасту 3–4 месяцев. Именно с этого возраста мы получаем возможность реально оценить вероятность аллергической реакции к коровьему молоку, куриному яйцу, пшенице путем проведения кожного тестирования, что мы и делаем. Миф третий: кожные пробы опасны и могут привезти к развитию острой аллергической реакции. Есть правила, которые при любом виде исследования, особенно исследования in vivo, то есть непосредственно на самом пациенте, необходимо соблюдать. Неправильно проведенная гастроскопия, бронхоскопия или другие подобные методы исследования также могут привести к неприятным последствиям, если нарушить правила их проведения или позволить выполнять их неграмотному специалисту. Что говорить уже о люмбальной пункции, интубации перед операцией и других видах необходимого медицинского вмешательства. Проведение кожного тестирования также требует подготовки и умения, но чтобы с помощью кожных проб с аллергеном вызвать острую реакцию, надо очень постараться. Описаны случаи, когда пациентам делали сразу более 90 кожных проб с аллергеном, что в отдельных случаях действительно привело к неприятностям. Но в нашей стране такие случаи не описаны. В моей практике мы никогда не видели острых анафилактических реакций при проведении кожных проб. Местные? Да. Несколько раз отмечалась большая местная волдырная реакция, которую мы быстро снимали препаратами. И это пару-тройку раз из нескольких тысяч пациентов, которые прошли передо мной за многие годы работы. Однако мы всегда начеку и не позволяем делать одновременно слишком много тестов и всегда уточняем, отмечалась ли на тот или иной аллерген острая реакция по описанию самого пациента или его родственников и никогда с этим аллергеном пробы не ставим. Результат кожного тестирования в виде отчетливо положительной или отрицательной кожной реакции на аллерген – серьезное свидетельство того, что первые две стадии формирования аллергического ответа на определенные аллергенные белки или белковоподобные вещества уже состоялись. Для сравнения исследования крови на антитела и кожных проб с аллергеном мы никогда не используем соединительный союз «или». И тот и другой методы дают возможность подтвердить готовность организма человека к аллергической реакции, но только готовность. При острой, наблюдаемой в течение минут реакции при употреблении в пищу аллергенного продукта, при контакте с животным и т. д. любой их этих методов является дополнительным подтверждением истинности этой реакции. Однако когда аллерген не очевиден, что встречается очень часто, эти методы помогают нам уточнять степень вероятности аллергической реакции, но они никак не могут быть окончательным вердиктом. Когда пациенты по своему усмотрению пытаются сдать кровь для исследования, а потом посещать аллерголога, слишком часто возникает ситуация, которую и характеризуют известной народной поговоркой «Телегу впереди лошади не ставят». Порой врачу-аллергологу приходится выступать в роли тягловой лошади, чтобы «вытянуть» телегу, нагруженную противоречивой информацией, из глубины отчаяния, собственных теорий, слухов и советов добрых людей. Мне так же, как и моим коллегам, часто приходится выступать в качестве владимирского тяжеловоза, но оно того стоит, так как результат, который нам чаще всего удается получать, делает нас по-настоящему счастливыми. Но мы с вами отвлеклись и не сказали о третьей фазе развития аллергической реакции, которая, по сути, и является результатом последовательных событий, которые мы описали в первой (иммунологической) и второй (патохимической) фазах.
Третья фаза обозначается как патофизиологическая и описывает как раз сами симптомы аллергической болезни, которые развиваются в результате воздействия медиаторов аллергии на специальные рецепторы в стенке сосудов, в слизистых оболочках, гладких мышцах различных тканей и органов человека. Вот как раз самый точным и достоверным методом подтверждения аллергии, то есть доказательным исследованием первого уровня, является так называемый элиминационно-провокационный тест. О провокационном тесте мы уже говорили, – о том, что проводится только по особым медицинским показаниям в присутствии врача-реаниматолога в условиях стационара. К провокационному тесту добавлен термин «элиминация», которая означает не что иное, как полное прекращение контакта с проверяемым при провокации аллергеном на определенный срок до проведения теста. Как вы понимаете, в обычной практике в нашем арсенале есть только исследования второго (прик-тест) и третьего (исследование по крови) уровней, которые чаще всего дополняют друг друга и позволяют аллергологу точнее ориентироваться в разработке рекомендаций для пациента. Главное, что хотелось бы донести до широкой аудитории, – квалифицированный аллерголог-иммунолог при опросе пациента формирует алгоритм исследований, который позволит не только приблизиться к наиболее точному установлению причины болезни, но и предотвратит неоправданную потерю времени и средств. Это касается всех медицинских специальностей, но аллергологии-иммунологии – в первую очередь в связи с кажущейся легкостью и доступностью получения якобы объективной информации по определению аллергенных факторов.
Эпилог
Я хотел бы высказать уважение за терпение и внимание тем, кому удалось прочитать мою книгу. Конечно, непосредственно вас касается многое, что вы прочли, иначе вы бы не взяли книгу в руки. Я писал ее для вас так, как обычно разговариваю со своими пациентами, где-то чуть сложнее, где-то попроще. Это не беллетристика, не научно-популярная книга и одновременно и то и другое. Никаких ссылок на источники я не даю, поскольку их несколько сотен. Все-таки это не научная статья, а попытка врача поделиться своими знаниями, соображениями, опытом с людьми, заинтересованными в понимании того, что с ними происходит и что с этим надо делать. Но все, что здесь написано, основано только на фактах и доказательных исследованиях. Какие-то темы я не описывал отдельно, например аллергический ринит и пищевую аллергию, но затрагивал и упоминал их по мере необходимости.
После выхода книги Кари Наде «У меня на это аллергия» в русском переводе рассказывать отдельно о пищевой аллергии и современных методах АСИТ уже не требовалось. Не говорили мы в книге и о пресловутом дисбактериозе кишечника, хотя дисбиоз кожи я затронул. Ведь начинал я писать эту книжку давно, так как многие мои пациенты и родители малышей, которых я лечил, говорили, что надо ее написать уже когда-нибудь. Когда пишешь, кажется, что вроде неплохо, затем перечитываешь и хочется все переделать и так до бесконечности.
Это моя первая книга, а потому не питаю иллюзий, что она будет принята читательской аудиторией хорошо. Но меня волнуют не мои писательские амбиции, а то, насколько она поможет людям лучше понять себя, если их затронула аллергия, а таких людей очень и очень много. Если книга, как говорят, найдет своего читателя, буду очень рад, и тогда у меня появится стимул какие-то вопросы затронуть отдельно и описать их подробнее. На том позвольте откланяться.