Микроскопическое исследование дает возможность оценить эвакуаторную функцию желудка, а также состояние его слизистой оболочки.
Исследованию подлежат порции желудочного содержимого, полученного натощак. После отстаивания или центрифугирования осадок выливают в чашку Петри, выбирают слизь и различные образования, отличающиеся цветом и формой от окружающего фона, помещают на предметные стекла, закрывая покровным стеклом. Из каждой порции необходимо приготовить не менее 3 препаратов: нативный неокрашенный и окрашенные раствором Люголя (1 г йода, 2 г йодида калия, 50 мл дистиллированной воды) и Суданом-3 (10 мл 96-градусного спирта, 90 мл ледяной уксусной кислоты, 2 г Судана-3). Данные микроскопического исследования позволяют судить о нарушениях эвакуаторной функции желудка и состоянии его слизистой оболочки.
У здорового человека в нативных препаратах находят преимущественно плоский эпителий и лейкоциты, попадающие в желудок из полости рта.
Элементами, указывающими на нарушение эвакуации пищи из желудка, служат мышечные волокна, растительная клетчатка, жир, дрожжевые грибы (овальные преломляющие свет клетки, несколько меньше эритроцита). Если застойное желудочное содержимое имеет кислую реакцию, в нем обнаруживаются сарцины – кокки в виде перевязанных тюков; при отсутствии свободной соляной кислоты встречаются палочки молочнокислого брожения – длинные, грубые, изогнутые, лежащие под углом.
Микроскопически непереваренные мышечные волокна имеют удлиненную цилиндрическую форму с хорошо сохранившимися прямыми углами и ясно выраженную поперечную исчерченность. Слабопереваренные волокна имеют выраженную цилиндричекую форму со слегка сглаженными углами.
Микроскопически неперевариваемая клетчатка имеет разнообразные резкие очертания, правильный рисунок с наличием толстых двухконтурных целлюлозных оболочек коричневой, желтой и серой окраски. Перевариваемая клетчатка отличается нежными контурами и наличием зерен крахмала или красящих пигментов. Глыбки и капли жира окрашиваются Суданом-3 в красный цвет.
Из элементов слизистой оболочки желудка выявляются лейкоциты (при наличии свободной соляной кислоты – в виде голых ядер нейтрофилов), цилиндрический эпителий (клетки конической формы, в суженной части которых можно видеть овальное ядро; располагаются рядами или комплексами; при наличии свободной соляной кислоты – голые, овальной или округлой формы ядра), эритроциты (редко встречаются в неизмененном виде; об их присутствии судят по участкам окрашенной в коричневый цвет слизи – отложению хлорида гематита).
Исследование на элементы злокачественного новообразования
Эксфолиативная цитология является одним из доступных методов диагностики ранних стадий рака желудка. Этот метод основывается на свойстве раковых клеток более легко (из-за непрочности их взаимосвязи) по сравнению со здоровой тканью сгущаться в просвете желудка. Для усиления отслаивания применяют специальные желудочные зонды, снабженные раздуваемыми баллонами с шероховатой поверхностью. Материалами для изучения служат осадок желудочного содержимого и промывные воды. Последние получают путем промывания желудка через зонд изотоническим раствором хлорида натрия (двумя порциями по 300–500 мл). Во избежание разрушения клеток материал исследуют быстро, из осадка готовят либо нативные препараты, которые просматривают в световом или фазово-контрастном микроскопе после окраски флюорохромами, либо сухие мазки, которые окрашивают по Романовскому – Гимзе или гематоксилин-эозином и микроскопируют с масляной иммерсией. Идентифицируют раковые клетки на основании выявления признаков атипизма – ядерного и клеточного полиморфизма.
Опухолевые клетки чаще представлены в виде клеток плоскоклеточного (с ороговением или без него), железистого рака или аденокарциномы. Возникают трудности в дифференцировке опухолевых клеток и метаплазированных клеток плоского или цилиндрического эпителия. Опухолевые клетки характеризуются полиморфизмом (могут быть гигантских размеров), увеличением и гиперхромией ядра и ядрышек с нуклеолами и митозами, базофилией цитоплазмы, способностью к фагоцитозу. При этом достоверно лишь обнаружение конгломератов, комплексов опухолевых клеток. Подозрение на опухолевые клетки при изучении нативного препарата подтверждается тщательным цитологическим исследованием окрашенных препаратов (окраска азурэозином).
Изменения желудочного содержимого при патологии
Язвенная болезнь желудка представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.
Язвенная болезнь характеризуется различной интенсивностью желудочного сокоотделения в зависимости от локализации язвы. Исследование кислотообразующей функции желудка проводят с помощью РН-метрии.
При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке желудочная секреция носит непрерывный характер. В межпищеварительном периоде (порция натощак) отмечается не только увеличение объема желудочного содержимого, но и значительное повышение его кислотности. Общая кислотность может достигать 60–80 титрационных единиц, на ацидограмме рН 0,8–1,0 регистрируется с начала исследования, величина «голодного дебита» свободной соляной кислоты нередко превышает 3 ммоль. Подобному увеличению этого показателя придают особое значение, так как оно редко встречается при других заболеваниях гастродуоденальной системы. При желудочной локализации язвы усиление кислотообразования в межпищеварительном периоде отмечается вдвое реже.
У больных дуоденальной язвой базальное (и последующее) кислотообразование увеличено по сравнению с нормой в 2–3 раза, в то время как при язвенной болезни желудка в среднем оно мало отличается от нормы. Дебит-час свободной соляной кислоты в период базальной секреции, превышающий 12 ммоль, или ВАО выше 15 ммоль с большой долей вероятности указывают на дуоденальную язву.
При дуоденальной локализации язвы увеличена в 1,5–1,8 раза по сравнению с нормой и кислотная продукция в ответ на максимальную стимуляцию гистамином (МАО), которая в среднем составляет 30–35 ммоль. Чем более проксимально расположена язва (препилорическая зона, область угла желудка, тело желудка), тем ниже средние показатели максимального кислотоотделения. Поэтому цифры МАО, превышающие 35–40 ммоль у мужчин и 25–30 ммоль у женщин, свидетельствуют о язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Максимальная гистаминовая нагрузка вызывает при дуоденальной язве значительное (почти в 4 раза по сравнению с базальной секрецией) повышение часового дебита пепсина, что определяется гистологически установленным увеличением массы не только обкладочных клеток, но и главных клеток.
С повышенной секреторной активностью протекают язвы пилорического отдела и антральные язвы у молодых лиц. При язвах тела желудка секреторные показатели мало отличаются от нормы или снижены (из-за сопутствующего гастрита) и лишь в отдельных случаях умеренно повышены. Выявление ахлоргидрии при гистаминовой стимуляции у больного с язвой желудка может расцениваться как указание на малигнизацию.
Крайняя степень увеличения как максимальной, так и базальной кислотной продукции (БАО выше 20 ммоль и составляет 60 % МАО) представлена при синдроме Цоллингера – Эллисона (ульцерогенная аденома поджелудочной железы, обильно продуцирующая гастриноподобное вещество).
Рубцово-язвенная деформация луковицы со стенозом привратника характеризуется увеличением объема порции натощак (вследствие нарушения эвакуаторной функции желудка) с обнаружением в ней остатков съеденной пищи и других элементов застойного желудочного содержимого.
Хронический гастрит представляет собой хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, сопровождающееся расстройством секреции, моторики и эвакуации пищи.
Заболевание характеризуется тенденцией к снижению показателей желудочной секреции, однако может протекать и на фоне нормальной или даже повышенной секреторной функции желудка. Во многом это зависит от особенностей локализации, характера изменений слизистой оболочки желудка, возраста больного и длительности заболевания. Хронический гастрит с гиперсекрецией чаще встречается у молодых лиц, чем у лиц более зрелого возраста. Поэтому обнаружение гиперсекреции у пожилых людей с длительным желудочным анамнезом заставляет думать о язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а не о гастрите.
Повышенная секреторная функция встречается при очаговом антральном гастрите. При поверхностном гастрите тела желудка и гастрите с поражением желез без атрофии может наблюдаться нормальная, пониженная, диссоциированная (пониженное кислотообразование при нормальном содержании пепсинов) секреторная функция. В отдельных случаях гастрита без атрофии отмечается повышенная концентрация соляной кислоты и пепсина при небольших значениях часового напряжения секреции.
Сочетание повышенных относительных показателей секреции с низкими абсолютными (дебит-час) указывает на преимущественное поражение поверхностного ямочного эпителия и антральных желез.
При антральном гастрите, как правило, выявляется недостаточность секреторной функции желудка. Степень снижения кислотной продукции зависит от выраженности атрофических изменений. Повторное обнаружение гипо- и особенно ахлоргидрии при обычном зондовом исследовании свидетельствует о наличии гастрита. Наибольшее диагностическое значение имеет снижение максимальной кислой продукции. При МАО менее 5 ммоль практически ни у одного больного не обнаруживается нормальной слизистой. Гистаминрефрактерная ахлоргидрия, сочетающаяся со значительным снижением и тем более полным прекращением выработки пепсина (ахилия), свидетельствует о далеко зашедшем атрофическом гастрите. В таких случаях рН желудка при электрометрическом измерении не ниже 6,0 на протяжении всего исследования.
Функциональные заболевания желудка:
1) «раздраженный желудок». Показатели секреторной функции повышены, однако гистологическая картина слизистой оболочки желудка остается нормальной; очень характерна избыточная реакция на слабые раздражители при отсутствии существенных